慢性阻塞性肺疾病综合评估表
COPD指南
• 2、骨质疏松症、焦虑 / 抑郁和认知功能障碍：也是 COPD 的常见合并症。但是这些合并症 往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。
诊断与鉴别诊断
• 出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有 COPD 危险因素暴露史的患者均应 考虑诊断为 COPD（表 1）。
• 肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件，应用支气管舒张剂后， FEV1/FVC<0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即 COPD。所有的医务工作 者在对 COPD 患者进行诊治的时候，必须参考肺功能结果。
• COPD 的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述症状可出 现急性加重。
• 肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<0.70，即 为持续性气流受限。
病因Байду номын сангаас
• 一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患 COPD 的风险。 • 1、吸烟，包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾 • 2、采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染，是发展中国家贫穷地区
急性加重期的治疗
• COPD 急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其 日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是 呼吸道感染（病毒或细菌感染）。
• 1、如何评估急性加重发作的严重程度 • （1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜
• （3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的康复时间，改善其肺功能（FEV1）及 动脉低氧血症（PaO2）；并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂 量为：泼尼松 40mg/ 天，疗程 5 天。
教学案例：慢性阻塞性肺疾病综合评估与管理
教学案例：慢性阻塞性肺疾病综合评估与管理一、教学目标（一）知识目标掌握慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义，影响因素，COPD预防的重点和早期筛查的主要方法。
熟悉COPD评估、管理的基本方法和步骤。
（二）技能目标熟练掌握COPD管理的基本技能，规范化管理方法；熟悉COPD筛查、建档、随访及干预的主要操作方式。
培养沟通交流、组织协调的技能，具备包括疾病知识和技能的普及以及患者自我管理效果评价等方面的综合能力。
二、实践指导方法（一）实践指导教师基本要求熟知COPD的基本知识及临床诊治经验，善于在教学中与学员开展交流互动，熟悉小讲课、小组讨论、案例分析、演示等教学方法；（二）教学设计1.教学进度安排2学时。
其中小讲课40分钟，案例讨论与互动30分钟，实践操作40分钟，课间休息10分钟。
2.教学内容围绕案例讲授COPD基本理论知识，包括COPD的概念、诊断、危险因素以及COPD的管理。
3.案例分析程序事先准备好1个案例资料发给学员。
由学员先完成答案或经讨论得出结论，以引出下一步的案例分析情景。
讨论结束后，由教师对整个案例进行小结。
4.教学准备制作幻灯片、准备典型案例、案例分析、设计提问和测试题。
5.提问设计为开放式、封闭式两种。
6.教学效果测评依据教学目标通过闭卷考试测试学员相关知识的掌握和应用能力。
了解学员对实践教学目标的掌握程度；评估实践教学效果，为改进教学方法提供依据可用教学效果问卷调查。
三、教学组织与实施（一）小讲课1.讲授要点①COPD的概念；②COPD的影响因素；③COPD的诊断；④COPD的管理。
2.提问设计①COPD的诊断标准是什么？②如何对COPD患者进行综合评估？③如何进行COPD患者的早期筛查和干预？④如何对COPD稳定期的患者进行管理？（二）案例分析患者，男，85岁，慢性咳嗽15年，加重2天到社区服务中心就诊。
既往有支气管炎病史，每年持续3～4个月，2天前出现咳嗽、气短，咳痰以白色黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间憋喘不能平卧，伴有发热，肺功能检查示1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）64.63%，FEV1占预计值的76.9%。
慢性阻塞性肺疾病
•
慢性支气管炎并发肺气肿时，视其严 重程度可引起一系列病理生理改变。早期 病变局限于细小气道，仅闭合容积增大， 反映肺组织弹性阻力及小气道阻力的动态 肺顺应性降低。病变累及大气道时，肺通 气功能障碍，最大通气量降低。
•
随着病情的发展，肺组织弹性日益减退， 肺泡持续扩大，回缩障碍，则残气量及残气量 占肺总量的百分比增加。
（七）炎症机制
•
气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是 COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细 胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发 病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD 炎症过程的一个重要环节，通过释放中性 粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白 酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白 酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。
（六）氧化应激
有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。 氧化物主要有超氧阴离子（O2-）、羟根(OH）、 次氯酸（HClO）、H2O2和一氧化氮（NO）等。 氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋 白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细 胞死亡，还可以破坏细胞外基质；引起蛋白酶抗蛋白酶失衡；促进炎症反应，如激活转录因 子NF-κB，参与多种炎症因子的转录，如IL-8、 TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。
慢性阻塞性肺疾病
chronic obstructive pulmonary disease, COPD
前
•
言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数 多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重 要的公共卫生问题。 • 据世界卫生组织估计，目前慢阻肺为世界第 四大致死原因，次于心脏病、脑血管病和急性肺 部感染，与艾滋病一起并列第4位，但至2020年 可能上升为世界第三大致死原因。
慢阻肺等级划分标准
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统疾病，影响着全球数百万人的生活质量和寿命。
COPD的严重程度可以根据不同的标准进行划分，以便医生和患者了解疾病的程度和治疗方案。
本文将介绍慢阻肺等级划分标准，以及其背后的科学依据和实际应用。
一、慢阻肺等级划分标准的背景和意义慢性阻塞性肺疾病是一种气流受限的慢性炎症性疾病，主要由吸烟、空气污染和遗传因素等多种因素引起。
COPD的主要症状包括气短、咳嗽和痰多，严重影响着患者的日常生活和健康状况。
因此，对COPD的严重程度进行准确的评估和划分，对于制定个体化的治疗方案和预后判断具有重要意义。
目前，慢阻肺等级划分标准主要包括GOLD（全球慢阻肺倡议组）和ATS（美国胸科学会）两种标准。
其中，GOLD标准是最为广泛应用的等级划分标准，基于患者的症状、肺功能和急性加重历史等因素进行评估，将COPD分为四个等级：1级轻度、2级中度、3级重度和4级极重度。
ATS标准则主要基于肺功能指标进行评估，将COPD分为5个等级：0级正常、1级轻度、2级中度、3级重度和4级极重度。
二、GOLD慢阻肺等级划分标准的具体内容1. 症状评估GOLD标准将COPD患者的症状分为四个等级：A、B、C和D。
其中，A和B组患者的症状较轻，C和D组患者的症状较重。
具体评估标准如下：A组：无急性加重史，CAT（慢阻肺评估问卷）评分<10分或mMRC（修订的呼吸困难量表）评分≤1分。
B组：无急性加重史，CAT评分≥10分或mMRC评分≥2分。
C组：有1次或多次急性加重史，CAT评分<10分或mMRC评分≤1分。
D组：有1次或多次急性加重史，CAT评分≥10分或mMRC评分≥2分。
2. 肺功能评估GOLD标准将COPD患者的肺功能分为四个等级：1级轻度、2级中度、3级重度和4级极重度。
具体评估标准如下：1级轻度：FEV1/FVC<0.7，FEV1≥80%预计值。
2级中度：FEV1/FVC<0.7，50%≤FEV1<80%预计值。
慢阻肺的诊断与评估
基于症状
优点
从“患者报告的结果 (PROs)”的角度出发， 基于患者症状的变化。 ·通过回顾分析患者症状 日记卡，发现尚未报告
的COPD急性加重
缺点
·症状改变难以量化 ·依从性差 ·回顾性信息
45
慢阻肺急性加重的判断 现状
医生和患者门诊中沟通 时间少
• 平均每位患者门诊时间5 －8分钟，难以采集完善的 患者症状变化病史
39
ＭＭＲＣ评分
GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难
Chest420002;121:1434-40
mMRC和CAT的比较（优缺点）
评估内容
评分范围
与SGRQ 相关性
使用方法
m MRC
仅为呼吸困难 0-4分 不太好
使用简便
CAT
包括咳嗽、咳痰、睡眠 质量及呼吸困难在内 的8项内容
mMRC 0-1 CAT < 10
症状
mMRC ≥2 CAT ≥ 10
（mMRC或CAT）
或
以
上
（
急
风 险
性 加 重
史
1
）
0
38
COPD的评估---症状评估
症状评估
呼吸困难评分（mMRC评分） COPD评估测试（CAT评分） ➢ GOLD推荐CAT评估，没必要同时使用两种评估， 但CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合 进行。
结构变化：
气道壁增厚,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出,气道狭窄
腔内炎性渗出 肺泡附着破坏
气管壁增厚伴炎性细胞
支气管周围纤维化
淋巴滤泡
12
Source: Peter J. Barnes, MD
慢性阻塞性肺疾病
.
25
肺气肿病理变化
小叶中央型肺气肿：终末细支气管或一级呼吸 性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸性 细支气管呈囊状扩张。
全小叶肺气肿：呼吸性细支气管炎症狭窄引起 所属的终末肺组织即肺泡管、肺泡囊及肺泡的 扩张。其特点是气肿囊腔小，遍布于肺小叶内。
.
26
小叶 中央 型肺 气肿
.
27
全小 叶型 肺气
最终导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉
高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病
.
30
三、COPD 的临床表现
.
31
慢性阻塞性肺疾病的症状
起病隐匿，缓慢，病程长，冬春季或气候变化时易发 ①慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。 ②咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血
丝，并发感染时，痰液呈粘液脓性。晨起排痰。 ③气短或呼吸困难：早期剧烈活动时出现，逐渐加重，
T im e d v ita l c a p a c ity
( L /s e c )
O b s tru c tio n <4 seconds
8
N o rm a l <4 sec
F lo w
6 4 O b s tru c tio n 2
N o rm a l
T o ta l lu n g c a p a c ity (T L C ) T id a l b re a th in g
*肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀， 功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。
*PaO２降低, PaCO２增加，红细胞压积增高，易
发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。
.
34
.
35
肺气肿型（或粉喘型， PP 型）
• 肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼 吸困难明显，通常无紫绀。
慢阻肺肺功能报告解读
慢阻肺肺功能报告解读慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性的呼吸系统疾病，主要特征是气流受限和呼吸困难。
肺功能报告是评估COPD患者肺功能的一种方法，下面是对慢性阻塞性肺疾病肺功能报告的解读：1. FEV1（用力呼气一秒容积）：FEV1是一种衡量肺功能的关键指标，在COPD中，其值通常较正常人要低。
FEV1的降低表示患者的气流受限较严重。
FEV1与预测值的比较可以帮助确定疾病的程度和阶段。
2. FVC（用力肺活量）：FVC是指在最大努力下呼气时额外排出的空气体积，其值也与肺功能有关。
在COPD患者中，FVC通常较正常人要降低。
FVC与FEV1之比可以提供关于气流受限的更多信息。
3. FEV1/FVC比值：这是用于判断气流受限和疾病类型的重要指标。
正常情况下，FEV1/FVC比值应大于70%。
如果这个比值低于70%，则可能表明气流受限。
另外，FEV1/FVC比值低于70%还可以指示COPD患者的疾病类型，高比值（>0.7）可能意味着慢性支气管炎，低比值（<0.7）表明肺气肿。
4. PEF（最大呼气流速）：PEF是指用最大努力进行呼气时的最大流速。
对于COPD患者，PEF通常较正常人要低，这表明患者的气流受限较为明显。
总的来说，肺功能报告提供了对COPD患者肺功能的客观评估。
医生可以根据FEV1、FVC、FEV1/FVC比值和PEF等指标的数值来评估患者的疾病程度和选择合适的治疗方案。
但是，解读肺功能报告仅仅是诊断和评估COPD的一部分，还需要结合其他病史、症状和体征等综合评估患者的疾病情况。
因此，如果您需要具体的解读，请咨询专业医生。
慢性阻塞性肺疾病
4
(C) 3 (D)
2
1
(A)
(B)
1
0 次
mMRC 0-1 CAT<10
mMRC≥2 CAT≥ 10
症状（mMRC或CAT评分）
GOLD 2011.
风险-(急性加重史)
2 次 或 以 上
为了能确定个体化的治 疗目标，对COPD 的评估 分别从： 症状 气流受限程度、 急性加重风险 并发症 4 个方面进行，最后综 合评估来确定疾病严重程度
黏液分泌过多
14
炎症
小气道疾病
气道炎症 气道重塑 、
肺实质破坏
肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降
气流受限
COPD病理
气道 阻塞
气道 炎症
气道 结构 改变
粘膜纤毛 功能障碍
平滑肌收缩
增加胆碱能 释放
增加炎症细胞数量/活性:
- 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞
肺泡破坏
上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维化
29
肺功能：
* 估计严重程度、治 疗疗效、疾病进展 和预后。 * FEV１占预计值的 百分比可判断 COPD 气流阻塞程 度。
32
六、 COPD 诊断和鉴别诊断、评估
34
COPD 的诊断
症状
咳嗽 咳痰 呼吸困难
暴露于危险因子
烟草
职业 室内/室外污染
肺功能测定
35
* 当患者有咳嗽、咯痰或呼吸困难症状，
46
2. 支气管扩张剂：常用有三类 β 受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。 支气管扩张剂主要作用是松弛平滑肌，扩张支气管缓 解气流受限。（首选为吸入制剂）。
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）综
合评估表
2011 版GOLD包括对症状、气流受限、急性加重风险和合并症
的评估。其目的是减少疾病对日常生活的影响；降低气流受限严重度；
降低可能的风险事件，如急性加重、住院、死亡等。
症状评估：
改良呼吸困难指数（mMRC）：评估呼吸困难严重程度。
COPD 评估测试（CAT）：用来评估患者生活质量。
mMRC分级≥2或者CAT分值≥10分表明症状较重
COPD急性加重的风险评估：
GOLD的肺功能分级：即GOLD 3级或者 GOLD 4级表明有高
风险。
急性加重病史：在过去的一年中有2次或2次以上的急性加
重，表明具有高风险。
如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结
果不一致时，则以评估所得到的风险最高的结果为准。
表一：改良呼吸困难指数（mMRC）
mMRC分级0 ●我仅在费力运动时出现呼吸困难
mMRC分级1 ●我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
mMRC分级2 ●我由于气短，平地行时比同龄人慢或者需要停下来休息
mMRC 分级3 ●我在行走100m左右或数分钟后需要停下来休息
mMRC分级4 ●我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣时出
表二：气流受限分级（吸入支气管舒张剂后）
分级 患者肺功能（ FEV1／FVC<70％ ）
GOLD1：轻度 ●FEV1≥80％预计值
GOLD2：中度 ●50％≤FEV1占预计值百分比<80％
GOLD3：重度 ●30％≤FEV1占预计值百分比<50％
GOLD4：极重度 ●FEV1占预计值百分比<30％
表三 COPD评估测试（ CAT ）呼吸问卷
分 值
我从不咳嗽 ○0○1○2○3○4○5 我一直在咳嗽
我一点痰也没有 ○0○1○2○3○4○5 我有很多很多痰
我没有任何胸闷的感觉 ○0○1○2○3○4○5 我有很严重的胸闷
当我爬坡或上一层楼梯时，没有气喘的感觉 ○0○1○2○3○4○5 当我爬坡或上一层楼梯时，
我在家里能做任何事情 ○0○1○2○3○4○5 我在家里做任何事情都受影
尽管我有肺部疾病，但我对离家外出很有信心 ○0○1○2○3○4○5 由于我有肺部疾病，我对离
我睡眠非常好 ○0○1○2○3○4○5 由于我有肺部疾病，我睡眠
我精力旺盛 ○0○1○2○3○4○5 我一点精力也没有
合计总分：
患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0~5），CAT分
值范围是0～40。
① 0～10分的患者被评定为COPD“轻微影响”；②
11～20
者为“中等影响”； ③ 21～30分者为“严重影响”；
④ 31~40分者为“非常严重影响”。
对CAT评分含义的理解需要与患者的疾病严重程度相联系。
虽然许多研究显示，GOLD分级与患者健康状况评分的关联性
很差，但与病情较轻者相比，预计病情越重（根据GOLD分级）
的患者，CAT评分越高。这提示，COPD患者的健康状态评价和
GOLD分级需要互为补充。
COPD急性加重对CAT评分的影响：
研究表明，中或重度COPD急性加重患者的CAT评分比稳定
期患者的评分高约5分，这可能就是COPD患者急性加重后CAT
评分的变化量。
一般而言，一次中或重度急性加重可能使患者很长
时间后才能完全恢复，部分患者可能永远无法完全恢
复。因此，在一次急性加重后2～3个月，可通过再次
测试CAT评分来评估患者的恢复程度。
CAT用于疗效评价的价值：
与第一秒用力呼气容积（FEV1）相似，CAT具有良好
的可重复性。目前研究表明，CAT评分在随疗效的改变幅
度方面也与FEV1相似。
CAT并非诊断工具：
需要明确指出，CAT不是一种诊断工具，不同于可用
来确诊COPD、同时评价气道阻塞程度的肺功能测量。CAT是
利用科学方法建立的一种用于测量健康状况的工具。CAT和
肺功能测量可互相补充，共同用于患者COPD的临床评估，
以确保获得最佳治疗。