慢性阻塞性肺疾病的临床诊断
慢性阻塞性肺疾病的临床表现有哪些
特别关注慢性阻塞性肺疾病的临床表现有哪些于金龙 （绵阳市游仙区中医医院呼吸内科，四川绵阳 621000）慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是一类以持续气流受限为主要特征的肺部疾病，该病呈进行性发展，有着较高的发病率和病死率。
临床表现主要为慢性气道阻塞、呼吸阻力增加、肺功能不全等，在疾病类型上包括慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症等疾病。
1慢性阻塞性肺疾病的症状体征（1）慢性支气管炎。
是指发生于支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，其发病与上呼吸道感染、吸入刺激性或有害气体和粉尘、吸烟、过敏以及自主神经功能失调、免疫力降低、遗传、营养等因素有关。
该病临床症状主要表现为咳嗽、咳痰反复发作，痰液一般呈白色黏液泡沫状，部分患者可伴有喘息症状，呈慢性过程（每年症状持续3个月左右，持续2年以上）。
当患者处于急性发作期时，会出现咳嗽加重，并有脓性黏液咳出或脓性痰，同时，因黏液分泌增加以及支气管痉挛，会导致患者喘息加重，甚至出现呼吸困难。
临床上体格检查听诊肺部，可闻及哮鸣音与干湿性啰音。
随着患者病情的进展，该病还可能会引起肺气肿、支气管扩张、肺心病等。
（2）肺气肿。
指呼吸性细支气管、肺泡发生过度充气，并出现持续性扩张的现象，同时，还会出现肺容积增加、肺组织弹性减弱、肺泡间隔破坏等情况的发生。
该病与慢性细支气管炎、吸烟、空气污染、尘肺以及α1-抗胰蛋白酶缺乏有着密切联系。
该病临床表现主要为因阻塞性通气障碍导致的呼气性呼吸困难，以及因机体缺氧导致的发绀、气促等症状，部分严重患者会出现胸廓及肋间隙增大，呈桶状胸表现。
体格检查可见双侧触觉语颤减弱，叩诊肺下界下移、心浊音界缩小，听诊双肺呼吸音减弱，部分患者可闻及干、湿啰音。
部分患者如肺边缘肺大泡破裂可引起自发性气胸；肺泡扩大导致间隔毛细血管受压而影响肺循环，可能会导致肺心病的发生。
（3）支气管扩张症的临床表现。
慢性阻塞性肺疾病--内科 2018年1月份
◆ 评价：无呼吸困难发生；
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焦虑 与病程长，反复，不舒适有关；
1）入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一 个舒适的周围环境；2）鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲 切感，消除患者的焦虑；3）随时了解患者的心理状况，多与其沟通， 讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不 良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果；. 4）加强巡 视病房，在患者夜间无法入睡时遵医嘱适当给予镇静治疗。 评价：焦虑减轻
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◆ 活动无耐力 与心肺功能减退，氧耗失衡有 关 ◆ 1）让病人了解充分休息有助于心肺功能的 恢复，鼓励病人取半卧略抬床尾卧位多休 息，减少机体的氧耗；2）鼓励病人呼吸功 能锻炼，提高活动耐力；3）协助生活护理， 满足病人需要。 ◆ 评价：效果良好
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◆ 有营养失调的危险 与长期咳嗽咳痰，食欲 减低有关
重度病人或急性加重期出现喘息。
慢性阻塞性肺疾病患者的常见症状
慢性 咳嗽
咳痰
COPD 生活质量下降， 症状 甚至丧失劳动能力
气短或 呼吸困 难
喘息和 胸闷
病因：
◆ 慢阻肺有多种因素共同致病，其中包括纤 毛功能失调、气道结构改变、气道炎症、 系统失调、气流受阻等诸多病理生理改变
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病史介绍：
患者XXX，女，77岁。因“反复咳痰喘20余年，再发伴加重半月”来 诊。 患者近20年来反复发作咳痰喘，以秋冬季及活动后为甚，多次就诊于 我院及外院，诊断：慢性阻塞性肺疾病，经抗感染、止咳化痰及解痉 平喘等治疗后症状缓解后出院。近半月来患者咳痰喘等症再发，咳少 量白色稀薄样痰，活动后及夜间喘闷不适明显加重，夜间难以平卧， 无胸闷胸痛及呼吸困难，无呕血咯血，无发热盗汗，为求治疗，遂就 诊我院。病程中，患者神清，精神欠佳，夜眠及饮食欠佳，二便无殊， 近期体重无明显改变。患者既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史多年， 曾行“脾切除术”及“胆囊切除术”。
慢阻肺临床诊断思维
诊治经过
诊治经过
积极纠正呼吸功能障碍： 1）给予氨茶碱、沐舒痰平喘祛痰。 2）经鼻气管插管行机械通气，方式
为SIMV+PSV+PEEP，参数氧浓度 35％ 潮气量500ml，RP15次/分， PS18cm H2O, PEEP 5 PS18cmH2O。 渐减频率，然后降低压力支持水平。
实验室和其他检查
根据吸烟等高危因素史、临床症状、 体征、肺功能的检查综合分析。
必备条件：不完全可逆的气流受限。
诊断
慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺原性心脏病
并发症
原则 积极控制感染； 支气管舒张药； 糖皮质激素； 控制性吸氧。
治疗（急性加重期 ）
第一步经验性治疗。根据痰涂片G染色，院外感染（G＋），院内 感染（G－）。
诊治经过
一、对于COPD所致肺心病急 性发作期，头脑中要有四大阶 梯治疗的框架思路。
分析与讨论
四大阶梯治疗包括 1.积极抗感染 2.治疗呼吸功能不全 3.治疗循环功能障碍（肺动脉高
压、右心功能不全） 4.防治并发症（DIC、应激性溃
疡、肾功能不全等）
分析与讨论
二、本例为何要大剂量补充盐 酸精氨酸与氯化钾？——在纠 正呼酸时要积极纠正代碱。
临床表现
X线检查
胸廓扩张，肋间隙增宽， 肋骨平行，活动减弱，膈 降低且变平，两肺野的透 亮度增加。透亮度增高、 肺大泡。肺血管纹理外带 纤细、稀疏和变直；而内 带的血管纹理可增粗和紊
乱。心脏常实呈验垂直室位和，其心 他检查
影狭长。
肺功能检查 FEV1/FVC%＜70％ RV↑，RV/TLC >40%
心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF肺性P波，心脏 顺钟向转位。
超声心动图：右房、右室扩大， 右室后壁增厚。
慢性阻塞性肺疾病的新定义及临床诊疗建议——基于2022年《柳叶刀》文件解读
慢性阻塞性肺疾病的新定义及临床诊疗建议——基于2022年《柳叶刀》文件解读慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是一种以进行性气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，主要症状为咳嗽、咳痰和进行性加重的呼吸困难[1]。
截至2017年，慢阻肺已成为全球第三大死因[2]，亦是2019年全球寿命损失的第八大原因[3]，上述数据提示慢阻肺作为全球公共卫生问题广受关注。
因此2022-09-05《柳叶刀》文件《消除慢阻肺之路》正式发布，从9个方面详细阐述了慢阻肺，（1）慢阻肺：一项全球健康危机；（2）慢阻肺：不仅是吸烟；（3）为什么要重新考虑慢阻肺的诊断标准；（4）诊断慢阻肺的建议；（5）有症状的慢阻肺患者的诊断；（6）慢阻肺的关键：急性加重；（7）慢阻肺的治疗如何才能更有效；（8）要实现慢阻肺的控制需要什么；（9）迈向消除慢阻肺[4]。
目前国内外指南对于慢阻肺的各亚型分类尚无明确的推荐意见，慢阻肺的诊断主要依赖肺量计测定，这些局限可能无法为疾病表型差异巨大的慢阻肺患者提供个体化诊治方案，从而难以实施精准治疗。
此外，目前临床对慢阻肺患者的管理更多的是关注缓解症状和减少急性发作，达不到控制疾病，更谈不上消除疾病。
故本文重点对该文件中慢阻肺的分类、诊断标准及诊断建议、慢阻肺的急性加重和迈向消除慢阻肺5个方面进行介绍和解读，以期为相关工作提供建议和指导，并为广大慢阻肺患者的诊治提供帮助。
1 慢阻肺：不仅是吸烟吸烟是慢阻肺最重要的危险因素，但近年来吸烟以外的危险因素也逐渐被证明与慢阻肺的发生、发展密切相关，包括空气污染、职业暴露、哮喘控制不良、环境二手烟、传染病和社会经济地位低下[5]。
这些危险因素可能通过不同的病理生理机制引发多种临床表现。
提高对吸烟以外危险因素的认识，可为非吸烟所致新发慢阻肺患者的诊疗提供思路。
因此《柳叶刀》文件系统地提出了慢阻肺的新分类（表1），其全面体现了慢阻肺病因的异质性，提示在整个生命过程中存在多种保护性干预靶点可进行慢阻肺预防，强调疾病分类有利于对高风险个体展开有针对性地筛查，并提高大家对非吸烟风险的认识。
慢性阻塞性肺疾病的护理诊断和措施方案
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的护理诊断和措施方案慢性阻塞性肺疾病（COPD）作为一种常见的呼吸系统疾病，严重影响了患者的生活质量。
作为一名有10年方案写作经验的大师，下面我来为大家详细解析COPD的护理诊断和措施。
一、护理诊断1.呼吸困难：由于COPD导致的气道阻塞和肺功能减退，患者常表现为呼吸困难，尤其是在运动、感染或气候变化时。
2.气促：患者常感觉胸闷、气促，尤其是在活动后。
3.疲劳：由于呼吸困难，患者活动量减少，体力下降，出现疲劳症状。
4.咳嗽：患者咳嗽频繁，痰液黏稠，不易咳出。
5.感冒：COPD患者免疫力低下，容易发生感冒，导致病情加重。
6.心理问题：COPD患者由于呼吸困难、活动受限等原因，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。
7.营养不良：由于呼吸困难，患者食欲下降，容易出现营养不良。
二、护理措施1.呼吸道管理（1）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌物，使用雾化吸入、振动排痰等方法。
（2）氧气疗法：根据患者血氧饱和度，给予合适的氧疗。
（3）呼吸康复训练：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等康复训练，提高肺功能。
2.活动与休息（1）合理安排活动：根据患者体力状况，制定合适的活动计划。
（2）休息：保证充足的睡眠，避免过度劳累。
3.饮食管理（1）营养均衡：制定合理的饮食计划，保证营养摄入。
（2）少食多餐：避免过量进食，减轻呼吸困难。
4.感冒预防（1）加强保暖：气候变化时，注意保暖，避免感冒。
（2）增强免疫力：适当锻炼，提高免疫力。
5.心理护理（1）心理支持：关心患者，倾听患者心声，给予心理支持。
（2）心理疏导：针对患者焦虑、抑郁等心理问题，进行心理疏导。
6.家庭护理（1）家庭氧疗：指导家属正确使用氧气设备，确保患者安全。
（2）家庭康复：指导家属协助患者进行家庭康复训练。
7.健康教育（1）疾病知识：向患者及家属讲解COPD的相关知识，提高疾病认知。
（2）自我管理：教会患者自我监测病情，及时就医。
8.药物治疗（1）规律用药：指导患者按时、规律用药，观察药物不良反应。
慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗
慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗一、慢性阻塞性肺疾病的定义和流行情况慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种在长期时间内发展并逐渐恶化的呼吸系统疾病。
其特点为气流受限，呼气困难，主要由吸入有害颗粒物或者持续暴露于有害气体引起。
全球范围内，COPD 是引发死亡和导致生活质量下降的主要原因之一，在老年人中尤为常见。
二、慢性阻塞性肺疾病的诊断标准1.临床表现患者出现慢性咳嗽、咳痰等呼吸道和肺功能异常所致的慢性支扩及气流受限。
2.气流受限使用严格标准测定的 spirometry 结果显示：患者FEV1/FVC比值在预计理论值＜70%，无论这些数值是否低于 LLN 界限。
注： spirometry 检测应该在使用支气管舒张剂后复查，以确定气流受限程度的可逆性。
3.与其他疾病排除排除气胸、肺端癌、结核等其他原因引起的慢性呼吸系统疾病。
三、慢性阻塞性肺疾病的治疗原则1.挥发性组分控制首先，应该尽量避免暴露在吸入有害物质中。
对于吸烟者来说，戒烟至关重要。
其次，还要考虑去除家庭和职业环境中的其他有害颗粒物暴露。
2.持续性药物治疗COPD 患者应接受长期、规律使用药物治疗。
常用药物包括长效支气管扩张剂（LABA）、长效抗胆碱能药（LAMA）和以低剂量服用口服类固醇为特征的预防性抗菌素。
这些药物旨在缓解患者的呼吸道紧缩，并减少炎性反应。
3.对合并并发症进行治疗COPD 患者常伴随着许多合并并发症，如心衰、肺部感染和呼吸窘迫等。
治疗应根据患者的具体情况，针对性地给予药物或其他相应治疗。
四、常规治疗方法1.体力活动适当的体力活动可改善呼吸肌力量，促进氧气摄取和利用，提高患者的生活质量。
2.营养支持保证充足的营养摄入是改善肺功能，并增强机体免疫力的重要途径。
3.防范感染慢性阻塞性肺疾病患者易受到呼吸道感染的侵袭。
因此，加强个人卫生习惯、接种流感和肺炎球菌疫苗等措施可以减少感染风险。
内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)精选全文
年龄在40岁以上...
实验室检查
肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查
COPD： HRCT影像学改变
*
Can Respir J 2013;20(2):91-96
COPD的异质性
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COPD的异质性
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肺功能检查
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肺功能检查
TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验
*
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
气流受限 （通过肺功能检测评估）
慢阻肺气流受限发病机制1：
基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响
Lange et al NEJM 2015;373:111-22
正常肺功能
“小肺”
50% COPD患者为肺功能快速下降
50% COPD患者为异常肺发育
*
3. COPD的病理、病理生理和发病机制
*
INFLAMMATION IN COPD
Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance
我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成
体 征
早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期 肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现
慢性阻塞性肺疾病诊疗标准
慢性阻塞性肺疾病诊疗指南一、危险因素1．吸烟：吸烟为COPD重要发病因素。
2．职业性粉尘和化学物质接触史。
3．感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。
4．家族史：有家族倾向。
二、临床表现1．症状：(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。
初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。
少数病例咳嗽不伴咳痰。
也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。
部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
(5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
合并感染时可咳血痰或咯血。
2．体征：COPD早期体征可不明显。
随疾病进展，常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。
(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。
(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
3、实验室检查及其他监测指标1．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
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慢性阻塞性肺疾病的临床诊断
发表时间：2013-05-02T16:13:20.373Z 来源：《中外健康文摘》2013年第6期供稿作者：宋丽君林红范晓宇姜大勇肖丹丹董楠[导读] COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。
宋丽君林红范晓宇姜大勇肖丹丹董楠（黑龙江省鸡西市人民医院 158100）
【中图分类号】R563 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0223-01
【摘要】目的讨论慢性阻塞性肺疾病的诊断。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论 COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病诊断
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种气流受限为特征的疾病状态，这种气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆、多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反应有关。
目前医学界将慢性支气管炎（简称“老慢支”和肺气肿）称之为慢性阻塞性肺疾病。
这是一种很常见的慢性呼吸道疾病，主要特点是长期反复咳嗽、咳痰、喘息和发生急性呼吸道感染。
久而久之演变成肺源性心脏病，甚至发生心、肺功能衰竭。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。
当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状，及／或疾病危险因素接触史时，肺功能检查可明确诊断。
下面将慢性阻塞性肺病的临床诊断分析如下。
1 病因
1.1遗传因素：常见遗传危险因素是α1-抗胰蛋白酶的缺乏。
1.2气道高反应性：支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素。
1.3吸烟：吸烟为COPD重要发病因素，被动吸烟也可能导致呼吸道症状及COPD发生。
1.4职业粉尘和化学物质：接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能够使气道反应性增加，尤其吸烟或合并哮喘时更易并发COPD。
1.5大气污染：化学气体、烟雾、粉尘、烹调时的油烟而引起的室内空气污染也是COPD的危险因素。
寒冷空气能引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱，导致COPD发病。
1.6感染：呼吸道感染是COPD发病的重要因素，肺炎球菌和流感嗜血杆菌，为COPD急性发作的最主要病原菌。
2 临床表现
2.1病史吸烟史：长期较大量吸烟史。
职业性或环境有害物质接触史：家族史：COPD有家族聚集倾向。
多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。
2.2症状慢性咳嗽常为首发症状。
初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。
咳痰咳嗽后通常咳少量粘液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
2.3体征视诊及触诊胸廓形态异常，胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症有胸腹矛盾运动；采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现粘膜及皮肤紫绀，伴右心衰者有下肢水肿、肝脏增大。
叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。
听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。
3 实验室检查
3.1肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标，对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。
3.2胸部X线检查：对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。
COPD早期胸片无明显变化，后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。
3.3胸部CT检查：HRCT可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小和数量。
3.4血气检查：FEV1<40％预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。
3.5其他：低氧血症时血红蛋白可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。
并发感染时痰培养可检出各种病原菌。
4 诊断与鉴别诊断
COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。
肺功能检查是诊断COPD的金标准。
用支气管扩张剂后FEV1<80％预计值及FEV1／FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。
COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。
胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。
主要与支气管哮喘相鉴别，COPD多于中年后起病，哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展，逐渐加重，哮喘则症状起伏大；COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史，哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等，部分患者有哮喘家族史；COPD时气流受限基本为不可逆性，哮喘时则多为可逆性。
5 讨论
COPD作为一种常见的呼吸系统疾病，病程长，治疗难度大，最终会导致呼吸功能丧失，该病病死率高，近年来该病发病率呈上升趋势，所以早期诊断、早期治疗尤为关键。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会.慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）[S].中华结核和呼吸杂志，1997，20（4）:199～203.
[2]吴康松，谢强敏.性阻塞性肺疾病治疗药物的现状与展望. 世界临床药物2003.。