2017慢性阻塞性肺疾病诊治指南
慢性阻塞性肺疾病诊治指南二零一七培训课件
粒或气体的慢性炎症反应 泡异常，典型的临床表现为持续
增强有关。
性呼吸系统症状和气流受限。
慢性阻塞性肺疾病诊治指
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© 2014 Global Initiativ南e fo二r C零hro一nic七Obstructive Lung Disease
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定义 (GOLD2017)
最常见的症状： 呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
危险因素
•吸烟和被动吸烟 •空气污染 •吸水烟、生物燃料 •职业粉尘和化学物质
•宿主因素：遗传异 常、肺部异常发育 和加速老化
肺功能检查
• 吸入支气管扩 • 张剂后， FEV1/FVC<0.70
COPD
Ø 吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险
Ø 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
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第二 诊断与评估--诊断
症状
呼吸困难 •进行性加重, •常活动时加重, •持续存在 慢性咳嗽： •间歇性或无症状, •任何类型慢性咳嗽 •咳嗽合并咳痰
慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD):
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease
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© 2014 Global Initiativ南e fo二r C零hro一nic 七Obstructive Lung Disease
GOLD指南
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诊断和初始评估
• 存在呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，和/或有危险因素暴露史 的患者，需考虑COPD这一诊断。
• 需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后， FEV1/FVC<0.70，确认存在持续性气流受限。
• COPD评估的目标是确定气流受限的程度，疾病对患者健 康状况的影响，以及未来事件（例如急性加重，入院或死 亡）的发生风险。
• 1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感 染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天 性疾病；
• 2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标 准；
• 3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功 能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。
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• D组患者 推荐起始使用LABA/LAMA联合治疗。
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非药物治疗
• 包括肺康复治疗，运动训练，自我管理教育，终末期和姑 息治疗，营养治疗，疫苗接种，氧疗，通气支持，支气管 镜介入治疗和手术治疗。
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COPD急性加重的管理
• COPD的加重，是呼吸道症状的急性恶化，需要额外的治 疗。
• COPD通常伴随其他慢性疾病，应该给予治疗，因为这些 疾病可以影响死亡率和入院率。
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诊断COPD的路径图
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FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）
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可考虑为COPD患者的主要指征
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关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新：
• 2017版GOLD 指南指出：肺功能检查、患者症状和急性加重风
慢性阻塞性肺诊疗指南大全
慢性阻塞性肺诊疗指南大全慢性阻塞性肺病（COPD）是一种严重的呼吸系统疾病，特征为气流受限、进行性呼吸困难和持续性咳嗽。
这种疾病会对患者的生活质量和健康产生不可逆的影响。
为了更好地管理和治疗COPD，许多国际和国家医疗机构已制定了相关的诊疗指南。
本篇文章将对一些重要的COPD诊疗指南进行介绍。
1.世界卫生组织（WHO）COPD诊疗指南WHO的COPD诊疗指南强调早期诊断和干预的重要性。
它提供了对COPD的定义、流行病学数据和诊断标准。
指南推荐了吸烟防治、呼吸康复、疫苗接种以及支气管扩张剂和氧疗等治疗措施。
2.美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）COPD诊疗指南ATS/ERSCOPD诊疗指南是全球COPD管理的指导性文献。
它提供了对COPD的定义、流行病学数据和诊断标准，并详细介绍了COPD的治疗方法和管理策略。
指南强调个体化治疗和分级管理，推荐使用支气管扩张剂、长效β2受体激动剂（LABA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）等药物治疗。
3.欧洲呼吸学会（ERS）COPD诊疗指南ERS的COPD诊疗指南与ATS/ERS指南相似，但更注重个体化治疗和治疗策略的选择。
该指南推荐对COPD患者进行系统的评估和管理，包括对症状的评估、流行病学因素的评估、肺功能测试和影像学检查等。
4.欧洲呼吸学会肺康复学部（ERSPR）COPD康复指南ERSPRCOPD康复指南致力于提高患者的生活质量和减轻症状，推荐使用肺康复和体育锻炼作为COPD的重要治疗手段。
指南详细介绍了康复方案的设计、康复评估、运动训练和呼吸肌锻炼等。
5.中国医师协会呼吸病学分会COPD诊疗指南中国呼吸病学分会COPD诊疗指南是国内权威的COPD管理指南之一、该指南基于国内疾病特点和治疗现状，提供了对COPD的定义、诊断标准和治疗原则等。
指南强调早期诊断和个体化治疗，推荐使用吸烟戒断、药物治疗和康复治疗等手段。
总结起来，COPD的诊疗指南对于患者的诊断和治疗至关重要。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017(更新版)
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识2017(更新版)他合并症等因素综合考虑，进行严重程度评估。
目前常用的评估工具有COPD评估测试(CAT)、慢阻肺严重程度指数(BODE)、慢阻肺急性加重评估(AECOPD)等。
其中AECOPD评估工具是专门用于评估AECOPD严重程度的，包括呼吸困难程度、痰量和颜色、胸痛、发热、心率和血压等指标。
评估结果可指导治疗方案的选择和调整。
治疗：AECOPD的治疗包括药物治疗和非药物治疗两个方面。
药物治疗包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素等。
非药物治疗包括氧疗、呼吸康复、营养支持等。
治疗方案应根据患者的严重程度、病因、并发症等因素进行个体化制定。
在治疗过程中应注意监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以达到最佳治疗效果。
预防：预防AECOPD的关键是控制好慢阻肺的基础病情。
吸烟是慢阻肺的主要危险因素，戒烟是预防AECOPD的首要措施。
此外，避免吸入空气污染物、避免接触过敏原、定期接种流感疫苗等也有助于预防AECOPD的发生。
对于已经发生AECOPD的患者，应尽可能避免再次发生急性加重，定期随访，及时调整治疗方案，避免诱因的再次出现。
在实验室中，我们通过比较检查指标来判断AECOPD的严重程度（见表1）。
通常情况下，AECOPD分为三个级别：轻度、中度和重度。
对于轻度的AECOPD，我们可以单独使用短效支气管扩张剂（SABD）进行治疗。
对于中度的AECOPD，我们可以使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素。
对于重度的AECOPD，患者需要住院或急诊、ICU治疗。
重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。
AECOPD的临床表现具有异质性，因此我们可以根据患者的临床表现来判断其急性加重的严重程度。
目前，我们推荐以下临床分级方法来判断住院AECOPD患者的急性加重严重程度：1.AECOPDⅠ级：患者无呼吸衰竭，呼吸频率为20-30次/min，未应用辅助呼吸肌群，无精神意识状态改变，低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里（Venturi）面罩28%-35%浓度吸氧而改善，无PaCO2升高。
20170406COPD 指南更新解读
30%≤FEV1<50%
FEV1<30%
诊断与评估：重新审视FEV1
在整体人群水平
FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素
•
•
在个体用药方面
FEV1准确性不足（例如，偏差很大），并不能单独用于指导慢阻肺治 疗，不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡 注：有些患者的FEV1低，但没有急性加重，未来风险低
稳定期抗炎药物应用推荐
ICS
• ICS联合LABA改善有急性加重和中重度慢阻肺患者的肺功能、健康状态，
减少急性加重的作用优于单药（Evidence A）。 • 规律应用ICS增加肺炎风险，尤其在重度患者中（Evidence A）。 • ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状和健康状态（Evidence A）和减 少急性加重（Evidence B）优于ICS/LABA或LAMA单药。
慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但是其它环境因素暴 露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空气污染。
除了环境暴露，患者因素也会让个体易于发生慢阻肺。 这些因素包括基因异常、肺部发育异常和加速老化。
Chapter2 Diagnosis and Initial Assessment 诊断与评估
肺功能检测：在慢阻肺中的作用
诊断 评估气流受限的严重程度（预后） 随访评估 治疗策略
改变药物（？） 考虑其它诊断
非药物治疗（例如介入治疗）
发现肺功能快速下降
慢阻肺气流受限严重程度的分类
GOLD类别 GOLD1 GOLD2
严重程度
轻度 中度 重度
很严重
FEV1预测值% FEV1≥80% 50%≤FEV1<80%
慢性阻塞性肺疾病诊治指南2017-PPT精品文档
常、肺部异常发育 和加速老化
COPD
Ø 吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险 Ø 咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关
2017 GOLD
鉴别诊断
慢阻肺
中年后起病
哮 喘
青少年发病(常在儿童期)
症状缓慢进展 活动后呼吸困难
长期吸烟史 持续气流受限
每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹
一、COPD的定义和概述
--定义(GOLD2019)
GOLD2019是一种可预防 GOLD 2019 将 COPD 定义为一 和治疗的常见疾病，以渐 种常见、可预防、可治疗的疾病。 进性持续气流受限为特征，COPD 主要是因为显著暴露于有 通常与气道或肺对有毒颗 毒颗粒或气体导致气道和/或肺 粒或气体的慢性炎症反应 泡异常，典型的临床表现为持续 性呼吸系统症状和气流受限。 增强有关。
(C) (A)
CAT<10
(D) (B)
CAT ≥ 10
2
1
分 类
> 1 次导 致住院的急 每 年高 性加重 急 性危 加 1次（未 重因 导致住院） 次素 数 ( )
心血管事件
Fabbri LM, Luppi F, Beghe B, and Rabe KF - Eur Respir J 2019;31:204-212
中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽 、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可 能
有吸烟嗜好者 咳嗽、咳痰 上楼梯时气促 明显
COPD病因、病生、病理
GOLD 的目标
提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认
p
知
p
提高诊断、管理及预防 减少发病和死亡 促进科研
COPD诊治策略2017
入住ICU标准
• 重度呼吸困难，初始治疗反应欠佳 • 精神状态改变（神志错乱、昏睡、昏迷等） • 低氧血症持续或恶化（PaO2<40mmHg）和 或酸中毒严重或恶化（pH<7.25）,吸氧或无 创通气疗效不佳。 • 需要有创机械通气 • 血流动力学不稳定-需要血管活性药物
无创通气适应症
存在下列之一：
稳定期COPD治疗-支气管扩张剂
吸入用支气管扩张剂是控制COPD症状的核心，通常规 律用药（A类证据） 规律和按需使用SABA或SAMA缓解症状，改善肺功能 （A类证据） 在缓解症状或改善肺功能方面，SABA与SAMA联合优 于其中一种单一药物（A类证据） LABA和LAMA联合显著缓解呼吸困难、改善肺功能和 健康状况，减少急性加重（A类证据） 同LABA相比 ，LAMA能更好地减少急性加重（A类证 据） 、减少住院（B类证据）
稳定期COPD治疗-激素
• 吸入激素
– 在改善肺功能和健康状况、减少中重度COPD急性加重方面， ICS/LABA优于ICS或LABA （A类证据） – 规律吸入激素增加罹患肺炎风险，尤其是危重病人（A类证据） – 同ICS/LABA或LAMA相比，ICS/LABA/LAMA三联药物更好地 缓解症状、改善肺功能和健康状况（A类证据） 、减少急性加 重（B类证据） 。
COPD急性加重
• 定义：呼吸道症状加重并导致治疗改变。 • 分类：
– 轻度：只用SABA、SAMA – 中度：SABA、SAMA、抗生素和或口服激素 – 重度：需看急诊或住院。
COPD住院标准
• 出现下列重症：静息性呼吸困难突然加重、 呼吸频率加快、氧饱和度下降、意识模糊、 嗜睡 • 急性呼吸衰竭 • 出现新的体征（紫绀、外周水肿） • 急性加重后初始治疗失败 • 出现严重并发症（如心衰、心律失常等） • 家庭支持不足
2017_ERS/ATS慢性阻塞性肺疾病急性加重管理指南解读
㊃诊治指南㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2017.09.001作者单位:100730中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科通信作者:蔡柏蔷,E m a i l :c a i b q2009@h o t m a i l .c o m 2017E R S /A T S 慢性阻塞性肺疾病急性加重管理指南解读张弘 蔡柏蔷2012年欧洲呼吸年会期间,E R S 提出将联合A T S 制订慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D )管理指南㊂以后每年欧洲呼吸年会上几乎都有关于A E C O P D 指南制订的讨论议题㊂2017年4月欧洲呼吸杂志 发表了 M a n a ge m e n t of C O P D e x a c e r b a t i o n s :a E u r o p e a n R e s p i r a t o r y S o c i e t y /A m e r i c a n T h o r a c i c S o c i e t yg u i d e l i n e (A E C O P D 的管理:E R S /A T S 指南,简称:A E C O P D 管理指南) [1]㊂以下简要解读2017E R S /A T SA E C O P D 管理指南㊂A E C O P D 管理指南制订过程中,C O P D 研究人员组成多学科专家组,针对A E C O P D 诊治的相关问题,通过荟萃分析等方法,形成不同等级的循证医学建议㊂同时,仔细分析疗效与不良反应,证据质量㊁可行性和各种干预措施的可接受性后,专家组提出:⑴强烈推荐急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重患者进行无创机械通气(N I V );⑵有条件推荐门诊患者口服糖皮质激素,住院患者口服(而不是静脉应用)糖皮质激素;有条件推荐A E C O P D 患者接受抗菌素治疗㊁开展家庭医疗和出院后3周内开始家庭医疗治疗;不推荐住院期间即开始肺康复治疗㊂指南提出相关推荐和建议,涉及A E C O P D 的糖皮质激素㊁抗生素治疗㊁N I V ㊁家庭医疗和早期康复治疗㊂这些推荐基于全新的循证医学证据㊂一㊁简介C O PD 患者常间断出现急性加重㊂AE C O P D 定义为临床过程表现为呼吸系统症状急性加重,尤其是呼吸困难㊁咳嗽㊁咳痰加重和出现脓痰㊂A E C O P D 影响患者生活质量,加速疾病进展,并可能导致住院和死亡㊂根据循证医学的证据,对A E C O P D 患者,吸入支气管扩张剂进行治疗以及对低氧血症患者控制性氧疗,均已达成共识㊂与此同时,一些指南还对全身性糖皮质激素㊁抗菌素治疗㊁N I V 和家庭医疗等提出各自的建议,但也存在不同看法㊂E R S/A T S 此次制订指南的目的就在于更新推荐和建议,同时对于既往指南中尚未解决的A E C O P D 的治疗问题,阐明特异的观点㊂对于以下6个问题,E R S /A T S 按照分级㊁建议㊁评估㊁发展㊁评价(G R A D E )的方法,进行了相关问题的系统文献回顾,并以此制订治疗推荐和建议㊂⑴A E C O P D门诊患者是否应用口服糖皮质激素治疗?⑵A E C O P D 门诊患者是否应该使用抗菌素治疗?⑶A E C O P D 住院患者,应该静脉应用还是口服糖皮质激素治疗?⑷N I V 是否应用于出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的A E C O P D 住院患者?⑸A E C O P D 患者是否应实施家庭治疗方案(家庭医疗)?⑹A E C O P D 住院患者是否应实施肺康复治疗?A E C O P D 管理指南面向诊治C O P D 的呼吸内科专家㊂普通内科㊁全科医师㊁急诊科医师㊁其他健康医疗专业人员㊁政策制订者也可以从这些指导方针中受益㊂虽然循证医学指南对于整体患者人群是最合理的治疗建议,但对每一例患者而言,需考虑其特殊情况并合理安排治疗㊂指南的重点是治疗A E C O P D ,专家组也在网上提供附件,回答以下问题:A E C O P D 的最佳诊断方法是什么?有哪些鉴别诊断要点?如何评估A E C O P D 的严重程度?应怎样随访A E C O P D 康复的患者?二㊁方法1.成员组成:专家组主席(W e d z i c h a 和K r i s h n a n )由E R S 和A T S 推举产生,组员包括11位在C O P D 诊治方面有丰富经验的临床医师,还包括两个方法论和一个临床-方法论专家,以更合理的识别和收集循证医学的证据,确保其符合要求,再根据这些循证医学证据形成指南建议㊂同样,所有小组成员须披露相关利益冲突,并保证其利益冲突符合要求㊂2.问题构成:专家组编制了一份与A E C O P D治疗相关的重要问题清单,方法论负责人将这些问题按照(人口㊁干预㊁比较和结果)格式进行描述,专家组再讨论并形成共识,此次指南中共有6个问题得以解决㊂3.评价结果的重要性:选定问题后,专家组进一步确定各个问题的临床结果,选1~9的等级来评定每个结果对决策的重要性(1~3为不重要, 4~6为重要,7~9为极重要),并召开电话会议进行讨论和决策㊂4.文献搜索:此次指南以英国国立健康与临床优化研究所(N I C E)的指南为起点㊂检索2003~ 2015年的M e d l i n e㊁E m b a s e和C o c h r a n e数据库中的英语文献,搜索关键词为 慢性阻塞性肺疾病 ㊂5.证据汇总:分析每个研究的特点㊁研究对象㊁干预措施㊁干预结果和结论,将同类研究进行荟萃分析,并根据G R A D E系统评估证据的重要性㊂方法论负责人应用G R A D E p r o来评价证据的重要性,临床重要变化的阈值包括以下的相对风险降低:病死率15%,恶化20%,住院治疗20%㊁治疗失败20%和不良事件15%㊂同时还包括以下变化:圣㊃乔治呼吸问卷评分变化4分和F E V1变化100m l㊂这些阈值与文献一致,也与N I C EC O P D指南相类似㊂6.分级和推荐定级:专家组审查各项证据,通过面对面㊁电话会议和电子邮件讨论的方式取得一致意见㊂所有推荐均考虑到以下方面,包括:干预期的获益和不良结果(负担㊁不利影响和成本)的平衡㊁证据质量㊁患者价值观与个人偏好和干预的可行性等㊂当专家组认为某项干预措施的预期收益肯定超过了不良的结果(或不良的结果肯定超过预期收益时),则做出强烈推荐(不推荐)的建议㊂绝大多数充分知情的患者也会由此建议选择(不选择)该项干预措施㊂当专家组无法确定某项干预措施的预期收益是否超过了不良的结果(或不良的结果是否超过预期收益时),则做出有条件推荐(不推荐)的建议㊂无法确定的原因包括低或非常低质量的证据,预期收益与不良结果无法权衡,或患者价值观与个人偏好权重过大㊂根据这个有条件推荐(不推荐)的建议,充分知情的患者是否选择(不选择)该项干预措施存在随机性㊂三㊁结果(一)口服糖皮质激素可用于治疗有A E C O P D 的门诊患者吗?1.证据概述:204例门诊A E C O P D患者参与的3个临床试验纳入荟萃分析㊂结果显示,口服糖皮质激素治疗组住院率下降㊂2组之间治疗失败率及病死率差异无统计学意义㊂3个临床试验中未报道住院时间和再次A E C O P D时间㊂经口服糖皮质激素治疗后,患者肺功能更佳,但2组之间生活质量(慢性呼吸问卷评分㊁C R Q)或严重不良反应差异无统计学意义㊂2.获益:口服糖皮质激素可改善A E C O P D 门诊患者的肺功能,患者住院率也有减少的趋势㊂3.不良反应:临床试验中报道了多种不良事件,包括癫痫发作,失眠,体质量增加,焦虑㊁抑郁症状和高血糖㊂然而,由于研究方案不同而且不良事件发生率不高,目前治疗带来的风险还不能确定㊂4.其他考虑:这些临床试验缺乏再次发生A E C O P D时间的信息,住院率㊁病死率和严重不良事件等方面的信息也不充足㊂5.结论与未来研究:A E C O P D门诊患者口服糖皮质激素治疗9~14d,可改善患者肺功能,也可能会减少住院率㊂现有的证据未发现治疗失败率㊁病死率及严重不良事件率与安慰剂组存在差异㊂指南认为,口服糖皮质激素治疗对患者获益大于对患者危害及其负担和成本,但仍需进一步临床试验证实㊂对于口服糖皮质激素有疗效的患者,其表型值得研究㊂一些试验发现,外周血嗜酸粒细胞增高的患者对口服糖皮质激素的反应更好㊂一个随机试验发现,外周血嗜酸粒细胞计数ȡ2%的患者,口服糖皮质激素组与安慰剂组相比,生活质量较好,康复也较快㊂与此相对应,外周血嗜酸粒细胞计数< 2%的患者,接受安慰剂治疗,其生活质量较好㊂另一项包含3个随机临床试验的荟萃研究发现,全身应用糖皮质激素治疗,外周血嗜酸粒细胞计数ȡ2%的A E C O P D患者中治疗失败率为11%,而安慰剂组中失败率为66%㊂然而,在外周血嗜酸粒细胞<2%的患者中,泼尼松治疗组失败率为26%,安慰剂组失败率为20%㊂因此,很有必要进行更大规模的随机对照,并按照外周血嗜酸粒细胞计数进行分层研究㊂一些研究发现,A E C O P D 住院患者,短疗程的全身糖皮质激素治疗(如3~ 7d)的疗效与长疗程者相当,类似的研究也需要在门诊患者中进行㊂最后,也需要在真实世界的临床试验中进一步明确口服糖皮质激素治疗的意义㊂6.其他指南的建议:2010N I C E指南建议,如无禁忌证,A E C O P D住院患者都应给予口服糖皮质激素治疗,门诊A E C O P D患者呼吸困难加重如果影响日常活动,也应给予口服糖皮质激素治疗㊂G O L D2014指出, A E C O P D患者全身应用糖皮质激素治疗有助于缩短恢复时间,改善肺功能和低氧血症,并可减少早期复发㊁治疗失败的风险,缩短住院时间㊂建议泼尼松30~40m g/d共5d ㊂7.E R S/A T S推荐:A E C O P D门诊患者,建议短期(ɤ14d)口服糖皮质激素(有条件的推荐,非常低的证据质量)㊂(二)A E C O P D的门诊患者应使用抗菌素吗?1.证据概述:纳入5个评估A E C O P D门诊患者接受抗菌素治疗疗效的临床试验进行荟萃分析,总共483例患者㊂专家组确认6个主要关键终点以评价疗效,包括治疗失败(死亡㊁无好转或恶化)㊁不良事件㊁再次A E C O P D时间㊁住院率㊁住院时间和死亡时间㊂治疗药物包括阿莫西林/克拉维酸㊁甲氧苄啶/磺胺甲恶唑㊁阿莫西林或强力霉素,疗程7~10d㊂与安慰剂组相比,抗菌素组治疗失败率较低,再次发生A E C O P D时间延长㊂抗菌素治疗组有较多的不良事件,但多数比较轻微㊂这些临床试验未报道住院率㊁住院时间和病死率方面的数据㊂2.获益:抗菌素治疗可降低治疗失败和早期复发的风险㊂3.不良反应:抗菌素治疗的患者不良事件发生率有增多趋势,其中大部分是轻微的胃肠道不良反应(如腹泻)㊂4.结论与未来研究:A E C O P D门诊患者使用抗菌素可降低治疗失败和早期复发的风险㊂然而,即使在安慰剂组,仍有58%患者治疗获得成功,这提示并非所有A E C O P D均需要抗菌素治疗㊂未来需要更多的临床试验(真实世界的研究)来发现生物标志物以区分是否存在细菌感染,以使抗菌素治疗更为精确㊂5.其他指南的建议:2010年N I C E指南建议抗菌素应用于出现脓痰的A E C O P D患者,但建议并未区分是否为门诊患者㊂G O L D2014指出,符合一定标准的A E C O P D患者应给予抗菌素治疗,同样,这一建议也未区分是否为门诊患者㊂6.E R S/A T S推荐:A E C O P D门诊患者,建议使用抗菌素(有条件的推荐,中等证据质量)㊂抗菌素选择应根据当地的药敏结果㊂7.评论:研究表明,出现脓痰的患者最有可能受益于抗菌素治疗,但可能有其他因素(如疾病的严重程度)以决定是否使用抗菌素㊂(三)A E C O P D住院患者,应静脉应用还是口服糖皮质激素治疗?1.证据摘要:A E C O P D住院患者使用全身性糖皮质激素的收益已得到证实,然而,静脉应用大剂量糖皮质激素的疗效未必优于口服糖皮质激素,而且出现不良事件的风险更高㊂2个临床试验(共250例患者)比较A E C O P D住院患者糖皮质激素用药途径的差异㊂一项包含210例A E C O P D住院患者的试验,患者随机分配接受5d的静脉应用60m g泼尼松龙+口服安慰剂或口服60m g泼尼松龙+静脉应用(安慰剂)治疗,然后均给予口服泼尼松龙并逐渐减量(总疗程为10d)㊂另一项包含40例A E C O P D住院患者的临床试验,患者随机分配接受每天32m g口服甲基泼尼松龙共7d或1m g㊃k g-1㊃d-1静脉应用甲基泼尼松龙4d,序贯0.5m g㊃k g-1㊃d-1静脉应用甲基泼尼松龙3d(总持续时间为10d)㊂确认5个主要关键终点以评价疗效,包括治疗失败(死亡或入住I C U,因C O P D 或者疗效差再入I C U),病死率,再住院率,住院时间和再次A E C O P D时间㊂不良事件也被认为是重要的结果㊂荟萃分析表明,静脉应用与口服组糖皮质激素剂量㊁2组之间治疗失败率㊁病死率㊁再住院率和住院时间(平均差0.71d,静脉组比口服组较长)差异均无统计学意义㊂临床试验中未报道再次发生A E C O P D时间㊂一项试验发现静脉组患者出现轻度不良反应的风险增加㊂由于静脉组使用的糖皮质激素剂量比口服组高,因此,难以确认是由于不同的给药途径还是不同的剂量导致不良反应㊂两项试验均未发现严重不良反应㊂2.获益:已知获益中,(如治疗失败率的降低)口服和静脉应用糖皮质激素治疗组之间差异无统计学意义㊂3.不良反应:只有一项研究(共纳入40例)报道静脉组不良事件发生率更高(如高血糖与高血压),但发生率低,难以得出肯定的结论㊂美国一项大型观察性研究(共有8万例非I C U的A E C O P D住院患者)发现,>90%美国的医师更支持静脉使用糖皮质激素,然而,与口服组相比,静脉组患者住院时间更长,花费更多,而收益却并不明显(病死率㊁机械通气比例或30d内再入院率)㊂4.其他考虑:临床试验中未报道再次发生A E C O P D的时间,而且由于非双盲研究,因此存在严重偏倚的风险,而且样本量太小,不良事件发生频率也太低㊂所以,证据的强度有限㊂5.结论与未来研究:A E C O P D住院患者,口服或静脉应用糖皮质激素组,其治疗失败率,再住院率和住院时间差异无统计学意义,但静脉治疗组存在不良反应增加的风险㊂2组之间病死率差异无统计学意义,但由于样本量少,死亡病例也很少,尚无法明确不同治疗对病死率的影响㊂同样,由于研究设计以及样本量太少,尚无法确定静脉应用和口服糖皮质激素的优劣㊂期待未来有足够样本量并采取非劣效性试验设计的临床研究以明确静脉/口服糖皮质激素的收益与危害㊂6.其他指南建议:2010年N I C E指南未比较口服和静脉应用糖皮质激素㊂G O L D2014指出可选用口服泼尼松治疗㊂7.E R S/A T S推荐:A E C O P D住院患者,如果胃肠道功能正常,建议口服糖皮质激素(有条件推荐,低质量的证据)㊂(四)N I V是否应用于出现急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的A E C O P D住院患者? 1.证据概述:共有21个随机试验纳入荟萃分析㊂多数试验排除下列情况,患者无法配合,保护气道或清除分泌物,严重意识障碍,面部畸形,误吸高风险,新发的食管狭窄㊂确认5个主要关键终点以评价疗效,包括死亡㊁气管插管㊁住院时间㊁I C U住院时间和院内肺炎㊂N I V的并发症(如误吸或气压伤)和治疗1h后的p H值也是重要结果㊂所有试验对象均为出现呼吸衰竭的A E C O P D 住院患者㊂绝大多数的对象为急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重,同时伴有高碳酸血症的患者㊂多数研究比较常规护理与N I V+常规护理,部分研究比较N I V+常规护理与模拟N I V+常规护理㊂由此可见,大多数试验无法实现双盲㊂荟萃分析证实,N I V组病死率较低,气管插管率降低,住院天数更少和入住I C U时间更短,需治疗的并发症更少㊂治疗1h后p H值差异无统计学意义㊂单独分析存在高碳酸血症的A E C O P D 患者的临床试验,结果也基本一致㊂2.获益:N I V能降低急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重的A E C O P D住院患者的气管插管率㊁病死率㊁治疗并发症和住院时间及入住I C U时间㊂3.不良反应:无不良反应的报告,而且,并发症的治疗也减少㊂4.其他考虑:由于不是双盲试验,因此存在偏倚的风险㊂而且,临床试验的数据也不能评估院内获得性肺炎的发生率㊂这些均降低了证据的强度㊂5.结论与未来研究:N I V能降低急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的A E C O P D住院患者的气管插管率㊁病死率㊁治疗并发症和住院时间及入住I C U时间㊂未来研究方向是如何更好实施N I V,包括优化技术与面罩的选用㊂还需要研究如何调整N I V治疗参数和撤离N I V,以及通过哪些参数以更好预测N I V治疗的成功或失败㊂还应该评估呼吸衰竭患者进行家庭N I V治疗的疗效,目前结果并不一致㊂同时,何时选用N I V,以及何时气管插管,均需要更多的研究以证实㊂6.其他指南建议:2010年N I C E指南未讨论N I V在A E C O P D中的应用㊂G O L D2014建议出现呼吸性酸中毒或严重呼吸困难提示存在呼吸肌疲劳和/或呼吸做功增加(如使用辅助呼吸肌㊁腹部的反常运动或肋间隙内陷等)时应用N I V㊂7.E R S/A T S推荐:A E C O P D住院患者,如出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重,建议使用N I V㊂(五)A E C O P D患者是否应实行家庭治疗方案(家庭医疗)?1.证据概述:由护士和其他医疗保健专业人员(如医师㊁社会工作者和物理治疗师)实施,以家庭为基础的治疗方案,也被称为 家庭医疗 ,这可以促进A E C O P D患者更早出院,也可能替代急诊患者住院治疗㊂选择以下临床试验,比较 家庭医疗 与家庭常规照料的区别,所有患者均除外意识障碍,失代偿性心脏功能衰竭或其他急性疾病,机械通气等状况㊂共纳入9个试验进行荟萃分析,包括评估急诊A E C O P D患者住院治疗与 家庭医疗 的区别以及住院患者早期出院接受 家庭医疗 与持续住院的区别㊂专家组确认3个主要关键终点以评价疗效,包括死亡㊁再住院率及再住院时间㊂院内获得性感染与患者生活质量也是重要的评价参数㊂荟萃分析结果显示, 家庭医疗 可降低再住院率,患者病死率有下降趋势,再住院时间差异无统计学意义㊂所有纳入分析的临床试验均没有院内获得性感染与患者生活质量的数据㊂专家组认为, 家庭医疗 对急诊A E C O P D 患者和早期出院的住院患者也许存在不同的影响㊂但分层分析现有的数据没能提供令人信服的证据㊂2.获益: 家庭医疗 能降低A E C O P D患者的再住院率,患者病死率也可能下降㊂3.不良反应:现有临床试验缺乏 家庭医疗 的不良事件资料,其潜在危害尚不得而知㊂4.其他考虑:现有临床试验患者数较少,数据可信度不够,也缺乏院内获得性感染与患者生活质量方面的数据㊂ 家庭医疗 的方案未实现标准化,存在地区差异㊂5个 家庭医疗 临床试验,还观察了费用,其中3个显示下降,1个有下降趋势,1个差异无统计学意义㊂所有临床试验医患的满意度差异无统计学意义,但多数患者表示,如能自主选择,宁愿选择 家庭医疗 ㊂5.结论与未来研究:家庭医疗能减少A E C O P D患者的住院率,增强医患双方对出院的信心,提高病床的利用率㊂但是, 家庭医疗 对患者病死率的影响尚不明确㊂未来研究应关注建立患者能出院接受 家庭医疗 的标准㊂一些研究表明,如A E C O P D患者无精神状态变化㊁意识障碍㊁高碳酸血症㊁难治性低氧血症㊁严重疾病或社会支持不足,都可考虑 家庭医疗 ㊂然而,这些标准还需要前瞻性试验进行评估㊂6.其他指南建议:2010年N I C E指南未包含 家庭医疗 ㊂G O L D2014指出:在无Ⅱ型呼吸衰竭的A E C O P D患者中进行 家庭医疗 ,能有效地替代住院治疗㊂然而,还没有确切标准来选择患者㊂7.E R S/A T S推荐:推荐在急诊或住院A E C O P D患者中实施 家庭医疗 (有条件推荐,质量证据中等)㊂8.评论:以下患者不推荐实施 家庭医疗 ,包括存在急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重㊁呼吸窘迫㊁需要高流量供氧的低氧血症,意识状态下降,肺源性心脏病,需要全时护理,存在其他住院原因(如心肌缺血),家庭条件差和药物滥用等患者㊂(六)肺康复治疗是否应在A E C O P D住院的患者中实施?1.证据概述:共纳入13个随机对照临床试验进行荟萃分析,评估A E C O P D住院患者早期开展肺康复治疗与常规护理之间的区别㊂有8个研究其肺康复治疗在A E C O P D治疗3周内开始,其中5个临床试验肺康复治疗在住院期间即启动,3个在出院后启动㊂另外5个研究,患者招募及其肺康复治疗开展时间各异㊂专家组确认3个主要关键终点以评价疗效,包括死亡㊁再住院与生活质量㊂患者的运动能力也被认为是一个重要的结果㊂荟萃分析的结果显示,肺康复治疗有可能减少再住院率,改善患者生活质量(圣㊃乔治呼吸问卷评分)和提高运动能力(6分钟步行试验)㊂但是,由于各个试验之间结果不一致,因此荟萃分析的结果可信度不高㊂荟萃分析也未发现肺康复治疗能减少患者病死率㊂指南认为,肺康复治疗开始时间也许会影响治疗的结果㊂分层分析的结果显示,住院期间开始肺康复治疗的患者病死率增加,患者运动能力增高,再住院率差异无统计学意义㊂除了患者病死率增高的结果比较一致以外,其他结果变异率很大㊂出院后(3周内)开始肺康复治疗,对患者病死率影响并不一致,但是能提高患者生活质量,降低再住院率㊂出院后(3~8周)开始肺康复治疗,可能增加患者运动能力,但结果一致性也很差㊂专家组怀疑肺康复治疗(具体项目)的不同也许导致结果的差异,但现有数据无法确定这一假设㊂总之,各个试验取得结果很不一致,影响了对肺康复医疗疗效的评论㊂2.获益:住院期间开始肺康复治疗可增加患者运动能力㊂出院后3周内开始肺康复治疗可减少再住院率,提高患者生活质量㊂出院后8周内开始肺康复治疗可以提高患者运动能力㊂3.不良反应:住院期间开展肺康复治疗可导致患者病死率增加㊂肺康复很少导致其他严重不良事件㊂4.其他考虑:除病死率外,肺康复治疗的疗效评估并不可靠㊂同时,由于缺乏双盲对照以避免偏倚,试验的可信度也不佳㊂5.结论与未来研究:荟萃研究证实,住院期间实施肺康复治疗可导致患者病死率增加;出院后3周内开始肺康复治疗可减少再住院率,提高患者生活质量;出院后8周内开展肺康复可提高患者运动能力㊂未来应着眼于确立肺康复治疗具体的项目(如常规运动+呼吸技术训练等),以达到最佳疗效㊂同时,改善试验设计,增加试验结果的一致性㊂6.其他指南建议:2010年N I C E指南建议在所有适宜的(包括近期因A E C O P D住院)C O P D 患者中都应开展肺康复治疗㊂7.E R S/A T S建议:因A E C O P D住院的患者,建议在出院后(3周内)开始肺康复治疗(有条件的建议,非常低质量的证据)㊂不建议在住院期间开展肺康复治疗(有条件的建议,非常低质量的证据)㊂8.评论:早期肺康复治疗包括体育锻炼和教育,在A E C O P D治疗后3周内实施㊂四㊁总结指南综合临床试验结果,评价A E C O P D各项干预措施的效益与负担㊁不良反应与成本㊁证据质量㊁可行性与可接受性,提出以下建议:(1)强烈建议急性Ⅱ型呼吸衰竭患者进行N I V;(2)有条件地推荐门诊患者口服糖皮质激素,住院患者口服(而不是静脉应用)糖皮质激素,有条件地推荐A E C O P D患者接受抗菌素治疗,在合适患者中开展 家庭医疗 ,出院后3周内开始肺康复治疗,不推荐住院期间即开始肺康复治疗(表1)㊂而且,由于现有临床试验的局限性,指南建议开展进一步的研究㊂参考文献[1] W e d z i c h a J A E r sC o-C h a i r,M i r a v i t l l e s M,H u r s tJ R,e ta l.M a n a g e m e n t o f C O P D e x a c e r b a t i o n s:a E u r o p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y/A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t yg u i d e l i n e[J].E u rR e s p i rJ,2017,49(3).p i i:1600791.D O I:10.1183/13993003.00791-2016.表1 A E C O P D的推荐治疗推荐内容推荐强度证据质量1.A E C O P D门诊患者,建议短期(ɤ14d)口服糖皮质激素有条件非常低2.A E C O P D门诊患者,建议使用抗菌素有条件中等3.A E C O P D住院患者,如果胃肠道功能正常,建议口服(不建议静脉)糖皮质激素有条件低4.A E C O P D住院患者,如出现急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重,建议使用N I V强烈低5.急诊或住院A E C O P D患者,建议实施 家庭医疗 有条件中等6.住院A E C O P D患者,建议在出院后3周内开始实施肺康复治疗有条件非常低7.住院的A E C O P D患者,不建议在住院期间实施肺康复治疗有条件非常低注:N I V为无创机械通气(收稿日期:2017-04-11﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏)㊃简讯㊃‘结缔组织疾病肺部表现“已出版北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷教授主编‘结缔组织疾病肺部表现“一书,已由人民卫生出版社出版㊂本书作者为呼吸内科㊁免疫内科㊁放射科和病理科的资深专家,全书共计53万字,25章,对呼吸内科和免疫内科相关进展进行跨学科论述,着重阐述结缔组织疾病肺部表现的最新临床进展㊂内容包括结缔组织疾病肺部表现的临床表现㊁胸部影像学㊁病理学以及支气管镜和肺功能临床应用,同时详细介绍了结缔组织疾病肺部表现的治疗原则㊂对于新发现的疾病,如 免疫球蛋白G4相关肺疾病 以及新近提出的临床概念 肺部优势结缔组织疾病 和 伴有自身免疫特征的间质性肺疾病 等作了重点阐述㊂本书图文并茂㊁深入浅出,集理论和临床实践为一体,可作为呼吸内科和免疫内科及其他相关临床医师的实用参考书籍㊂定价:68.00元㊂购书热线:010-59787592010-59787584010-65264830。
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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
2017 版GOLD 指南现已推出，本文将简析其关键点：
COPD 定义
1. GOLD 2017 将COPD 定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。
COPD 主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2. COPD 最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
但这些症状常被患者忽视。
3. COPD 最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与COPD 的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。
宿主因素在COPD 进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4. COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。
5. 大多数COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加了COPD 患者的发病率和死亡率。
COPD 诊断和初步评估
1. 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD 危险因素的患者都应考虑COPD 可能。
2. 只有通过肺功能检测方能对COPD 进行明确诊断。
肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，则提示存在持续性气流受限。
3. COPD 评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。
4. COPD 患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。
应明确COPD 患者有无合并症并积极加以治疗。
因为合并症是影响COPD 患者死亡和住院的独立危险因素。
5. GOLD 2017 指出，对于个体COPD 患者，FEV1 在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。
GOLD 2017 根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD 评估工具做了新的调整，以指导COPD 治疗。
COPD 预防和维持治疗
1. 吸烟是COPD 预防的关键。
药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。
2. 目前，尚不能确定电子香烟在戒烟上的有效性和安全性。
3. 药物治疗可减少COPD 症状、发生频率和急性加重严重程度，改善健康状态和运动耐量。
4. COPD 患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。
5. 需定期评估患者使用吸入药物技巧。
6. 使用流感疫苗可降低下呼吸道感染发病率。
7. 肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。
8. 对于合并重症静息性低氧血症的患者，长期氧疗可改善生存率。
9. 对于稳定期COPD 患者，若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降，不应常规给予长期氧疗。
但是对于补充氧疗，应根据患者个体情况制定个性化方案。
10. 对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的COPD 患者，长期无创通气可降低死亡率，预防再入院风险。
11. 对于重症肺气肿、积极治疗无效患者，可考虑接受外科手术或纤支镜介入治疗。
12. 对于晚期COPD 患者，姑息治疗可有效控制症状。
稳定期COPD 患者治疗
1. 稳定期COPD 患者治疗方案的制定，应根据患者的临床症状和未来急性加重危险因素来决定。
2. 应建议所有吸烟患者戒烟。
3. 主要的治疗目标是减少呼吸系统症状和未来急性加重风险。
4. 稳定期COPD 患者的治疗方法并不局限于药物治疗，也可联用非药物疗治疗。
COPD 急性加重管理
1. COPD 急性加重是指：呼吸系统症状的急性恶化，需要额外治疗。
2. COPD 急性加重可由多种原因所导致，最常见的是呼吸道感染。
3. COPD 急性加重的治疗目标是：尽可能降低急性加重的不良影响，避免后续不良事件的发生。
4. 对于COPD 急性加重，首选短效吸入β2受体激动剂，可联合使用短效抗胆碱能药物。
5. 维持治疗首选长效支气管扩张剂，应在出院前尽早开始使用。
6. 全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。
全身激素使用时间不应长于5~7 天。
7. 使用抗生素可缩短康复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败率和住院时间。
抗生素使用时间应为5~7 天。
8. 鉴于甲基黄嘌呤的副作用，不推荐使用。
9. 无创机械通气治疗是急性呼吸衰竭COPD 患者（无机械通气禁忌症）的首选通气模式。
无创机械通气治疗可改善气体交换、减少呼吸功、降低插管风险、减少住院时间、改善生存率。
10. COPD 急性加重后，应采取积极治疗措施避免将来再次出现COPD 急性加重。
COPD 与合并症
1. COPD 患者往往存在合并症，合并症会对疾病病程产生显著影响。
2. 一般情况下，合并症的存在与否不应改变COPD 治疗。
合并症本身也应给予积极治疗。
3. 肺癌是COPD 患者常见合并症，也是主要的死亡原因。
4. 心血管疾病是COPD 患者常见和重要的合并症。
5. 骨质疏松和抑郁/焦虑也是COPD 患者常见和重要的合并症，但是这些疾病常被漏诊。
这些合并症会使患者健康状况变差，使疾病病情恶化。
6. 胃食管反流病（GERD）会导致COPD 急性加重风险增高和健康状况的恶化。
7. 当COPD 是患者多重病症之一时，应尽可能简化治疗、减少用药。