2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南修订版
慢性阻塞性肺疾病临床路径
指征行无创辅助通气 □ 有气管插管指征患者，转入 ICU
继续治疗，退出路径，转入相应 路径 长期医嘱： □AECOPD 护理常规 □特级/—/二/三级护理 □控制性氧疗 □持续心电、血压和血氧饱和度监 测等(重症) □吸痰（必要时） □陪住（必要时） □记出入量（必要时） □无创正压通气（重症） □抗生素 □祛痰剂、止咳剂、支气管舒张剂 □糖皮质激素、抑酸剂或胃黏膜保 护剂（必要时） □其它对症治疗 □基础疾病的相关治疗 临时医嘱： □血、尿、便常规 □血型、血气分析、肝功能、肾功 能、电解质、血糖、心肌酶、红 细胞沉降率、CRP、凝血功能、 D-dimer、术前免疫八项、血脂 □痰涂片+痰培养/药敏 □支原体抗体、衣原体抗体、军团 菌抗体、结核抗体 □肺功能（病情允许时）、胸部正侧 位 X 线片、心电图 □超声心动图、BNP、肺 CT、腹部 超声、下肢超声（必要时） □胸腔积液超声、胸腔穿刺、胸腔 积液相关检查（必要时） □特殊病原菌检查（如真菌、结核 菌等，必要时）
1．
2．
□是 □否，原因：
1．
2．
白班
小夜班
大夜班
□观察患者病情变化 □教会患者有效的咳嗽排痰方
法，教导陪护人员协助患者拍 背排痰方法 □疾病相关的健康教育 □密切观察药物疗效及不良反应 □指导氧疗、雾化吸入方法、吸 入装置的使用
□无 □有，原因： 1． 2． □是 □否，原因： 1． 2．白班 来自夜班□观察患者病情变化
□密切观察药物疗效及不良反应
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情指导并监督患者恢复期的治疗
与活动
□出院准备指导
□无 □有，原因：
1．
慢性阻塞性肺疾病患者的内科治疗
慢性阻塞性肺疾病患者的内科治疗发表时间：2013-08-19T10:05:39.263Z 来源：《中外健康文摘》2013年第27期供稿作者：向荣[导读] COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力向荣(四川省芦山县人民医院625600)【中图分类号】R563 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）27-0119-02 【关键词】慢性阻塞性肺疾病内科治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种气流受限不完全可逆、呈进行性发展的疾病。
由于肺功能检查对确定气流受限有重要意义，因此肺功能是诊断COPD的重要手段。
在吸入支气管舒张剂后，FEV1/用力肺活量(FVC)<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。
1 临床表现1.1 起病方式及病程起病缓慢，反复发作，病程较长。
1.2 症状1.2.1 慢性咳嗽咳痰一般患者均有慢性咳嗽咳痰等慢支症状，但也有少数患者没有此症状，直接出现气促等COPD表现。
1.2.2 呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，呈进行性加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
急性加重期支气管分泌物增加，加剧通气功能障碍，使呼吸困难加重。
严重者出现呼吸衰竭的表现，如发绀、头痛、嗜睡及精神恍惚等。
1.2.3 全身性症状晚期患者常见体重下降、食欲减退、营养不良、精神抑郁等。
1.3 体征COPD早期体征可不明显。
随疾病进展出现阻塞性肺气肿的体征，包括桶状胸、呼吸浅快、叩诊呈过清音、两肺呼吸音减低、心音遥远等。
低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀。
伴右心衰竭者可见剑突下心脏搏动、下肢水肿、肝脏增大。
呼气延长常提示有明显的气道阻塞和气流受限。
并发肺部感染时肺部可有湿啰音，并发哮喘时可闻及哮鸣音。
2 治疗2.1 稳定期治疗2.1.1 β2受体激动剂主要用于缓解症状，短效吸入剂有沙丁胺醇、特布他林等，数分钟起效，持续疗效4～5小时，每次剂量100～200μg(每喷100μg)，24小时内不超过8～12喷。
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(共31张PPT)
B: 较多的症状，低风险 C: 较少的症状，高风险
D: 较多的症状，高风险
GOLD 2011-P15
COPD稳定期药物治疗选择
风险
(气流受限的GLOD分级标准)
风险 （急性加重史）
根据COPD的综合评估首选药物
4 (C) ICS+LABA
或 LAMA
3
(D)
ICS+LABA
难、咳嗽和咳痰”。
种多剂量手持的新型液体吸入器，较以往
C: 较少的症状，高风险
FVC和FEV 变化率不超过5％和100 ml改 1 在慢阻肺分级中，CCQ分值0—1分划分至A、C组，CCQ分值>1分划分至B、D组。
并不感觉喘不过气来
感觉非常喘不过气来
GOLD 2006版
为150 ml。 (1)茚达特罗：是一种 吸人型β2 -受体激动剂，作用时间可持续24 h，每日仅使用1次，其支气管舒张作用显著高于福莫特罗和沙美特罗，与噻
mMRC > 2 CAT > 10
症状
(mMRC 或CAT评分)
GOLD 2011-P15
一、定义、诊断和评估的修改
慢阻肺全球策略2013年版对慢阻肺的定 义未进行修改，但在诊断方面略有改动 。
1．临床症状：
(mMRC 或CAT评分)
既往认为只有支气管哮喘患者可出现症状和肺 药物中新增药物：阿地溴铵(aclidiniumbromide)，剂量为322ug，干粉吸入剂；
支气管炎患者，应用黏液分解剂可能会轻 此项修改进一步强调了无创呼吸机用于慢阻肺急性加重的应用价值。
G一O、L定D 义20、11诊-P断15和评估的的修改 患者每日或每周症状发生变化，且多在早晨加
慢性阻塞性肺疾病诊治指南培训试题及答案
慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013）培训试题姓名：工号：分数：一、单项选择题（每题2分，共 25题 50分）1.慢性阻塞性肺疾病病情严重度的分级为A 高危、轻度、中度、重度、极重度B 正常、轻度、中度、重度、极重度C 高危、轻度、中度、重度D正常、轻度、中度、重度E高危、中度、重度、极重度2.有关慢性阻塞性肺疾病患者活动与休息的描述，错误的是A 较重者卧床休息B病情较轻者可适当活动C立位时上半身可略向前倾D应取卧位或半卧位时应使膝半屈 E 立位时上半身伸直可使腹肌放松3.以下有关慢性阻塞性肺疾病患者氧疗的目的描述错误的A 增加可利用氧B提高血氧饱和度C提高动脉血氧分压D 提高肺泡内氧分压E 使肺功能恢复正常4.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗的原则是：A 低流量持续B低流量短期C高流量长期D高流量间隙E中流量长期5.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗的流量（L／ min）是：A1～2B2～3 C3 ～4 D4 ～5 E5～66.慢性阻塞性肺疾病患者家庭氧疗的时间（小时/ 天）是：A＞ 15 B＞10 C ＞ 8 D ＞ 6 E ＞ 47、门诊患者抗菌药物处方比例不超过（）。
A． 20% B．30% C． 40% D ．50%8、对主要目标细菌耐药率超过（）的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。
A ． 30%B ． 40%C． 50% D ．75%9、抗菌药物的选择及其合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项不正确（）。
A ．病毒性感染者不用B ．尽量避免皮肤粘膜局部使用抗菌药物C．联合使用必须有严格指征 D ．发热原因不明者应使用抗菌药物10、肝功能减退的感染患者，应避免使用（）。
A ．去甲万古霉素B ．头孢他啶C．利福平D．头孢曲松11、引起医院内感染的致病菌主要是（）。
A ．革兰阳性菌B ．革兰阴性菌C．真菌D．支原体12、乳妇在应用何种抗菌药时可继续哺乳（）。
A ．四环素类B ．青霉素类与头孢C．THB D．磺胺类13、不属于院内获得性肺炎常用的经验性治疗方案的是（）。
中国COPD诊治指南2013
鉴别诊断
慢阻肺的综合评估
症状评估（mMRC问卷）
慢阻肺的综合评估
肺功能评估
慢阻肺的综合评估
急性加重的风险评估
上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1 次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。
慢阻肺的综合评估
慢阻肺的综合评估
慢阻肺稳定期的管理
目标：
缓解症状
LAMA和LABA
茶碱
SABA和/或SAMA、 茶碱
LAMA和LABA
PDE-4抑制剂SABA和/
ICS+LABA 和LAMA、 或SAMA、茶碱
ICS+LABA 和PDE-4
抑制剂、 LABA 和
LAMA、 LAMA和
PDE-4抑制剂
注：SAMA :短效抗胆碱药；SABA：短效β2-受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱药； LABA:长效β2-受体激动剂；ICS：吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶-4；替代方案中的药物 可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排 列。
病程分期
1.急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化， 并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳 嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液脓 性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；
2.稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微， 病情疾病恢复到急性加重前的状态。
抗胆碱药
药名
起效时间
达峰时 间
疗效
用法
异丙托溴 较沙丁胺 30铵气雾剂 醇慢 90min
6-8h
每次1-2喷（每喷20μg）， 3-4次/日
噻托溴铵
24h 以上
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)
年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻寨性肺疾病诊治规范（草案）”。
在此基础上，参照年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（）颁布的第版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于年发布了该指南的修订版：上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。
年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，在年对其技术文件进行了重要修订。
为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）”的修订工作。
从而发布“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）”。
年版保持年版框架，增加合并症章节，力求简洁明了，符合我国临床实际。
年版在参考年慢阻肺全球倡议()修订版的基础上，纳入了我国近年慢阻肺流行病学及临床研究成果。
重要修改内容如下：☆修订定义：以“持续气流受限”代替“不完全的气流可逆”，该描述不仅使文字更加简洁、清晰，还体现了慢阻肺气流受限始终不能恢复至正常的本质，即吸入支气管舒张剂后第秒用力呼气容积／用力肺活量<维持不变，但经治疗后气流受限程度在一定时间内可有所改善。
☆增加治疗药物：慢阻肺稳定期患者治疗药物中，长效支气管舒张剂增加茚达特罗和具有抗炎作用的磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特。
二者均在国外上市，茚达特罗已在我国上市，罗氟司特已完成注册临床研究。
☆更新慢阻肺管理、合并症等。
因年版于年底定稿，而在年初再次修订，其中对慢阻肺风险评估、茚达特罗等药物评价、慢阻肺管理以及治疗方案等进行了局部调整，此次年修订版未能及时纳入，期待下一修订版能尽快制定和及时纳入。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的药物治疗
静脉使用甲基黄嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱)：
为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者
以及某些较为严重的AECOPD患者。
茶碱类药物扩张支气管的作用不如β2受体激动剂和抗胆 碱能药物，但如果在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗
12～24h后，病情无改善则可加用茶碱。
因为茶碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能， 增加心输出量，减少肺循环阻力，兴奋中枢神经系统，并 有一定的抗炎作用。 茶碱可以解除糖皮质激素的耐药或抵抗。
2．抗菌药物的类型：
临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。
对于反复发生急性加重、严重气流受限和(或)需要机械通
气的患者应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆 菌(如铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株)感染，并出现抗菌 药物耐药。
3.抗菌药物的应用途径和时间：
药物治疗的途径(口服或静脉给药)，取决于患者的进食能
AECOPD 的药物治疗
(一)是否抗病毒治疗 (二)支气管舒张剂 (三)糖皮质激素 (四)抗菌药物的应用 (五)其他
（一）是否抗病毒治疗
目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD；
尽管病毒感染在AECOPD的发病过程中起了重要作用，尤其
是鼻病毒属； 目前没有任何抗病毒药物批准用于鼻病毒属感染，尤其是 鼻病毒属感染诱发的AECOPD；
缺点：起效慢。
茶碱：
缓释型或控释型茶碱日1—2次口服，对治疗慢阻肺 有一定效果。
药物相互作用： 同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类 和口服避孕药等可增加茶碱的血药浓度。注意不良 反应的发生。
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南
慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南1 范围本指南规定了慢阻肺的诊断标准、病因病机、证候、治疗方案、预防调护的内容。
本指南适用于慢阻肺中医、中西医结合临床实践。
2 规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本指南。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本指南。
《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（GOLD）》《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017版）》《中成药临床应用指南•呼吸系统疾病分册（2016版）》《中华人民共和国药典（2015年版）》《慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准（2011版）》《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》国际疾病分类标准编码[ICD -10] （1992年，世界卫生组织）3 术语及定义3.1 下列术语和定义适用于本指南慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）慢性阻塞性肺疾病（ICD-10: j44）（简称“慢阻肺”）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致[1]。
4 流行病学特点慢阻肺为全球四大慢性疾病之一，全球患病率约为11.7%[2]，每年死亡约350万人，世界卫生组织预计到2030年全球每年约有超过450万人死于慢阻肺和其相关疾病。
当前我国40岁以上人群患病率为13.7％，有近1亿慢阻肺患者，约占全球发病人数的四分之一[3]，居我国疾病死亡原因的第3位[4]，以伤残调整生命年衡量，其疾病负担已居我国疾病负担第二位[5]。
慢阻肺最常见的症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难，在其病程中常出现急性加重，急性加重是促进疾病持续进展、导致额外治疗的主要因素。
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2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）
1997年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻寨性肺疾病诊治规范（草案）”。
在此基础上，参照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）颁布的第1版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于2007年发布了该指南的修订版：上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。
2007年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，COLD在2011年对其技术文件进行了重要修订。
为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）”的修订工作。
从而发布“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”。
2013年版保持2007年版框架，增加合并症章节，力求简洁明了，符合我国临床实际。
2013年版在参考2011年慢阻肺全球倡议(GOLD)修订版的基础上，纳入了我国近年慢阻肺流行病学及临床研究成果。
重要修改内容如下：
☆修订定义：以“持续气流受限”代替“不完全的气流可逆”，该描述不仅使文字更加简洁、清晰，还体现了慢阻肺气流受限始终不能恢复至正常的本质，即吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积／用力肺活量<70%维持不变，但经治疗后气流受限程度在一定时间内可有所改善。
☆增加治疗药物：慢阻肺稳定期患者治疗药物中，长效支气管舒张剂增加茚达特罗和具有抗炎作用的磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特。
二者均在国外上市，茚达特罗已在我国上市，罗氟司特已完成注册临床研究。
☆更新慢阻肺管理、合并症等。
因2013年版于2012年底定稿，而GOLD在2013年初再次修订，其中对慢阻肺风险评估、茚达特罗等药物评价、慢阻肺管理以及治疗方案等进行了局部调整，此次2013年修订版未能及时纳入，期待下一修订版能尽快制定和及时纳入。
2013年，西班牙、捷克、瑞士、印度等国家也制定了慢阻肺指南，其中西班牙指南中表型加急性加重四分法等内容已得到国内外同行瞩目，作者建议我国指南下次修订时可参考其他国家的相关进展和指南。