法官回避申请书
法官回避申请书
申请人：李文，男，1970年5月1日出生，汉族，住沈阳市***区。
被申请人：刘文，男，沈阳市***区人民法院审判员。
在审理申请人与王一民间借贷纠纷一案（案号：2018辽0*02民初2*40号）中担任审判员（独任）。
请求事项
申请刘文法官不再审理本案，变更其他法官审理此案。
事实和理由
我与王一民间借贷纠纷一案，贵院已依法受理，贵院刘文法官适用简易程序审理此案。
申请刘文法官回避，有一下几个理由和顾虑：
第一，刘文法官在开庭前没有宣布庭审纪律，导致原告王一在庭审中多次违法法庭纪律，如多次打断我的代理人发表质证意见和多次提醒指导证人回答问题；
第二、刘文法官在王一直接与书记员沟通变更“事实与理由”的情况下，不让王一宣读起诉状，而直接让我律师答辩，在我律师的强烈要求下，刘文法官才让王一代理人宣读起诉状，之后，我律师依法向刘文法官提出要求举证期和延期审理，其直接表示不许可。
第三、刘文法官当庭指着我说“李文你还是国家公务员呢？”，其行为是对我进行人身语言攻击和污蔑。
第四、刘文法官眼看着王一指导证人回答问题，第一次
指导时我的律师提醒法官，法官没有理睬；第二次指导时我的律师提醒刘文法官，刘文法官制止。
第五、王一代理人对证人进行询问时，刘文法官代替王一代理人发问，并对证人进行指导和语言暗示，如当时人一再表示不清楚，想不起来了，不但不让书记员记录，反而一再提醒和暗示，我的律师多次向法官表示将证人多次表示“想不起来了，不记得了。
”如实记录时，刘文法官不但不予理睬，反而告知我的律师法庭由他主持，我的律师无权要求法庭。
第六、刘文法官在庭审上大方狂言“我不用证人的证言照样判决你们输。
”。
第七、庭审中因为我的律师多次要求法庭如实记录证人证言时，证人当庭大骂我的律师，刘文法官和书记员不但不制止，反而大喊、大叫（拍桌子）指责我的律师不应当要求法庭如实记录证人证言，并在我没有举证，没有开完庭的情况下，其扬言不用证人证言，照样可以直接判我输。
第八、刘文法官和书记员在证人、原告王一及同来的人对我和我的律师进行大骂、围攻的情况下，不但不予制止，任由事态发展，反而大喊一声不开了就扬长而去。
根据以上八点，我认为刘文法官不具有良好的审判业务素质和良好的人品，而且刘文法官有意偏袒原告及代理人，已经严重影响到了本案的公正审理。
综上所述，刘文法官他再继续作为本案的承办人，其很有可能利用手中的权利对我进行打击报复，影响到案件的公正、公平审判！为使我与原告王一的案件得到公正审理、公正判决，我特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第45、46条之规定，申请刘文法官回避本案，把案件交由其他法官审理。
请求贵院批准。
此致
沈阳市***区人民法院
申请人：
2018年4月日。
让法官回避申请书模板范文
尊敬的法官：您好！我谨以此书申请您在审理本案时回避。
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条之规定，申请回避事由如下：一、本案当事人与您存在利害关系根据我国《民事诉讼法》第四十四条第一款规定，审判人员与本案当事人有夫妻、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女关系的，应当回避。
在本案中，您与当事人存在XX关系，可能导致您在审理过程中难以保持中立公正的态度。
为了确保案件公正审理，恳请您回避。
二、本案当事人与您有其他关系，可能影响公正审理根据《民事诉讼法》第四十四条第二款规定，审判人员与本案当事人有其他关系，可能影响公正审理的，也应当回避。
在本案中，您与当事人存在XX关系，这种关系可能会影响您对案件的公正审理。
为了保障当事人的合法权益，维护司法公正，请您回避。
三、您曾经担任过本案的证人、鉴定人、翻译人员根据《民事诉讼法》第四十四条第三款规定，审判人员曾经担任过本案的证人、鉴定人、翻译人员的，应当回避。
在本案中，您曾经担任过XX角色，可能导致您在审理过程中存在利害冲突。
为了确保案件公正审理，请您回避。
四、您与本案有利害关系根据《民事诉讼法》第四十四条第四款规定，审判人员与本案有利害关系的，应当回避。
在本案中，您与案件存在XX利害关系，可能影响您对案件的公正审理。
为了维护司法公正，请您回避。
五、您存在其他应当回避的情形根据《民事诉讼法》第四十四条第五款规定，审判人员存在其他应当回避的情形，也应当回避。
在本案中，您存在XX情形，可能导致您在审理过程中难以保持中立公正的态度。
为了确保案件公正审理，请您回避。
综上所述，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条之规定，请您在审理本案时回避。
请您充分认识到回避的重要性，以维护司法公正，保障当事人的合法权益。
特此申请！申请人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）职业：（职务）身份证号：（身份证号码）联系电话：（联系电话）住址：（住址）申请日期：（日期）注：本申请书范本仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。
申请法官回避申请书范文
申请法官回避申请书范文在诉讼过程中，当法官存在可能影响公正审判的关系或者其他情形时，当事人可以申请法官回避。
本文将介绍申请法官回避申请书的写作要点和注意事项。
下面是本店铺为大家精心编写的5篇《申请法官回避申请书范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《申请法官回避申请书范文》篇1在诉讼过程中，法官应当保持中立公正的立场，但在某些情况下，法官可能存在可能影响公正审判的关系或者其他情形，这时候当事人可以申请法官回避。
申请法官回避申请书是当事人向法院提出回避申请的书面文件。
下面，我们将介绍申请法官回避申请书的写作要点和注意事项。
一、申请法官回避申请书的写作要点1. 标题：申请法官回避申请书申请法官回避申请书的标题应当简明扼要，明确表达申请的目的和内容。
标题中应包含“申请法官回避”的关键词，以便法官能够快速理解申请的内容。
2. 申请人基本信息在申请法官回避申请书中，应包含申请人的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、住址等。
申请人应签名或盖章，并注明申请日期。
3. 被申请回避的法官基本信息在申请法官回避申请书中，应包含被申请回避的法官的基本信息，如姓名、性别、年龄、职务、工作单位等。
4. 申请回避的理由申请法官回避申请书的核心内容是申请回避的理由。
申请人应详细陈述被申请回避的法官与本案当事人之间的关系、被申请回避的法官在审理本案过程中存在的可能影响公正审判的行为或其他情形。
5. 证据材料申请人应附上相关证据材料，以支持申请回避的理由。
证据材料可以是书面材料、音视频资料等形式。
6. 申请法院依法处理在申请法官回避申请书的结尾，应明确提出申请法院依法处理的要求。
二、申请法官回避申请书的注意事项1. 申请法官回避申请书应采用正式的书面形式，格式应符合法院的要求。
2. 申请法官回避申请书的内容应客观、真实、完整，不能胡编乱造。
3. 申请法官回避申请书应注明申请人的联系方式，以便法院联系。
4. 申请法官回避申请书应提交给受理本案的法院，并按照法院的要求办理相关手续。
申请法庭回避申请书范文
申请法庭回避申请书范文
尊敬的法庭，
我作为原告,在此向贵庭提出回避申请。
经仔细考虑，我认为法官在本案中可能存在偏见，所以特此申请贵庭回避。
我提出回避申请的理由如下：
【理由一】法官与被告有利益关系
据我了解，法官先生与被告先生有亲属关系。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条规定，法院审判人员应当回避与诉讼当事人有利害关系的情形。
因此，我认为法官先生应当回避本案的审理。
【理由二】法官过去对我不公正对待
在之前的审判过程中，我曾因为对法官先生提出的问题回答不满意而被他指责为拖延诉讼的一方。
据我了解，法官先生以前对我在其他案件中也有类似的不公正对待。
因此，我怀疑法官先生对我持有偏见，无法公正地审理本案。
【理由三】法官与被告律师有利益关系
据我了解，法官先生与被告律师先生有过商业往来，并且在其他案件中也有合作的记录。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条规定，法院审判人员应当回避与诉讼当事人的诉讼代理人有利害关系的情形。
因此，我认为法官先生应当回避本案的审理。
【理由四】法官与本案有个人恩怨
据我了解，法官先生与本案中的被告先生之间有个人恩怨。
在之前的牵涉到法官先生的案件中，他对我表达了明显的敌意，并多次指责我是恶意起诉。
这使我怀疑法官先生对我持有偏见，无法公正地审理本案。
我是诚意希望贵庭能够根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十三条的规定，认真审查我的回避申请，并依法决定是否应该回避。
在我的回避申请得到批准后，我期待着能够重新进行审判，并得到公正公平的对待。
特此申请。
原告：[你的姓名]。
法院整体回避申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的[法院名称]审判委员会：我代表[申请人姓名]，就[案件名称]一案，依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律法规，向贵院提出整体回避申请。
一、申请人基本信息申请人：[申请人姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]住址：[住址]联系电话：[联系电话]二、被申请回避人员信息被申请回避人员姓名：[被申请回避人员姓名]职务：[被申请回避人员职务]所在法院：[被申请回避人员所在法院]三、申请回避的理由1. 关系回避（1）[被申请回避人员姓名]与申请人[姓名]存在[具体关系]，如：夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲、近姻亲关系等。
（2）[被申请回避人员姓名]与申请人的案件存在利益冲突，如：被申请回避人员曾担任过申请人的案件代理人、证人、鉴定人等。
2. 利益回避（1）[被申请回避人员姓名]在申请人的案件中有直接或间接的经济利益，如：被申请回避人员与申请人存在债权债务关系、股权关系等。
（2）[被申请回避人员姓名]在申请人的案件中有可能受到案件结果的影响，如：被申请回避人员与申请人有共同利益、共同债务等。
3. 职务回避（1）[被申请回避人员姓名]在审理申请人的案件过程中，存在可能影响案件公正审理的职务行为，如：与案件当事人有工作关系、与案件有直接利益关系等。
（2）[被申请回避人员姓名]在审理申请人的案件过程中，存在可能影响案件公正审理的其他行为，如：泄露案件秘密、滥用职权等。
4. 其他原因（1）[被申请回避人员姓名]在审理申请人的案件过程中，存在可能影响案件公正审理的其他因素，如：与案件当事人有私人恩怨、与案件当事人有其他特殊关系等。
（2）[被申请回避人员姓名]在审理申请人的案件过程中，存在可能影响案件公正审理的其他原因，如：被申请回避人员有不良行为记录、被申请回避人员有违反职业道德行为等。
四、申请回避的法律依据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条规定：“审判人员有下列情形之一的，应当自行回避，当事人有权申请他们回避：（一）是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属；（二）与本案有利害关系；（三）与本案当事人有其他关系，可能影响公正审理的。
法官回避申请书
法官回避申请书篇一：法官回避申请书回避申请书申请人：地址：被申请人：，性别：，徐州泉山区人民法院民事审判庭审判员，在审理在审理诉申请人离婚一案中担任审判员。
请求事项及理由：第一，第二，为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第44条的规定：审判人员有下列情形之一的，应当自行回避，当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避：（一）是本案当事人或者当事人、诉讼代理人近亲属的；（二）与本案有利害关系的；（三）与本案当事人、诉讼代理人有其他关系，可能影响对案件公正审理的。
现申请回避。
请人民法院审查，更换审判员审理本案。
此致徐州泉山区人民法院申请人：20XX年1月9日篇二：回避申请书回避申请书人民法院：我诉被告偿纠纷一案，贵院已依法受理，贵院法官审理此案，经我调查了解得知，法官与被告系关系。
这一关系将会严重影响本案的正确审理，法官有意偏袒被告，很显然这一关系已严重使法官受到了影响，《中华人民共和国民事诉讼法》第45条规定：审判人员有下列情形之一的，必须回避，当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避：(一)是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属；(二)与本案有利害关系；(三)与本案当事人有其他关系，可能影响对案件公正审理的。
综上，为使我与被告的案件得50px”width=“450px”alt=“法官回避申请书”title=“法官回避申请书”/>到公正审理、公正判决，我特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条、46条之规定，申请法官回避本案，把本案交由其他法官审理此致申请人：年月日篇三：法官回避申请书范本法官回避申请书范本××市××区人民法院：贵院受理的王志华诉王静名誉侵权一案，审判员中有陈昭新，陈是王静诉王志华抚养费一案的独任审判员，本案原告王志华起诉的内容涉及抚养费一案，王提供的证据里亦有王静诉王志华抚养费一案的判决书(2006)历民初字第1080号。
申请法官回避申请书范文
申请法官回避申请书范文本文将介绍如何撰写一份申请法官回避申请书，以及申请法官回避的相关规定和注意事项。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《申请法官回避申请书范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《申请法官回避申请书范文》篇1一、申请法官回避的定义和规定申请法官回避是指当事人认为法官在与案件有关的事项中存在利益冲突或者其他关系，可能影响案件公正审判时，向法院申请更换法官的行为。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条和《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十九条的规定，当事人及其法定代理人有权要求法官回避，如果法官存在下列情形之一：（一）是本案的当事人或者与当事人有亲属关系、其他密切关系的；（二）本人或者其近亲属与本案有利害关系的；（三）与本案当事人、代理人有其他关系，可能影响对案件公正审理的。
二、申请法官回避的注意事项1. 申请法官回避的时间当事人应在案件审理开始前或者审理过程中，发现法官存在回避情形时，及时提出申请。
如果当事人在案件审理结束后才提出申请，法院可能会认为其申请已经超过了时限，不予受理。
2. 申请法官回避的理由当事人在申请法官回避时，应详细陈述申请的理由，包括法官与案件当事人之间的关系、法官与案件有利害关系、法官在审理过程中存在偏袒行为等。
当事人应尽可能提供相关证据，以支持申请。
3. 申请法官回避的程序当事人应向法院提交书面申请，并说明申请的理由。
法院在收到申请后，应进行审查，并决定是否同意当事人的申请。
如果法院同意申请，应更换法官审理案件；如果不同意申请，应说明理由。
三、申请法官回避申请书范文尊敬的法官：您好！我谨代表本人向贵法院申请法官回避。
本人是某案件的当事人，认为您在与本案有关的事项中存在利益冲突或者其他关系，可能影响案件公正审判。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十四条的规定，本人有权要求您回避。
具体理由如下：1. 您与本案当事人之间存在亲属关系，可能影响案件公正审判。
法官回避申请书
法官回避申请书篇一：法官回避申请书回避申请书申请人：地址：被申请人：，性别：，徐州泉山区人民法院民事审判庭审判员，在审理在审理诉申请人离婚一案中担任审判员。
请求事项及理由：第一，第二，为避免本案不公正审理，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第44条的规定：审判人员有下列情形之一的，应当自行回避，当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避：（一）是本案当事人或者当事人、诉讼代理人近亲属的；（二）与本案有利害关系的；（三）与本案当事人、诉讼代理人有其他关系，可能影响对案件公正审理的。
现申请回避。
请人民法院审查，更换审判员审理本案。
此致徐州泉山区人民法院申请人：20XX年1月9日篇二：回避申请书回避申请书人民法院：我诉被告偿纠纷一案，贵院已依法受理，贵院法官审理此案，经我调查了解得知，法官与被告系关系。
这一关系将会严重影响本案的正确审理，法官有意偏袒被告，很显然这一关系已严重使法官受到了影响，《中华人民共和国民事诉讼法》第45条规定：审判人员有下列情形之一的，必须回避，当事人有权用口头或者书面方式申请他们回避：(一)是本案当事人或者当事人、诉讼代理人的近亲属；(二)与本案有利害关系；(三)与本案当事人有其他关系，可能影响对案件公正审理的。
综上，为使我与被告的案件得50px”width=“450px”alt=“法官回避申请书”title=“法官回避申请书”/>到公正审理、公正判决，我特依据《中华人民共和国民事诉讼法》第45条、46条之规定，申请法官回避本案，把本案交由其他法官审理此致申请人：年月日篇三：法官回避申请书范本法官回避申请书范本××市××区人民法院：贵院受理的王志华诉王静名誉侵权一案，审判员中有陈昭新，陈是王静诉王志华抚养费一案的独任审判员，本案原告王志华起诉的内容涉及抚养费一案，王提供的证据里亦有王静诉王志华抚养费一案的判决书(2006)历民初字第1080号。
法官回避的申请书
法官回避的申请书关于法官回避的申请书范文在眼下市场经济活跃的社会，申请书起到的作用越来越大，我们在写申请书的时候需要注意问题。
什么样的申请书才是合理的呢？以下是本店铺收集整理的关于法官回避的申请书范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
法官回避的申请书 1_______市______区人民法院：你院受理的______工程机械有限公司诉______买卖合同纠纷案件{_______天民初字第______号}，我是_______年4月23日收到你院邮寄材料的，_______年4月28日上午10时本人委托律师前来你院1420办公室查询、了解、复制相关材料，你院______及其办公桌对面的法官说：“对方申请财产保全，法院可以责令其提供担保，权力在法院，法院也可以不责令其提供担保，这是我们的事，与你们无关，对方申请保全的材料、我们决定这些材料不提供给你们；对方只提供了买卖合同，你们就拿买卖合同去复印是的。
”我认为你院法官小李等的行为是错误的！是不符合法官行为规范，也不符合群众路线教育要求，为确保______区法院公正执法、为民执法的正面形象，本人依法向贵院领导报告，并且依法申请______等法官回避，请贵院依法答复处理。
事实和理由是：1、人民法院、法官不能曲解法律，更不能偏袒一方。
民事诉讼法第一百条第二款“人民法院采取保全措施，可以责令申请人提供担保，申请人不提供担保的，裁定驳回申请。
”明确了不提供担保就驳回财产保全申请，法官怎么能够说可以不要其提供担保呢？据此操作不是偏袒对方又是什么呢？不是将法院牵扯到当事人的纷争中又是什么呢？法院法官又何苦去承担一方的责任呢？2、人民法院、法官不能拒绝群众的监督。
阳光司法是人民法院为人民的本质要求，阳光是最好的防腐剂，本案中的所谓财产保全的对方都无法了解、掌握财产保全的.情况，法官都不让知道、了解又如何为人民法院阳光司法提供助推力呢？又如何让人民在每一个案件中感受到公平、正义呢？3、人民法院、法官依法办理案件的公务费用又是谁支付的？法官到______市进行财产保全的费用应当由国家财政负担，这是公正司法的必然要求，任何由一方当事人支付的活动都是不公平的、更是与反腐败斗争格格不入的！法院领导是绝对不会支持的这种行为！4、法官虽然暂时不进行实质审查，但是形式审查是必须的、也是公平的需要，本案法官没有让起诉人提供基本证据材料，使被告不能在证据交换时了解相关材料，在形式上程序上没有公平可言！况且，法官没有依法进行证据交换方面的任何工作，侵犯了被告的合法诉讼权益！当前，只有上述事实理由，但有这些即使只有其中一条就足够了，足够让法院领导作出______等法官回避的决定，我静待贵院的决定！______________年______月______日法官回避的申请书 2申请人：_____被申请人：_________关于_____诉无锡韵达快递有限公司承包合同纠纷一案，本来以为原一审的错误判决被发回重审，再次接手本案的法官应该很慎重，绝对要自觉的公平公正中立的来审理这个案件，原来我错了，防不胜防，我再次被以同样的方式愚弄。
请法官回避申请书怎么写
您好！我是本案原告/被告（姓名），因涉及（案件名称）一案，特向贵院提交此份请法官回避申请书。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《中华人民共和国法官法》的相关规定，现就法官回避事宜提出如下申请：一、申请回避的原因1. 与本案当事人存在利害关系。
具体来说，我与本案原告/被告（姓名）存在以下利害关系：（列举具体利害关系，如：系亲属关系、系同一公司的股东、系同一纠纷的另一方当事人等）。
2. 与本案有利害关系的其他人员。
在本案中，我与以下人员存在利害关系：（列举具体利害关系，如：系本案证人、系本案鉴定人、系本案第三人等）。
3. 法官与本案当事人存在其他可能影响公正审判的关系。
具体表现为：（列举具体关系，如：法官曾担任本案原告/被告的代理人、法官与本案当事人有经济往来等）。
二、回避理由的具体阐述1. 利害关系影响公正审判。
由于我与本案当事人存在上述利害关系，若法官审理本案，将可能导致以下后果：（1）法官在审理过程中可能受到个人情感的影响，无法做到客观公正；（2）法官可能对有利害关系的当事人产生偏见，影响案件审理的公正性；（3）法官可能为了维护个人利益，故意偏袒一方当事人，导致判决不公。
2. 利害关系可能损害当事人合法权益。
若法官不回避，将可能导致以下后果：（1）有利害关系的当事人无法得到公正的审判，其合法权益可能受到侵害；（2）案件审理过程可能受到不正当干预，影响司法公正；（3）其他当事人可能对法院的公信力产生质疑，影响司法权威。
三、请求回避的法官名单1. （法官姓名），因其与本案当事人存在利害关系，特申请其回避。
2. （法官姓名），因其与本案有利害关系的其他人员存在关系，特申请其回避。
四、请求事项1. 贵院根据《中华人民共和国民事诉讼法》及《中华人民共和国法官法》的相关规定，审查本申请，并决定是否回避。
2. 若经审查，贵院认为法官应回避，请贵院依法作出回避决定，并指定其他法官审理本案。
敬请贵院予以重视，并给予公正裁决。
申请法官回避的申请书模板
申请法官回避的申请书模板如下：尊敬的法院：您好！我是本案的当事人（或代理人），我向您提交一份申请法官回避的申请书。
鉴于本案的特殊情况，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，我请求法院对本案的法官进行回避。
一、回避的事由1. 法官与本案当事人有亲属关系。
法官是本案当事人的近亲属（如夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲及近姻亲关系的亲属），可能存在利益冲突，影响案件的公正审理。
2. 法官与本案有利害关系。
法官本人或其他近亲属与本案有直接利害关系，可能影响案件的公正审理。
3. 法官违反相关规定。
法官在办理本案过程中，存在违反《法官法》《检察官法》等相关法律规定的行为，如为本案当事人介绍辩护人、诉讼代理人或接受当事人宴请、索取当事人财物等，可能影响案件的公正办理。
4. 其他应当回避的情形。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十五条的规定，法官在办理本案过程中，存在其他应当回避的情形。
二、回避的必要性1. 保证案件公正审理。
法官回避是确保案件公正审理的基本要求，避免因法官与当事人有利害关系或其他不当联系，导致案件处理不公。
2. 维护司法形象和权威。
法官回避有利于维护司法形象和权威，避免因法官不回避而引发当事人和社会的质疑，影响司法公信力。
3. 保障当事人合法权益。
法官回避有助于保障当事人的合法权益，确保案件在公正、公平的环境下进行审理，维护当事人的合法权益。
三、回避的请求基于以上回避事由和必要性，我恳请法院对本案的法官进行回避。
同时，我愿意承担相应的法律责任，如因我的回避申请不当给法院和其他当事人带来损失的，我愿意承担相应的赔偿责任。
为确保案件的公正审理，维护司法公正和权威，保障当事人的合法权益，请法院审慎处理我的回避申请。
在此，我再次表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等）代理人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等）申请日期：年月日。