医学体格检查-病理征

深反射异常深反射是肌肉受突然牵引后引起的急速收缩反应，反射仅由感觉神经元和运动神经元直接联系而成。

一般用叩击肌腱亦可引起深反射，肌肉收缩反应在被牵引的肌肉最明显，但不限于肌肉。

深反射减弱或消失:反射弧的任何部位的中断可产生深反射或减弱或消失。

深反射的减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征。

麻醉、昏迷、熟睡、脑脊髓的断联休克期、大量镇静药物也可使深反射减弱或消失。

病人精神紧张或注意力集中于检查部位，可使反射受到抑制，可用转移注意力的方法克服。

深反射的增强是因皮质运动区或锥体束受损所引起，为上运动神经元损害的重要体征。

深反射增强常伴的射区的扩大，即刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现，如叩击胫骨前面也会引起股四头肌有收缩。

在神经系统兴奋性普遍增高的神经官能症、甲状腺机能亢进、手足搐搦症、破伤风、番木鳖碱中毒等患者也可出现对称性的腱反射不同程度增高。

深反射增高的病人尚可出现阵挛、霍夫曼氏征、罗索里莫氏征等体征，以征看成是病理反射，现认为是反射增强的结果。

一、肱二头肌腱反射异常biceps reflex abnormalitg【病因和机理】传入神经为肌皮神经，中枢在颈髓5.6.7，传出神经为肌皮神经，肱二头肌反射属于生理反射。

脊髓的损害、肌肉疾病、周围性神经病可引起增强或减弱。

【临床表现】检查者用拇指按拄肘关节稍上方的肱二头肌肌腱，叩击检查者之拇指，出现前臂屈曲。

如反射亢进、减低或消失均为病理性改变。

【鉴别诊断】（一）格林—巴利综合征（Guillian-Barre’s syndrome）多有感染病史，主要表现四肢远端对称性无力，可波及躯干和颅神经，四肢末梢手套、袜套样的感觉减退或消失。

严重的可累及肋间肌和隔肌导致呼吸肌麻痹。

瘫痪为弛缓性，肌张力低，肱二头肌肌腱反射及其它腱反射减弱或消失，伴有远端肢体麻木、烧灼感、神经根性痛、感觉过敏、可有植物神经损害。

口腔分泌物增多、血压升高、出汗、流涎、皮肤潮红、心律不齐及皮肤营养障碍，少数病例有括约肌功能障碍。

脑脊液呈蛋白—细胞分离现象。

（二）多发性神经炎（polyneuritis）多有感染、中毒、营养缺乏、代谢障碍等病史。

急性或慢性起病，肢体远端感觉、运动障碍，轻瘫或完全瘫、肌张力减低，肱二头肌及其它肌腱反射减弱或消失。

后期可出现肌萎缩、肢体挛缩与畸形。

早期感觉障碍为肢体远端触痛、蚁走感、烧灼痛和感觉异常，以后可出现深、浅感觉减退或消失。

感觉障碍程度可不同，典型患者呈手套、袜套状分布。

皮肤光滑、干燥或菲薄、指（趾）甲松脆、多汗或无汗等植物神经症状常明显。

（三）臂丛上干型损害表现为上肢近端损害，而手及手指的机能保留，主要是三角肌、肱二头肌、肱肌及肱桡肌瘫痪和萎缩，有时岗上肌、岗下肌和肩胛下肌亦可波及。

出现上肢不能上举、不能屈肘、外展、内旋与前收。

肱二头肌反射消失，桡骨膜反射也可能减弱。

因感觉纤维重叠支配，所以感觉保存，也可出现上臂与前臂外侧有部分缺失。

（四）颈椎病（cervical spondylopathy）多发于40～50岁，男性多于女性，起病较缓慢，压迫5～6颈神经根引起臂神经痛。

压迫感觉神经根时产生根性神经痛，压迫运动神经根时产生肌痛性疼痛。

根性为发麻或确电样疼痛，位于上肢远端，多在前臂桡侧及手指。

肌痛性常在上肢近端、肩部及肩胛等区域，表现为持续性的钝痛及短暂的深部钻刺样不适感。

多数肩部运动受限，病程较短者常有肩部附近肌腱的压痛。

肱二、三头肌腱反射可减低或丧失。

二、肱三头肌腱反射异常elbow reflex abnormality【病因和机理】传入神经为桡神经，中枢位于颈髓6-8。

传出神经为桡神经。

反射异常见于感染、压迫、中毒、血管疾病、周围神经损伤、脊髓损伤等。

【临床表现】仰卧位是此反射检查的最佳办法:肘关节稍呈直角屈角，前臂在肋弓外与体轴呈直角，上臂靠近胸廓的上外缘，检查者握住上臂，叩击肱三头肌稍上方（鹰嘴上方1.5～2厘米处），反应为前臂伸直。

另一种方法是患者处展上臂，并曲肘关节，用叩诊锤叩击三头肌肌腱，检查者以左手握住检查者的手，被检查者放松，引起前臂伸直。

此反射属于生理反射，如亢进或减低、消失为异常。

【鉴别诊断】（一）臂丛神经炎（brachial plexus neuritis）多见于成年人，有流感及受寒史，急性或亚急性起病，疼痛首先在颈根部及锁骨上部，以后扩展至肩后部、臂前及手。

睡眠时不能向病侧侧卧，牵引臂丛时，上肢的外展或上举时可诱发疼痛。

上肢肌张力减弱，腱反射只在初期较活跃，但不久即减弱或消失。

肌肉萎缩及皮肤感觉障碍，常不明显。

手指感觉麻木，严重者有手指肿胀及皮肤菲薄光滑等表现。

肩部有压痛、肱二、三头肌腱反射减弱或消失。

（二）颈髓病变（neckspinal lesion）主要症状为四肢瘫痪，上肢呈下运动神经元性瘫痪，下肢呈上运动神经元性瘫痪，病灶以下各种感觉丧失，上肢有节段性感觉减退或消失，括约肌功能障碍。

肱二头肌反射减弱或消失，肱二头肌反射亢进，颈7病变时肱三头肌反射减弱或消失，肱二头肌反射正常。

（三）肩神经炎（shoulder neuritis）常急性发病，病前多有感染、预防接种及手术史。

肩部及上臂疼痛，大多数为一侧，有者为以侧，呈灼痛，伴有肩胛和上臂部肌肉麻痹及肌萎缩，常受累的是前锯肌、三角肌、上下冈肌，其次为斜方肌、大圆肌、菱形肌、胸锁乳突肌、锁骨部胸大肌；有的累及肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌。

伴有肩、上肩外侧、前桡侧感觉障碍，肱三头肌反射减弱。

一般情况下疼痛时间愈长，骨肉麻痹时间愈长。

（四）麻痹性痴呆（dementia paralyse）早期表现记忆、计算、判断、理解能力降低，自知力缺失，逐渐进入痴呆状态，有的表现欣快夸大，有时表现忧郁和焦虑不安。

神经系统症状多发生在中、晚期，可见阿罗氏瞳孔、视神经萎缩、言语障碍、手指颤抖、书写困难。

部分病人有癫痫发作，由于梅毒性血管炎可引起脑梗塞，而出现突发性偏瘫、失语、偏盲和偏身感觉缺失。

也可发生进行性四肢乏力，肌张力增高、肱三头肌及其它腱反射亢进、病理征阳性。

（五）先天性肌营养不良（congenital muscular dystrophy）属婴儿期肌病，为常染色体隐性遗传，或见显性遗传。

男女均可见。

病儿出生时即显示肌张力降低和肌无力，以肢体与躯干肌最为明显，部分病儿不能竖头、直坐或站立。

膝腱反射及其它肌腱反射减退或消失，无假肥大征。

多数病程不呈进行发展，有的可有肌萎缩，严重者影响呼吸。

有伴有关节挛缩，或有先天性多数关节弯曲。

（六）家族性植物神经失调综合征（familial autonomic dysfunction yndrome ）本病多在婴幼儿发病，症状多变，如泪腺分泌减少或缺乏，兴奋时易引起血压上升，而起立时易引起血压下降，手脚分凉，皮肤发红，呼吸快，体温升高，吞咽困难及言语障碍，腹泻或便秘，发作性呕吐，唾液过多或缺少，肌张力低下，运动不协调，肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射消失，对疼痛不敏感，情感易激动，智力低下等。

三、桡骨膜反射异常radial periosteal reflex abnormality【病因和机理】传入神经为桡神经，中枢在颈髓5-8，传出神经为正中神经、桡神经、肌皮神经。

周围神经病、脊髓疾病、肌肉疾病均可引起此反射的异常。

【临床表现】检查时肌肉放松，患者的肘关节应屈成直角或略呈钝角，手的位置应介于旋前及旋后之间，检查者的左手托住被检查者的右手，叩诊锤叩击桡骨茎突，其反应为肽关节弯曲、旋前和手指屈曲。

肱桡肌、三头肌、旋前肌、二头肌损伤出现此反射减弱或消失。

【鉴别诊断】（一）桡神经麻痹（radial nerve palsy）起病急，出现伸腕、伸指及拇指肌瘫痪，手背的拇指和第一、二掌骨间区感觉减退或丧失。

垂腕是最突出征象，损伤平面不同，病征有所差别。

高位损伤时，出现肘关节不能伸直及垂腕征，肱二头肌及桡骨膜反射减弱或消失。

前臂在手旋前位不能屈曲肘关节，肌电图描记瘫痪肌示正锐波及纤颤电位、运动单位减少、多相电位增多、神经传导速度减慢。

（二）肌皮神经病（musculocutaneous nerve disease）主要表现二头肌与上臂肌萎缩，上臂屈侧面平坦，肘关节屈曲力减弱，前壁呈外旋位，不能屈曲肘关节，前臂旋外受限、肱二头肌瘫痪，肱二头肌腱反射消失，前壁外侧感觉障碍，桡骨膜反射减弱或消失。

（三）臂从神经麻痹（brachialplexus nerve palsy）上臂丛损伤，上臂不能外展，前臂不能屈曲，手臂不能外旋，前臂不能旋后，手臂直伸呈内旋和内收位。

感觉障碍不明显。

肩部和上臂伴肌肉萎缩，肱二头肌、桡骨膜反射减弱或消失。

下壁丛型手指手腕不能屈曲，手指不能外展和内收，拇指不能屈曲、内收、外展，小指不能作对掌动作，前臂及手的尺侧缘有感觉减退。

大小鱼际萎缩。

手部浮肿、青紫，指甲变脆，可有霍纳氏征，面、颈部出汗异常。

（四）颈神经根炎（cervicalrootin flammation）多见于青壮年，急性或亚急性起病，多有发热及上感病史。

开始上肢酸痛麻木，而后扩散到颈部、肩、前臂、手。

颈胸段节段性的感觉减退或异常。

颈5-6神经病变出现上肢外侧的感觉障碍；颈7-胸1病损则引起上肢内侧的感觉障碍，受冷时加重。

牵拉神经根有反射性的串痛，咳嗽，用力时加重。

部分病人明显肌无力及肌萎缩，肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射减弱，病侧梅尔（mayer）反射减弱或消失。

四、xx氏征hoffmann’s sign【病因和机理】传入神经为尺神经、正中神经，中枢在颈髓6-8、胸1，传出神经为正中神经，锥体束损害时此反射多为单侧或双侧强度不对称或伴有其它锥体束损伤体征。

脊髓病变、脑动脉硬化、周围神经损害、神经官能症、神经兴奋性增高亦可出现此反射，多为对称性，而无锥体束的其它体征。

【临床表现】检查者以右手的食指、中指夹持患者的中指末节使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。

检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指深屈肌突然受牵拉，而引起各指之掌屈曲反射是为阳性，如果一侧阳性，表示该侧腱反射亢进，提示锥体束损害，如两侧阳性，且无神经系统体征则无定位意义。

【鉴别诊断】（一）神经宫能症（neurosis）多有精神因素，女性多于男性。

早期多有失眠、头痛、焦虑不安、心烦意乱、全身不适，伴有恶心、心慌、神经衰弱等症状，严重者出现多梦、记忆下降、情绪低落，认为自己有严重的不治之症。

无神经系统的阳性体征，各种辅助检查均正常，可出现双侧的霍夫曼征阳性。

（二）肌萎缩性侧索硬化（amyotrophic lateral sclerosis）多在40岁左右起病，由于病损累及脊髓前角细胞及锥体束，而出现双侧或一侧手部笨拙无力，大小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌萎缩明显而呈“爪表手”。