学校留守儿童学生登记表
新华小学留守儿童登记表一、二、三
关爱人员 姓 名 单位及职务 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 姓 名 性 男 男 女 男 男 女 女 男 男 女 男 男 男 关爱对象（留守儿童） 别 族 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 汉 别 就读学校 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 新华小学 住 址 备 注 唐忠诚 高贵乾 陈应平 胡继祥 唐应芳 周平丽 谢天慧 杨天群 唐如会 周 莉 赵志杰 陈虹宇 龙江洪 胡代豪 伍德康 周有靖 田 雨 新华磷肥厂 天堂 牛场坝 周家岩 冷水湾 小山坡 新华磷肥厂 小山坡 小山坡 小山坡 天堂 邓家院 新华过磅房
叶富阳 龙 赵 潇 颖
郑舟兰 黄顾兴 尚明杰
ห้องสมุดไป่ตู้
蒙明富 邓庭鋒 李 垚
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
小学留守儿童基本情况登记表 及 汇总表全集文档
姓名
性别
出生年月
班级
填报时间
2021.9
父母外出
情况
姓名
外出时间、外出地点
联系 /
父亲
母亲
实际监护人情况
姓名与学生的关系详地址联系 /关注的主要问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
教师
/
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
是否愿意担任组织管理工作
是（ ）否（ ）（请在所选内容括号内打“√”）
组织管理策划工作所需条件：业余时间较为充分、热心公益、愿意服务大家、善于沟通协调，具备方便的联系条件。
个人学习、工作简历
所在单位意见：
签 章：
年 月 日
团县委意见：
签 章：
年 月 日
留守儿童基本情况汇总表
学校： 填报时间：
序号
姓名
班
级
父母外出情况
实际监护人姓名、地址、
监护形式
关注的
主要问题
结对人姓名（职业）
变动情况
父亲外出地
母亲外出地
精品文档，你值得精品文档，你值得期待
期待
注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
凤冈县志愿者注册登记表
申请时间： 年 月 日
欢迎参加志愿服务爱心之旅。以下项目请认真填写完整（便于组织者安排），公开印发的编组资料只体现姓名、工作单位、 和QQ，如需保密请加*注明
一寸
照片
姓名
性别
出生年月
身份证号码
政治面貌
工作单位及职业
四(1)留守儿童登记表
序号班级姓 名
性
别
出生年月家庭住址
留守
类型
留守原因及家
庭基本情况
监护人
与监护
人关系
联系电话
(监护人)
1四（1）徐潇女20030725燕子砭镇潘家坝村三组半留守母亲外出打工沈金兵父女151******** 2四（1）沈金泰男20041211燕子砭镇沈家坪村三组全留守父母亲外出打工沈金莲祖孙158******** 3四（1）张树宝男20040630燕子砭镇沈家坝村三组半留守母亲外出打工张玉能父女136******** 4四（1）张倩女20041028燕子砭镇沈家坪村四组全留守父母亲外出打工张兴文祖孙187******** 5四（1）李馨女20040412燕子砭镇栗子园村三组 全留守父亲外出打工李培忠其他135******** 6四（1）丁雅娟丁雅娟20040419燕子砭镇枣林坝村七组 半留守母亲外出打工丁应武父女150******** 7
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留守儿童登记表
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留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
留守儿童登记表-空表-每张80人-2016.4
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
学校（幼儿园）学生人，其中留守儿童人（其中男人、女人），寄宿在校的留守儿童人，双亲外出 人，单亲外出
备注：①此表于4月26日前发到lbjisuguanli@邮箱；②本表以学校为单位登记（中心校汇总乡镇各小学的数字）；③登记对象为不满十六周岁农村留守儿童，年龄计算截止为2016年7月31日；④父母双方外出或一方外出的均登记；⑤无监护能力是指留守在家的父亲或母亲因病重、重残等原因丧失监护能力。
控辍保学“一生一案”(留守儿童)登记表
是否残疾
是否孤儿单亲
就读学校
是否为建档立卡贫困户
目前状态
就读年级
接受义务教育
形式
证书发放情况
帮扶教师
联系方式
监护人
联系方式
帮扶措施
备注
附件7控辍保学一生一案留守儿童登记表姓名性别民族身份证号学籍号市州县市区家庭住址是否残疾是否孤儿单亲就读学校是否为建档立卡贫困户目前状态就读年级接受义务教育形式证书发放情况帮扶教师联系方式监护人联系方式帮扶措施备注
附件7
控辍保学“一生一案”（留守儿童）登记表
姓名
周ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ龙
性别
民族
身份证号
学籍号
市州
县市区
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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学校留守儿童学生登记表（学校用）
学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日
说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
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