附表9 医疗机构注册登记申请书
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
22、备注：填写统一社会信用代码和其他需备注的内容。
四、诊疗科目填写要求：23、在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
24、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目：未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
25、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
26、诊疗科目注释：①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；②全科医疗科：由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供的服务；③小儿外科：医疗机构仅在外科提供部分儿童手术，未独立设立本专业的，不填报本科目；④职业病科：二级科目只供职业病防治机构使用。
综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；⑤特种医学与军事医学科：含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类预防和防护学科等；⑥介入放射学：在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的，均应申报本科目。
五、人员情况填写要求：27、在每项空格中填写相应项目的人数。
28、职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工、计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
29、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
30、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
31、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
32、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
33、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
34、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、仪器设备情况填写要求：35、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
七、提交文件、证件和部门审核意见填写要求：36、申请执业登记提交文件、证件表内只填写目录，具体内容另附。
37、医疗机构为政府或企事业单位下设单位的，资信证明均由上级主管部门出具，其他由银行或具有法定资格的验资机构、审计机构出具并附出具单位资质证件复印件。
38、医疗机构法定代表人任职证明需另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件；39、上级主管部门签署意见：由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写。
40、审查、主管部门领导意见核批、核准登记事项，核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况均由登记机关填写。
登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址市县号服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□呼吸内科专业□消化内科专业□神经内科专业□心血管内科专业□血液内科专业□肾病学专业□内分泌专业□免疫学专业□变态反应专业□老年病专业□其他□04. 外科□普通外科专业□肝脏移植项目□胰腺移植项目□小肠移植项目□神经外科专业□骨科专业□泌尿外科专业□肾脏移植项目□胸外科专业□肺脏移植项目□心脏大血管外科专业□心脏移植项目□烧伤科专业□整形外科专业□其他□05. 妇产科□妇科专业□产科专业□计划生育专业□优生学专业□生殖健康与不孕症专业□其他□06. 妇女保健科□青春期保健专业□围产期保健专业□更年期保健专业□妇女心理卫生专业□妇女营养专业□其他□07. 儿科□新生儿专业□小儿传染病专业□小儿消化专业□小儿呼吸专业□小儿心脏病专业□小儿肾病专业□小儿血液病专业□小儿神经病学专业□小儿内分泌专业□小儿遗传病专业□小儿免疫专业□其他□08. 小儿外科□小儿普通外科专业□小儿骨科专业□小儿泌尿外科专业□小儿胸心外科专业□小儿神经外科专业□其他代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09. 儿童保健科□儿童生长发育专业□儿童营养专业□儿童心理卫生专业□儿童五官保健专业□儿童康复专业□其他□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□耳科专业□鼻科专业□咽喉科专业□其他□12. 口腔科□牙体牙髓病专业□牙周病专业□口腔粘膜病专业□儿童口腔专业□口腔颌面外科专业□口腔修复专业□口腔正畸专业□口腔种植专业□口腔麻醉专业□口腔颌面医学影像专业□口腔病理专业□预防口腔专业□其他□13. 皮肤科□皮肤病专业□性传播疾病专业□其他□14. 医疗美容科□美容外科专业□美容牙科专业□美容皮肤科专科□美容中医科专业□15. 精神科□精神病专业□精神卫生专业□药物依赖专业□精神康复专业□社区防治专业□临床心理专业□司法精神专业□其他□16. 传染科□肠道传染病专业□呼吸道传染病专业□肝炎专业□虫媒传染病专业□动物源性传染病专业□蠕虫病专业□其他□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□职业中毒专业□尘肺专业医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□放射病专业□物理因素损伤专业□职业健康监护专业□其他□24. 临终关怀科□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□27. 疼痛科□28. 重症医学科□30. 医学检验科□临床体液，血液专业□临床微生物学专业□临床化学检验专业□临床免疫、血清学专业□临床细胞分子遗传学专业□其他□31. 病理科□32. 医学影像科□X线诊断科专业□CT诊断专业□磁共振成像诊断专业□核医学专业□超声诊断专业□心电诊断专业□脑电及脑血流图诊断专业□神经肌肉电图专业□介入放射学专业□放射治疗专业□其他□50. 中医科□内科专业□外科专业□妇产科专业□儿科专业□皮肤科专业□眼科专业□耳鼻咽喉科专业□口腔科专业□肿瘤科专业□骨伤科专业□肛肠科专业□老年病科专业□针灸科专业□推拿科专业□康复医学专业□急诊科专业□预防保健科专业□其他□51. 民族医学科□维吾尔医学□藏医学□蒙医学□彝医学□傣医学□其他□52. 中西医结合科无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：人员情况统计表医疗机构卫生技术人员名录仪器设备统计表提交文件、证件和部门审查意见审查、主管部门领导意见核批核准登记事项执业许可证登记号：(医疗机构代码)地址：邮编：诊疗科目：其他项目：核准药品种类：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：经办人（委托代理人）证明委托人：单位名称经办人（被委托人）：经办人手机号码：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日。
医疗机构申请执业登记注册书及范本
医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章) 组建负责人 (章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共与国国家卫生与计划生育委员会制填表说明一、封面的填写1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。
2、设置单位:指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
3、申请日期:指此表填写完毕报登记机关申请的日期。
二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写:1、医疗机构名称:指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。
医疗机构的名称应由识别名称与通用名称依次组成。
(请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条)。
2、所有制形式:在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。
3、隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定。
例:该医疗机构的设置单位就是省属,那么它的隶属关系填省属(2);若该医疗机构的设置单位就是地区属,它的隶属关系填地区属(3);企事业单位下设医疗机构按此确定,不能笼统地划归其她类(9)中。
4、主管单位名称:即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
5、服务对象及服务方式:选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。
6、法定代表人(主要负责人):医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的情况;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。
其中出生年月日栏,应将日期也填报上,专业栏填写所修专业,不要填工作科室专业名称。
7、占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
8、资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
9、固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
10、诊疗科目申报表的填写:在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。
三、人员情况的填写:在每项空格中填写相应项目的人数。
各科人员数填写完后,认真核对,合计准确。
医疗机构申请执业登记
医疗机构申请执业登记尊敬的领导：我于XX年XX月XX日提出医疗机构的执业登记申请，特此写信陈述本机构的基本情况和申请理由。
我是XX市XX区的一家私立医疗机构，成立于XX年。
本机构拥有一支专业且经验丰富的医疗团队，由多名医生、护士和其他相关医务人员组成。
我们的机构主要提供综合医疗、诊疗服务和康复护理等医疗服务，同时我们还拥有一些高新技术设备和先进的医疗设施。
我们的机构秉承“以患者为中心，质量第一”的宗旨，致力于为患者提供高质量的医疗服务。
我们的医生团队具有专业的医学知识和丰富的临床经验，他们能够根据患者的病情制定最合理的治疗方案，并及时提供个性化的医疗服务。
我们的护士团队也经过专业培训，熟悉各种护理技能，能够为患者提供全面的护理服务。
我们还与一些知名的医疗机构合作，在疑难杂症的治疗上能够得到专家的指导和支持。
在医疗设备方面，我们拥有先进的医疗设备，如CT机、核磁共振仪、心电图仪等，能够为患者提供准确快捷的诊断服务。
我们还引进了一些先进的治疗设备和技术，如激光手术仪、微创手术设备等，能够为患者提供更安全和更有效的治疗方法。
申请执业登记的理由有以下几点：首先，本机构已经在XX市XX区运营多年，我们积累了丰富的临床经验和良好的口碑。
我们的医疗团队专业素质高、服务质量好，能够满足患者多样化的医疗需求。
其次，我们拥有优质的医疗设备和先进的医疗技术，能够提供准确的诊断和有效的治疗方法。
患者在我们的医疗机构就诊，能够享受到一流的医疗服务和治疗效果。
最后，我们的医疗机构符合相关的法律法规和标准，具备办理执业登记的条件。
我们已经办理了医疗机构的相关手续和资质，且通过了各项医疗质量控制的评估。
在此，我们真诚希望领导能够予以支持和批准我们的执业登记申请，让我们有机会进一步提高医疗服务的质量和水平，为市民的健康保驾护航。
再次感谢您对我们的关注和支持！此致敬礼!。
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）陈春燕（章）组建负责人陈春燕（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期2016 年11 月22 日批准文号字( )第号中华人民共和国卫计委制医疗机构简况登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其他（3 ）主管单位名称新乡市红旗区卫计委服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（ 1 ）医疗机构地址红旗区人民路158号富达花园2号营住楼一层服务方式√门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注医疗机构医疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. □02.□03. □□□□□□□□□□□□04. □□□□□□□□□□05. □□预防保健科全科医疗科内科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业肾病学专业内分泌专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他外科普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他妇产科妇科专业产科专业□□□□□06.□□□□□□□07.□□□□□□□□□□□□□08.□□□计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业□□□□09. □□□□□□□10.□11. □□□□√12. □□□□□□□13. □□□小儿胸心外科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他眼科耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他口腔科口腔内科专业口腔颌面外科专业正畸专业口腔修复专业口腔预防保健专业其他皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他□14.□15.□□□□□□□□□16.□□□□□□□□17.□18.□19.□20.□21.□22.医疗美容科精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科肿瘤科急诊医学科康复医学科运动医学科□23. □□□□□□□24. □25. □26.□30. □□□□□□31.□32. □□□□□□□□□职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科医学检验科临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科医学影像科X线诊断专业CT诊断专业磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业介入放射学专业□□□50.□□□□□□□□□□□□□□□□□□□51.□□□□□□□52.放射治疗专业其他中医科内科专业外科专业妇产科专业儿科专业皮肤科专业眼科专业耳鼻咽喉科专业口腔科专业肿瘤科专业骨伤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业急诊科专业预防保健科专业其他民族医学科维吾尔医学藏医学蒙医学彝医学傣医学其他中西医结合科人员情况人员情况(二)仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
医疗机构申请执业登记注册书
表3医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码 )□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构分类组织代码 )医疗机构统一社会信用代码所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区 (盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县 (旗)属⑹街道办事处属⑺乡关系(镇 )属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+ 境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女定出生年月专业要出生年月专业代负表职务职称责职务职称人最高学历人最高学历占地建筑绿化率建筑面积中面积面积（%）业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□□□□□□门诊急诊住院家庭病床出诊其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注：医疗机构诊疗科目申报表代码 诊疗科目 备注 代码诊疗科目□ 01. 预防保健科 □ 07. 儿科□07.01 新生儿专业□ 02. 全科医疗科 □07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业 □ 03.内科□07.04 小儿呼吸专业□ 03.01 呼吸内科专业 □07.05 小儿心脏病专业□ 03.02 消化内科专业 □07.06 小儿肾病专业□ 03.03 神经内科专业□07.07 小儿血液病专业□ 03.04 心血管内科专业 □07.08 小儿神经病学专业□ 03.05 血液内科专业 □07.09 小儿内分泌专业□ 03.06 肾病学专业 □07.10 小儿遗传病专业□ 03.07 内分泌专业 □07.11 小儿免疫专业 □ 03.08 免疫学专业 □07.12 其他 □ 03.09 变态反应专业□ 03.10老年病专业□ 08. 小儿外科□ 03.11 其他 □08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□ 04.外科□08.03 小儿泌尿外科专业□ 04.01 普通外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业□04.01.01 肝脏移植项目□08.05 小儿神经外科专业 □04.01.02 胰腺移植项目□08.06 其他 □04.01.03 小肠移植项目□ 04.02 神经外科专业 □ 09. 儿童保健科 □ 04.03 骨科专业 □09.01 儿童生长发育专业□ 04.04 泌尿外科专业 □09.02 儿童营养专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业□ 04.05 胸外科专业 □09.04儿童五官保健专业□04.05.01 肺脏移植项目□09.05 儿童康复专业 □ 04.06 心脏大血管外科专业 □09.06 其他 □04.06.01 心脏移植项目□ 04.07 烧伤科专业 □ 10.眼科□ 04.08 整形外科专业□ 04.09 其他 □ 11. 耳鼻咽喉科 □ 05. 妇产科 □11.01 耳科专业 □ 05.01 妇科专业 □11.02 鼻科专业 □ 05.02 产科专业 □11.03 咽喉科专业 □ 05.03 计划生育专业 □11.04 其他□ 05.04 优生学专业□ 05.05 生殖健康与不孕□ 05.06 其他□ 06. 妇女保健科 □ 06.01 青春期保健专业□ 06.02 围产期保健专业□ 06.03 更年期保健专业□ 06.04 妇女心理卫生专□ 06.05 妇女营养专业 □ 06.06其他请在□中划“√”备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注 代码 诊疗科目备注□ 12.10 口腔颌面医学影像专业□ 21.康复医学科□ 12.11 口腔病理专业□ 12.12 预防口腔专业 □ 22. 运动医学科□ 12.13 其他□ 23. 职业病科□ 13. 皮肤科 □ 23.01 职业中毒专业□ 13.01 皮肤病专业 □ 23.02 尘肺专业□ 13.02 性传播疾病专业 □ 23.03 放射病专业□ 13.03 其他 □ 23.04 物理因素损伤专业□ 23.05 职业健康监护专业□ 14. 医疗美容科 □ 23.06 其他□ 14.01 美容外科□ 14.02 美容牙科 □ 24. 临终关怀科□ 14.03 美容皮肤科 □ 14.04 美容中医科 □ 25. 特种医学与军事医学科 □ 15. 精神科 □ 26. 麻醉科□ 15.01 精神病专业 □ 15.02 精神卫生专业 □ 27. 疼痛科 □ 15.03 药物依赖专业□ 15.04 精神康复专业 □ 28. 重症医学科 □ 15.05 社区防治专业□ 15.06 临床心理专业 □ 30.02 临床微生物学专业 □ 15.07 司法精神专业 □ 30.03 临床化学检验专业 □ 15.08其他□ 30.04 临床免疫、血清专业□ 30.05 临床细胞分子遗传学专业 □ 16. 传染科□ 30.06 其他 □ 16.01 肠道传染病专业□ 16.02 呼吸道传染病专业□ 31. 病理科 □ 16.03 肝炎专业□ 16.04 虫媒传染病专业□ 32. 医学影像科 □ 16.05 动物源性传染病专业□ 32.01 X 线诊断专业 □ 16.06 蠕虫病专业□ 32.02 CT 诊断专业□ 16.07 其他□ 32.03 磁共振成像诊断专业□ 32.04 核医学专业 □ 17. 结核病科□ 32.05 超声诊断专业 □ 32.06 心电诊断专业□ 18. 地方病科□ 32.07 脑电及脑血流图诊断专业□ 32.08 神经肌肉电图专业 □ 19. 肿瘤科 □ 32.09 介入放射学专业□ 32.10 放射治疗专业□ 20.急诊医学科□ 32.11其他医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 50.中医科□ 50.01内科专业□ 50.02外科专业□ 50.03妇产科专业□ 50.04儿科专业□ 50.05皮肤科专业□ 50.06眼科专业□ 50.07耳鼻咽喉科专业□ 50.08口腔科专业□ 50.09肿瘤科专业□ 50.10骨伤科专业□ 50.11肛肠科专业□ 50.12老年病科专业□ 50.13针炙科专业□ 50.14推拿科专业□ 50.15康复医学专业□ 50.16急诊科专业□ 50.17预防保健科专业□ 50.18其他□ 51.民族医学科□ 51.01维吾尔医学□ 51.02藏医学□ 51.03蒙医学□ 51.04彝医学□ 51.05傣医学□ 51.06其他□52. 中西医结合科人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士人员护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术工程高级工程师工程师助理工程师技术员技术研究研究员副研究员助理研究员实习研究员人员其他高级副高级中级初级技术财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员技术学历结构：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历医生护理人员药剂人员检验人员放射技术财会人员行政管理其他人员年龄结构：年龄20 岁以下 20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60 岁以上医生护理人员药剂人员检验人员放射技术人财会人员行政管理其他人员仪器设备情况名称数量名称数量1、γ- 刀13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪14、自动生化分析仪（10 万元以上）* 3、全身 CT 15、血液透析机大4、头部 CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或 EBIS ）型5、钴 -60 治疗仪17、核素计算机断层显像仪（SPECT.PET）仪6、加速器18、X-刀器7、 800 mAX 光机19、后装治疗仪8、 1000 mA 以上X光机2、深部 X 光治疗机设9、γ- 照相机21、数字成像血管造影机（心、脑、脊髓）备10、体外循环机22、激光治疗仪（ 100 万元以上）11、腹腔镜（手术用）23、中央监护（套数、床数）12、碎石机*普通设备*1 、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。
附表9 医疗机构注册登记申请书
附表9医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
医疗机构申请执业登记注册书(个体诊所、卫生室)
诊疗科目：
人员情况：
姓 名 执业范围 职称 身份证号
基本设备品种数：
核准登记事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□称
地址： 邮编：□□□□□□
法定代表人：
主要负责人：
所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
医疗机构执业登记申请书
（个体诊所、卫生室）
设置单位（盖章）
组建负责人签字：电话：
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
申请医疗机构登记简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构地址
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员
服务方式： 门诊
占地面积：m2
建筑面积：m2
诊疗科目：
牙椅数：
其他项目：
校准药品种类：
审批核批意见
申请执业登记提交的文件、证件资料（附后）
1.《医疗机构执业登记申请书》；
2.医疗机构用房产权证明或者使用证明；
3.医疗机构建筑设计及科室布局平面图；
医疗机构经营性质： （1）非营利性（政府办）
（2）非营利性（非政府办） （3）营利性 （ ）
牙科诊椅数：
邮政编码□□□□□□
电话
法
定
代
表
人
姓名： 性别：男 女
医疗机构注册申请书
医疗机构注册申请书尊敬的相关部门：我公司计划在（地点）注册一家医疗机构，现向贵部门提交注册申请，并提供以下信息以供审查：1. 公司基本信息：（1）名称：XXX医疗机构（2）法定代表人：XXX（3）注册地址：XXX（4）联系电话：XXX（5）电子邮箱：XXX（6）经营范围：XXX2. 组织机构及管理人员：（1）组织机构：医疗机构设有综合部、医务部、后勤部等。
（2）管理人员：医务部负责医疗、护理等业务；综合部负责行政、财务等事务；后勤部负责设施、设备的管理。
（3）人员配置：医疗机构拟使用的医务人员均为持有相关职业资格证书并经过相应培训的医生、护士等。
3. 医疗设施和设备：（1）医疗设施：医疗机构拥有符合要求的办公区域、诊室、手术室、病房等。
所有设施均按照国家相关标准进行设计和装修。
（2）医疗设备：医疗机构配置有符合要求的诊断设备、治疗设备、手术设备等。
所有设备均具备国家相关认证和检测合格证书。
4. 服务项目：（1）医疗服务：XXX医疗机构提供的医疗服务包括但不限于：常见病、多发病的诊断和治疗；急诊服务；手术治疗等。
（2）医疗保健：XXX医疗机构提供的医疗保健服务包括但不限于：健康体检；健康咨询等。
5. 资金来源及投资情况：（1）资金来源：我公司注入的注册资本及贷款资金等。
（2）投资情况：我公司投资总额为XXX万元。
6. 相关证明材料：（1）公司注册证书及营业执照副本复印件；（2）法定代表人身份证明复印件；（3）医务部门负责人、财务部门负责人等相关负责人员的聘任文件复印件；（4）医务人员的职业资格证书复印件；（5）医疗设备的检测合格证书复印件。
7. 其他说明：（1）XXX医疗机构将严格遵守相关法律法规和行业准则，确保医疗服务的质量和安全。
（2）XXX医疗机构将积极开展医疗科研和学术交流，提升医疗技术水平。
以上是我公司注册医疗机构的申请材料，希望能够得到贵部门的批准和支持。
如有需要，我们愿意提供更多相关信息以供审查。
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字[ ] 号中华人民共和国国家卫生计生委制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、登记号（医疗机构代码）按照卫统发【1991】第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式填写要求同3。
5、表1 服务对象填写要求同3。
6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的□内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3 管理人员批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
表1：医疗机构简况表2-1：医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“∨”表2-2：医疗机构诊疗科目申报表表3-1：人员情况（一）表3-2：人员情况（二）表4：仪器设备情况表5：提交文件、证件和上级主管部门意见表6：审查人员及领导核批表7：核准登记事项表8：核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。
村卫生室医疗注册登记申请书填写范例
村卫生室医疗注册登记申请书填写范例尊敬的相关部门领导：我是某某村卫生室的医务人员，特此向贵部门申请进行医疗注册登记，以便为村民提供更加完善的医疗服务。
一、医疗机构基本情况我村卫生室位于某某村，占地面积约为XX平方米，建筑面积为XX 平方米。
医疗机构设有门诊部、住院部、诊室等功能区域，同时还配备了必要的医疗设备和药品储备，以满足村民日常的基本医疗需求。
二、医务人员情况我村卫生室目前共有XX名医务人员，其中包括一名主治医师、两名执业医师、两名护士和一名药剂师。
我们的医务人员都具备相关的医学知识和丰富的临床经验，能够熟练处理常见病、多发病和急危重症病人。
三、医疗服务情况我们的医疗服务内容包括但不限于：疾病预防、健康咨询、常见病、多发病的诊治、基本手术、孕妇保健、儿童保健、老年人保健等。
我们将秉承“以人为本，关爱健康”的宗旨，为村民提供全方位、细致入微的医疗服务。
四、医疗设备和药品情况我村卫生室已配备了常见的医疗设备，如心电图机、血压计、体温计、血常规分析仪等，以及基本的药品储备，以满足基本的医疗服务需求。
我们将严格按照相关法律法规的要求，做好设备的维护和药品的管理，确保医疗服务的安全和质量。
五、未来发展规划我村卫生室将不断提升医疗服务水平，加大医务人员的培训力度，引进更先进的医疗设备，拓宽医疗服务领域，提供更全面、专业的医疗服务。
同时，我们将积极开展健康教育工作，提升村民的健康素养和医疗意识，共同营造一个健康、和谐的村庄。
我村卫生室将始终坚持以人为本的理念，做好医疗服务工作，为村民的身体健康保驾护航。
希望贵部门能够审批通过我们的医疗注册登记申请，让我们能够更好地为村民提供医疗服务。
此致敬礼！村卫生室医务人员 XXX。
医疗机构注册申请书范本
医疗机构注册申请书范本尊敬的医疗机构登记机关：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构登记管理办法》的有关规定，我单位（个人）特向贵机关申请设立医疗机构，并办理相关登记注册手续。
现将有关情况说明如下：一、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：____________________2. 医疗机构类型：____________________3. 医疗机构地址：____________________4. 医疗机构负责人：____________________5. 医疗机构联系电话：____________________6. 医疗机构电子邮箱：____________________二、医疗机构设置依据和条件1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构登记管理办法》的有关规定，我单位（个人）具备设立医疗机构的条件。
2. 我单位（个人）已取得医疗机构设置批准文件，并符合医疗机构设置标准。
3. 医疗机构负责人具备相应的专业背景和临床经验，能够满足医疗机构的运营需求。
4. 医疗机构具备合格的医疗技术人员和相应的医疗设备，能够开展规定的诊疗科目。
三、医疗机构诊疗科目1. 医疗机构拟开设的诊疗科目如下：（1）____________________（2）____________________（3）____________________（4）____________________2. 医疗机构将严格按照规定的诊疗科目开展医疗服务，确保医疗安全和服务质量。
四、医疗机构注册申请承诺1. 严格遵守国家和地方的法律法规，依法开展医疗服务。
2. 主动接受卫生行政部门的监督和检查，及时办理医疗机构执业登记、变更登记、注销登记和校验等手续。
3. 医疗机构负责人、医疗技术人员和工作人员具备相应的资质和资格，严格执行医疗技术规范和操作规程。
4. 保障医疗服务质量，加强医疗安全管理，确保患者安全。
5. 公平合理收费，遵守价格法律法规，提供价廉质优的医疗服务。