创伤病人麻醉的注意事项

创伤病人麻醉的注意事项

据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人伤残和死亡的首要原因。因创伤而需要急诊手术的病人，病情严重程度很不一致，麻醉处理的难度也各不相同，处理得当与否直接关系到治疗效果。严重外伤和复合伤病人需要立即进行麻醉和手术，更有些病人在急诊室即要求麻醉人员处理各种紧急情况: 呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。为此首先要了解严重创伤的特点和病理生理变化，其次是掌握紧急气道和循环处理措施，最后是选择合适的麻醉方法和药物，以及预防和治疗术中和术后的并发症。

创伤病人的麻醉科根据创伤部位、手术性质和病人情况选用局麻区域阻滞或全麻。一般说来，不能绝对的肯定某一麻醉药或麻醉技术较其他药物或方法优越，麻醉方法的选择取决于: ①病人的健康情况; ②创伤范围和手术方法; ③对某些麻醉药物是否存在禁忌; ④麻醉医师的经验和水平。

麻醉前用药

休克、低血容量和意识障碍的病人可免用镇静、镇痛药。但不宜省略抗胆碱药。有些外伤病人可能十分烦躁，需术前使用镇静、镇痛药，以免影响意识和瞳孔的观察。长骨骨折和腹部创伤疼痛剧烈。对一般情况稳定者，吗啡 10mg，阿托品 0． 5mg 静脉注射，可有效的减少分泌物和防止诱导期某些药物引起的心动过缓。

麻醉方法的选择

( 1) 区域阻滞：对一些创伤范围小，失血少的病人，区域阻滞有一定优点，如降低交感神经张力，减轻应激反应，减少术中出血和术后深静脉血栓形成，患者在手术期间保持清醒状态，有利于神经和意识的判断积极有助于术后的阵痛等。原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域阻滞。

( 2) 全身麻醉: ①麻醉诱导。对于严重创伤的病人，麻醉药物和治疗指数非常低。同样的病人，如果是受伤，其所谓的安全诱导剂量也会造成致命性的危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕。

②麻醉维持。低血容量病人用阿片类药和肌松药维持麻醉。因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故常选用芬太尼。芬太尼对心血管

功能差得病人能提供良好镇痛作用，对血流动力学影响较小。但因有轻度扩张周围静脉作用，开始应用剂量要小。近年来，对术中知晓问题进一步重视，可用地西泮、咪达唑仑或异丙酚预防术中知晓。吸入麻醉剂一般用于全麻维持，氧化亚氮有加重气胸或颅脑积气的危险且其

与阿片类药物合用时可减低心输出量，不宜常规应用于创伤患者，尤其不适用急性多发伤患者。肌松药选用非去极化肌松药，对于上、下运动神经元损伤和大面积烧伤患者等，琥珀胆碱因可引起高钾血症而禁忌。

术中监测

创伤病人应有基本的无创监测，包括心电图、血压、中心体温、脉搏氧饱和度和呼出气二氧化碳监测等。呼出气二氧化碳监测结合动脉血气分析对判断循环容量状况很有帮助。对于严重创伤患者，宜采取有创监测，包括直接动脉穿刺测压、中心静脉压肺动脉楔压及尿量监测等。此对伤情严重程度的判断和衡量治疗措施是否有效均具有重要价值。

术中并发症

①凝血障碍和 DIC。术中应警惕可能发生的并发症，特别经补充容量后仍然存在持续性低血压的病人，应考虑存在隐性相出血、血气胸、心包填塞、进行性颅内出血、酸中毒、低钙血症、脂肪栓塞、低温及大量输血引起的凝血功能障碍等，因外伤导致凝血功能障碍的死亡率可高达 77%。DIC 可由循环中出现异常的磷脂如血小板因子 III、组织凝血激酶而激发。这些物质可因组织损伤、休克等被释放入血。DIC 时，血小板、纤维蛋白原、凝血因子 V 和VIII 快速消耗，导致弥漫、不可控制的创面渗血，同时还可能伴有血管内血栓和器官缺血。

②低温。低体温是指中心体温低于 35 度。轻度低温为 32 －36 度，中度低温为 28 －

32 度，中度低温为 28 度以下。多数病人在送达手术室前已存在低温，因此低温对于创伤患者而言几乎是不可避免的。同时麻醉又可进一步损害患者的体温调节机制，全麻可减低体温调节阈值和减少皮肤血管收缩及诱发心律失常、心机抑制、寒战、增加氧耗、增加血液粘稠度、影响微循环灌注、降低酶活性、影响酶活性、影响出凝血机制等。

术后并发症

①急性呼吸窘迫综合征。术后发生 ARDS 是创伤病人的严重并发症之一。多发性创伤、严重创伤、低血压、入院一小时内输入全血1500ml 以上。误吸、脂肪栓塞和 DIC 等因素均可导致 ARDS。80% 以上的复合伤伴有胸部外伤，大多数严重外伤患者都有呼吸异常，呈现低氧血症和过度通气。应重视预防、早期诊断和正确处理。

②急性肾功能衰竭。是外伤后的而主要并发症之一，其病死率可达 50% － 90%。麻醉人员必须意识到严重外伤病人发生肾功能衰竭的潜在危险性。创伤出血造成血容量不足和低氧血症，挤压伤引起的肌红蛋白增高，伴有肾、膀胱、尿道外伤的复合伤、麻醉手术对肾灌注和肾小球率过滤的影响，ADH 和醛固酮分泌使肾小管再吸收增加及抗生素的应用，均可能

引起急性肾功能衰竭。初期肾衰竭是可逆的，迅速处理创伤性休克，可使肾衰竭发生率明显降低。急性肾功能衰竭常表现为少尿或无尿，但多尿性肾衰竭也并非少见。出现少尿时应首先排除血容量不足，不适当的使用利尿药将进一步加重低血容量和肾功能衰竭。

③感染和多器官衰竭。外伤后几天或几星期内死亡城为后期死亡。大约占所有外伤死亡的20%，其中80%死于感染或创伤后多器官衰竭。快速、完全的复苏有助于减少感染和多器官功能衰竭的发生，术后充分的代谢、营养支持可提高此类患者的生存率。