疟疾

第七章原虫病

第二节疟疾

（一）思考题答案：

1.试述疟疾典型发作的临床表现。

初发时可有低热、乏力、头痛、食欲减退等前驱症状。首次发作时，发热多不规则，逐渐地转为有规律的周期性发作。

典型发作可分为三期。

（1）发冷期：骤然发冷、剧烈寒战、口唇发绀、皮肤苍白或带青紫，脉细速，可有头痛、肌痛、乏力、恶心、呕吐、上腹部不适等。初发患者此期约10～15min。反复发作数次后，发冷期可渐延长，持续30～45min.

（2）发热期：寒战停止，继以高热，通常可达39.5～41℃。患者颜面潮红、脉洪速、头身痛、烦渴。严重者可谵妄、抽搐、及昏迷。发热期一般持续数小时。

（3）出汗期：患者出现全身大汗、高热尽退、自觉明显好转，但困倦思睡。出汗期约历时2～3h。

整个典型发作历时约6h至十数小时，而间歇期一般无症状。

2.试述间日疟、三日疟、卵形疟、恶性疟临床特点的异同。

发作时序贯性地出现发冷寒战、高热、出汗退热等症状，并呈周期性发作，是它们共同的临床特征。但依疟原虫株的类别，也存在着以下的差别：

（1）潜伏期有所不同。一般而言，间日疟和卵形疟为14d，三日疟30d，恶性疟12d。但若系输血感染，无论何种类别，潜伏期通常为7～10d。

（2）发作情况和病程存在差异

间日疟发病常有前驱症状，除了头几次发作或混合感染者外，一般规律性地每48h 发作一次。整个典型发作历时约6～10h。间日疟易于复发，以至缠绵数月或数年。

三日疟的疟原虫发育周期比较整齐，故患者每72h发作一次。发作时亦多无前驱症状，发热期较长，可超过6h，而出汗退热的速度较快，故容易引起虚脱。但患者的脾肿大及贫血较轻，惟蛋白尿较常见。三日疟虽不复发，但病程长，初发持续数周或数月，若发生再燃，病程可长达2～3年。

卵形疟大体上与间日疟类似，但病情相对较轻，前驱症状不明显，初发症状也较缓和，常无畏寒、寒战，发热不太高，多无明显贫血及脾肿大。卵形疟可复发，但复发率较间日疟低。

恶性疟的前驱症状常见，发作较不规律，患者多无寒战，热型常不规则；但头痛、恶心、呕吐则较常见；贫血及脾大出现早而明显。多数在6个月内完全自愈，很少超过1年，亦不复发。不过，无免疫力患者易演变为凶险发作。

3.疟疾应与哪些疾病进行鉴别诊断？

凡是以发热、畏寒为突出症状的疾病，均须与疟疾进行鉴别。

（1）败血症：败血症患者无发作间歇期，始终存在显著的中毒症状表现；可能查见有原发病灶及皮疹等。此外，白细胞计数与中性粒细胞计数常明显增高，血培养有致病菌生长。

（2）钩端螺旋体病：患者球结膜充血，腹股沟淋巴结肿大，腓肠肌明显压痛，白细胞及中性粒细胞计数可增高，青霉素治疗有效。

（3）伤寒及其他沙门菌感染：发热无周期性，发病初期体温虽然可能有波动，但全身感染中毒症状并不会随之明显缓解，而是呈进行性加重，抗疟试验治疗无效。血培养及血清肥达反应阳性可确诊。

（4）阿米巴肝脓肿：呈弛张热，氯喹治疗亦有一定疗效，故有时可能与疟疾混淆；但肝脏肿痛较明显，白细胞计数与中性粒细胞计数常明显增加，可能询出患者近期的阿米巴痢疾史。超声探测可在肝区查出液平段，肝穿刺可获巧克力脓液。

（5）急性血吸虫病：急性血吸虫病可有弛张热、盗汗、肝脾肿大等类似疟疾的表现，由于近年来我国血吸虫病疫情反弹，故应注意与疟疾的鉴别。急性血吸虫病起病前1个月内有疫水接触史，患者接触疫水的肢体可出现皮疹，并有白细胞与嗜酸粒细胞计数增多等情况。

（6）造血系统疾病：例如白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤等，某些病例起病时可能表现为发热、畏寒、肝脾肿大，倘若外周血中暂时未出现异常血细胞；有时可能导致诊断的困难。但是，上述疾病的发热、畏寒无明显的周期性，对患者进行骨髓液涂片或骨髓活检等特殊检查，能查见有病理意义的异常血细胞，而疟原虫阴性，即可据此明确诊断。

（7）其他：脑型疟疾患者倘血片未能查见疟原虫，应与乙型脑炎、中毒型菌痢及中暑等疾病鉴别。黑尿热则应与阵发性血红蛋白尿症、蚕豆病（胡豆黄）鉴别。

4.试述抗疟治疗的原则。

除对症支持治疗之外，对疟疾患者抗疟治疗应注意以下方面：①应尽早使用消灭裂殖体的抗疟药，以控制发作，防止病情转化为凶险型发作。②治疗应彻底，使用抗复发的抗疟药，防止病情复发或转成慢性，也避免患者成为长期带虫的传染源。③在已发现耐氯喹虫株的地区，对重症及恶性疟患者，尽量避免采用氯喹。对有溶血病史或红细胞缺乏G-6-PD的病人，忌用伯氨喹啉类药物。

5.什么叫做黑尿热，如何诊断和治疗？

黑尿热又称溶血性尿毒综合症，是发生于疟疾患者的急性血管内溶血。其确切机理尚不完全明了，但使用奎宁和伯氨喹啉等药物是本症的诱因，先天缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）的患者易于发病。

黑尿热起病急，有寒战、高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿少、尿呈酱油色或黑红色，伴有黄疸，严重者致肾小管坏死。诊断依据疟疾病人突然出现的溶血性贫血临床表现，尤其是发生于使用奎宁和伯氨喹啉期间者，患者可查见尿蛋白、管型，隐血试验强阳性及肝功能异常。

发生黑尿热的患者应卧床休息，静脉滴入地塞米松，以控制溶血；为防止肾小管被阻塞，应给利尿剂，并同时静脉输注碳酸氢钠以碱化尿液。有肾衰竭者则给予透析治疗。若血中仍有疟原虫，则应用氯喹、哌喹、或青蒿素等治疗。

6.什么叫做疟疾的凶险发作？

凶险发作是指某些疟疾患者的发作呈现特殊的临床表现，而且病情重危，病死率高。凶险发作多见于新进入高疟疫区而感染疟疾者，多数系由恶性疟原虫所致，但亦可因感染间日疟原虫引起。凶险发作的临床表现分为下列几种类型：

（1）脑型：最多见，常在一般寒热发作2～5d后出现，少数患者起病亦可类似脑炎，儿童尤多见，表现为剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄、甚至昏迷、惊厥、抽搐。查体可见颈强、深反射消失或亢进，凯尔尼格征及巴宾斯基征均可阳性。贫血大多明显，或伴有黄疸。血象白细胞计数可升高。脑脊液检查仅压力稍增高，少数病例细胞数与蛋白量稍增多，以淋巴细胞为主。尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞及管型。病死率高可达50％，死因多为呼吸循环衰竭。