[重点]考研中医内科学精华总结

[ 重点] 考研中医内科学精华总结感冒沿革: 北宋《仁斋直指方》，首见“感冒”之名清《类证治裁》，首见“时行感冒” 将感冒与伤风互称，始于明清《丹溪心法》明确病位在肺病因病机——卫表不和，肺失宣肃而为病感冒诱发或传变的病证——肺痈、肺胀（1）风寒束表证——辛温解表——荆防达表汤（轻证）或荆防败毒散（夹湿）羌活胜湿汤（表湿较重）（2）风热犯表证——辛凉解表——银翘散或葱豉桔梗汤（3）暑湿伤表证——清暑祛湿解表——新加香薷饮六一散（小便短赤）、黄连香薷饮（暑热偏盛）、鸡苏散（疏风解暑）、藿香正气散（4）气虚感冒证——益气解表——参苏饮玉屏风散（表虚自汗）、再造散（阳虚外感——助阳解表）（5）阴虚感冒证——滋阴解表——加减葳蕤汤咳嗽——有声无痰为咳，有痰无声为嗽沿革: 咳嗽之名始见于《内经》。

《素问》指出咳嗽病位在肺，确立脏腑分类法。

隋，巢元方，《诸病源候论》——十咳首将咳嗽分为外感、内伤——张介宾《景岳全书》清，喻昌《医门法律》，创立温润、凉润治咳之法，及六条治咳之禁《医学心悟》: “肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙搏之火自内攻之则亦鸣。

”提示咳嗽是内、外病邪犯肺。

病因病机:病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。

内伤咳嗽——养肺、清肝、健脾、补肾。

（一）外感咳嗽——不宜过早使用苦寒药和收涩镇咳药（1）风寒袭肺证——疏风散寒，宣肺止咳——三拗汤合止嗽散（2）风热犯肺证——疏风清热，宣肺止咳——桑菊饮【六一散（夹暑）】（3）风燥伤肺证——疏风清肺，润燥止渴——桑杏汤（温燥）杏苏散（凉燥——轻宣凉燥，温润止咳【温而不燥，润而不凉】）（二）内伤咳嗽（1）痰湿蕴肺证——燥湿化痰，理气止咳——二陈平胃散合三子养亲汤六君子丸（调理）、杏苏二陈丸（标本兼顾）（2）痰热郁肺证——清热肃肺，豁痰止咳——清金化痰汤（3）肝火犯肺证——清肺泻肝，顺气降火——黛蛤散合加减泻白散⑷肺阴亏耗证一一滋阴润肺，化痰止咳一一沙参麦冬汤补:P268-269哮——喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧沿革: 朱丹溪首创哮喘病名，《丹溪心法》:“哮喘必用薄滋味，专主于痰。

未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。

”明，虞抟《医学正传》“哮以声响言，喘以气息言” 哮的别名——呷嗽、哮吼、齁赫（鼻合）病因病机:哮病的发生为痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常病理因素以痰为主，发作期的病因病理关键是外邪侵袭，触动伏痰，痰气相搏，气道被阻。

（即“痰阻气闭”）鉴别: 哮必兼喘，哮有宿根，频发频止，哮有声响。

（一）发作期（1）冷哮证（痰少咯吐不爽）——宣肺散寒，化痰平喘——射干麻黄汤（哮鸣喘咳，表证不著）或小青龙汤（表寒里饮，寒象较重）【苏子降气汤（病久，阴盛阳虚，气短不足以息，面苍白，汗出肢冷，舌苔淡白，脉沉细，以标本同治，温养补虚，降气化痰）】（2）热哮证——清热宣肺，化痰定喘——定喘汤或越婢加半夏汤（3）寒包热哮证——解表散寒，清化痰热——小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤（4）风痰哮证——祛风涤痰，降气平喘——三子养亲汤【控涎丹（痰，喘，不能平卧）】（5）虚哮证——补肺纳肾，降气化痰——平喘固本汤（6）喘脱危证——补肺纳肾，扶正固脱——回阳急救汤合生脉饮【黑锡丹（喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉细）】（二）缓解期（1）肺脾气虚证——健脾益气，补土生金——六君子汤（2）肺肾两虚证——补肺益肾——生脉地黄汤合金水六君煎喘——呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧沿革:喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》张仲景《金匮要略》“上气”指气喘、肩息、不能平卧的证候，亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。

明，张景岳《景岳全书》把喘证分为虚实两大证，作为辨证纲领。

清，叶天士《临证指南医案》“在肺为实，在肾为虚。

”林佩琴《类证治裁》“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”病因病机: 主要在肺和肾，涉及肝脾，严重时心【喘证持续不已的病位在心】。

治法: 实喘以祛邪利气为主，虚喘以培补摄纳为主。

（一）实喘——呼吸深长有余，呼出为快，呼吸气粗声高。

（1）风寒壅肺证——宣肺散寒——麻黄汤合华盖散【小青龙汤（寒饮伏肺，复感客寒而引发）】华盖散（麻黄，紫苏，杏仁，橘红，桑白皮，茯苓，甘草）（2）表寒肺热证——解表清里，化痰平喘——麻杏石甘汤（3）痰热郁肺证——清热化痰，宣肺平喘——桑白皮汤（4）痰浊阻肺证——祛痰降逆，宣肺平喘——二陈汤合三子养亲汤（5）肺气郁痹证——开郁降气平喘——五磨饮子【六磨汤（加大黄，气滞腹胀，大便秘结）】（二）虚喘（1）肺气虚耗证——补肺益气养阴——生脉散合补肺汤【补中益气汤（兼中气虚弱，肺脾同病）】（2）肾虚不纳证——补肾纳气——金匮肾气丸合参蛤散【七味都气丸合生脉散（肾阴虚者，滋阴纳气）】【苏子降气汤（痰浊壅肺的“上实下虚”，化痰降逆，温肾纳气）】【真武汤（阳虚饮停，上凌心肺，心悸或肢体浮肿、尿少，舌淡胖，脉沉细）】【五苓散（久喘胸闷，头目昏眩，脐下悸动，吐涎沫，为水饮上泛于肺，利水渗湿，温阳化气）】【苓桂术甘汤（心悸眩晕，胸脘痞满，恶心吐涎，形寒肢冷，小便短少）】（3）正虚喘脱证——扶阳固脱，镇摄肾气——参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉肺痈——咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼沿革:肺痈病名首见于《金匮要略》: “未成脓时，泻肺去壅，葶苈大枣泻肺汤，已成脓者，排脓解毒，桔梗汤。

”并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断《备急千金要方》创用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，为治疗本病之要方。

明，陈实功《外科正宗》“初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾”病因:1 、感受风热，2、痰热素盛。

转归: 肺痈溃脓期，病情顺逆的转化，应观察——胸痛的轻重，痰血的消长，饮食的增减，热势的盛衰。

(1) 初期——疏风散热，清肺化痰——银翘散(2) 成痈期——清肺解毒，化瘀消痈——千金苇茎汤合如金解毒散【犀黄丸(热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味)】(3) 溃脓期——排脓解毒——加味桔梗汤【溃脓期加入山甲片、皂角刺，为了溃脓排脓】【溃脓期逆证: 脓腥臭异常，胸痛不减，气喘鼻煽】【溃脓期主症: 胸中烦满而痛，咳吐脓血痰，烦渴多饮，身热面赤】【桔梗白散(胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力)】(4) 恢复期—清养补肺——沙参清肺汤【恢复期调治之良方，益气养阴，清肺化痰】合桔梗杏仁煎【正虚邪恋，益气养阴，排脓解毒】肺胀——胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气沿革:《内经》肺胀病名。

《丹溪心法》: “肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”清，李用粹《证治汇补》提出分虚实两喘，“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气。

”病机: 首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。

病理因素:痰浊、水饮，血瘀。

(1)病因病机:痰饮、血瘀、气虚。

【咳嗽，喘证，哮证，均可转化为肺胀】痰浊壅肺证——化痰降气，健脾益肺——苏子降气汤合三子养亲汤【小青龙汤（表寒里饮证）】【小青龙加石膏汤（饮郁化热，烦躁而喘，脉浮）】（2）痰热郁肺证——清肺化痰，降逆平喘——越婢加半夏汤或桑白皮汤（3）痰蒙神窍证——涤痰、开窍、息风——涤痰汤【至宝丹或安宫牛黄丸（清心开窍）】（4）阳虚水泛证——温肾健脾，化饮利水——真武汤合五苓散（5）肺肾气虚证——补肺纳肾，降气平喘——平喘固本汤合补肺汤【参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹（喘脱危象，治以补气纳肾，回阳固脱）】【皱肺丸（病情稳定阶段可常服）】补充: 痰瘀阻肺证——桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺汤肺胀后期可见变证: 气不摄血，痰迷心窍，肝风内动，阴阳消亡，喘脱。

心悸沿革:《素问痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”心悸的病名首见于《金匮要略》和《伤寒论》《丹溪心法》认为心悸的发病应责之于虚与痰，“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动”明《医学正传》“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也; 惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。

”《伤寒明理论》心悸病因——气虚，痰饮《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。

《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了血府逐瘀汤。

病因病机:阴虚火旺，心脾两虚。

【体虚劳倦，七情所伤，感受外邪，药石不当】心悸初起以心气虚为常见。

治疗原则: 虚证【补气、养血、滋阴、温阳】，实证【祛痰、化饮、清火、行瘀】(1) 心虚胆怯证——镇惊定志，养心安神——安神定志丸(2) 心血不足证——补血养心，益气安神——归脾汤【炙甘草汤——气血不足，伴阴虚( 气阴两虚，脉细数或结代，以益气滋阴，补血复脉) 】【生脉散(热病后期损及心阴而心悸者，以益气养阴补心)】(3) 阴虚火旺证——滋阴清火，养心安神——天王补心丹合朱砂安神丸【阴虚而火热不明显则单用天王补心丹】【知柏地黄丸(肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者)】(4) 心阳不振证——温补心阳，安神定悸——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤【独参汤(大汗出者)】(5) 水饮凌心证——振奋心阳，化气行水，宁心安神——苓桂术甘汤【真武汤( 心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸，以温阳利水)】(6) 瘀阻心脉证——活血化瘀，理气通络——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(7) 痰火扰心证——清热化痰，宁心安神——黄连温胆汤补充:【拯阳理劳汤( 心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡，脉细弱) 】【惊悸与怔忡】心悸可分为惊悸与怔忡: 大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。

怔忡多有久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。

病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。

惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

胸痹心痛沿革:临床表现最早见于《内经》《金匮要略》正式提出“胸痹”，病因病机归纳为“阳微阴弦”，上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，用瓜蒌薤白白酒汤等，以温通散寒，宣痹化湿。

明王肯堂《证治准绳》: 提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛。

《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。

《世医得效方心痛门》——治疗胸痹用苏合香丸病因: 寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚。

标实的病机: 阴寒凝滞，痰浊壅塞，气滞血瘀，水气凌心。

胸痹心痛的主要病机: 血瘀，寒凝，痰浊，气滞。