最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
十八项医疗核心制度督查表
3、副主任/主任医师查房，每周一次；
4、科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重 病人，必须立即主持召开病例讨论。
1、 经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；
2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；
3、 副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。
18
信息安全 管理制度
10分
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
未经授权不得使用。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要
20分
严格按照《病历书写规范》要求，在规定时限 内完成病历书写及归档。
1、月度甲级病历小于95%扣10分；
2、一份乙级病历，扣1分；
3、病历不冃匕按时归档，母份，扣1分。
12
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准 确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救
后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例 讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表科室：签收：检查日期: 2017.5.9 检查者：序号项目要求检查结果及存在问题1 十八项医疗质量安全核心制度知晓情况资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2 首诊负责制度履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3 三级查房制度抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4 会诊制度/会诊记录本院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6。
5 分级护理制度抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6 值班和交接班制度及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
7 疑难病例讨论制度（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8 急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。
9 术前讨论制度抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
科室：检查日期:检查者：
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项医疗质量安全核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3
三级查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4
会诊制度/会诊记录本
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
手术安全核查表能及时签名。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
开展新技术有审批
未见记录本
15
危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6。
5
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6
值班和交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
十八项医疗核心制度督查表
杞县华山医院医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门:1、 不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家 法律、法规所禁止的信息。
2、 不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止 的活动。
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的 设置。
4、 未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关 的软件。
5、 未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络 资源。
6、 未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改 或者增加。
7、 未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传 输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
定：输血同意书1、 医院计算机操作人员必须按 照计算机正确的使用方法操作 计算机系统。
2、 未经许可，不得擅自拆装计信息 安全 10 18管理 分 制度算机硬件系统，若须拆装，则通 知信息科技术人员进行。
3、 计算机的软件安装和卸载工 作必须由信息科技术人员进行。
4、 计算机的使用必须由其合法 授权者使用，未经授权不得使 用。
5、 医院计算机内网系统仅限于 医院内部工作使用，原则上不许 接入互联网。
因工作需要接入互8不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。
9、 不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活 动。
10、 内网系统，严禁使用移动硬盘，移动U 盘等接入; 严禁在内网安装软件；严禁使用内网玩游戏。
11、 严禁私自复制、下载、刻录、翻拍各科室日常诊 疗记录或者病人隐私等。
以上违反任何之一者，扣除10分。
并视情节轻重 提请院领导班子讨论进行严肃处理。
来历不明的移动存储工具。
联网的，需书面向医务科提出申 请，经签字批准后交信息科负责 接入。
接入互联网的计算机必须 安装正版的反病毒软件。
并保证 反病毒软件实时升级。
6、 医院任何科室如发现或怀疑 有计算机病毒侵入，应立即断开 网络，同时通知信息科技术人员 负责处理。
信息科应米取措施清 除，并向主管院领导报告备案。
7、 医院计算机内不得安装游 戏、即时通讯等与工作无关的软 件，尽量不在院内计算机上使用存在问题:医务科年月日科室整改措施：主任：年月日效果评价及建议：务科年月日。
十八项医疗核心制度督查表
3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ设置。
4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。
5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。
6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。
7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
十八项医疗核心制度督查表
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
2
首诊负
责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
5、凡输注任何血液及血液成分制品，均须与患者或患者亲属签定：输血同意书。
1、无输血指征用血的，扣10分；
2、无输血同意书，扣10分；
3、病人家属领取血液，扣10分，并提请院办公会讨论追加处罚；
4、成份血使用不足95%，没少一个百分比，扣1分；
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护送、书写门诊病历。
检查结果及存在问题
知晓率不高，抽查 1 名医师仅能 回答
9 项。
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危
重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到 底。
三级查房制度 会诊制度 / 会诊记录 本 分级护理制度 值班和交接班制度
疑难病例讨论制度
抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规 范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家 会诊
录及时。
运行病历有会诊，但记录本登记至
2016.6 。
覆行相关手续、有会诊资质。
份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情
抽查 2
况，级
执行较好。
别护理落实情况。
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好 床前
(2) 抗菌药物分级管理执行到位，
限制使用级抗菌药物需中级职称
以上、
使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
(3) 应用特殊使用级抗菌药物的，
需邀请医院抗感染专家组进行会
诊，
方能开具，抽查病历符合要求。
特殊 同意后
临床用血审核制度 / 临床
18
执行到位
输血管理记录簿
19
信息安全管理制度
执行较好，交接班记录规范。
交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）
。
（ 1 ）有疑难病例讨论本； （ 2 ）参加疑难病例讨论的人员应有三级医
师；
（ 3）
讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
(1)提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
(2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
手术安全核查表能及时签名。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
开展新技术有审批
未见记录本
15
危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3
三级查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及时。
4
会诊制度/会诊记录本
院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
7
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
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10
死亡病例讨论制度/死亡病例讨论记录本
应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）。
执行较好，讨论记录规范。
11
查对制度
执行到位
执行到位
12
手术安全核查制度
麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
运行病历有会诊，但记录本登记至2016.6。
5
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级别护理落实情况。
执行较好。
6
值班和交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好，交接班记录规范。
手术安全核查表能及时签名。
13
手术分级管理制度
严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。
执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作。
14
新技术、新项目准入制度/新技术新项目活动记录本
开展新技术有审批
未见记录本
15
危急值报告制度
在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）
执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求。
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
(1)提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
(2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。
十八项医疗质量安全核心制度督查记录表
科室：签收：检查日期:2017.5.9检查者：
序号
项目
要求
检查结果及存在问题
1
十八项医疗质量安全核心制度知晓情况
资料是否齐全，必要时抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况。
知晓率不高，抽查1名医师仅能回答9项。
2
首诊负责制度
履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人护送、书写门诊病历。
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致。
9
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
(3)应用特殊使用级抗菌药物的，需邀请医院抗感染专家组进行会诊，同意后方能开具，抽查病历符合要求。
执行较好，电脑已控制处方权限。
18
临床用血审核制度/临床输血管理记录簿
执行到位
未见记录本
19
信息安全管理制度
执行到位
执行较好
执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3
三级查房制度
抽查2份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。
执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记录及规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质。
7
疑难病例讨论制度
（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；（4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8
急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本