#19 第十九章 危重症患儿的护理

一、 儿童惊厥（convulsions)
• 病因
• 感染性疾病 • 颅内感染 细菌、病毒、原虫、寄生虫、
真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿。 • 颅外感染因素 高热惊厥、全身感染引
起的中毒性脑病、破伤风等。
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 病因
• 非感染性疾病 • 颅内疾病 脑血管病、原发癫痫、先天脑
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 临床表现
• 惊厥持续状态（statural convulsivus） ： • - 指惊厥持续30分钟以上，或两次发作间歇期
意识不能完全恢复者。 • - 为惊厥危重型，多见于癫痫大发作。由于惊
厥时间过长，可引起缺氧性脑损害、脑水肿甚至 死亡。
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 临床表现
• 热性惊厥：
• - 多发生于6个月~ 3岁婴幼儿，由发热诱发的惊 厥
•
- 多发生于上呼吸道感染的初期
•
- 体温升高到 38.5 ~ 40℃ 或更高时出现惊
厥
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 临床表现
• 热性惊厥（单纯性）： • 多呈强直-阵挛性发作 • 发作时间短，持续数秒至10分钟 • 一次热性病一般发作一次，无NS体征 • 发作后出原发性表现外，一切如常 • 50%患儿在以后的热性疾病中再次或多呈发作
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 治疗要点
• 控制惊厥常用药物： • - 地西泮：首选 • - 苯巴比妥钠：新生儿惊厥首选 • - 10％水合氯醛：治疗脑水肿 • 针刺： • - 合谷、人中、内关等 • 病因治疗
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 常见护理诊断/问题
• 急性意识障碍 与惊厥发作有关。 • 有窒息的危险 与惊厥发作、喉肌痉挛，咳嗽和呕
核心名词
• Critically ill patients • Guardianship • CPR（Cardiopulmonary
resuscitation） • Convulsions
• 危重症 • 监护 • 心肺复苏
• 惊厥
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 概念
是儿科常见急症。是指全身或局部 骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴意 识障碍。以婴幼儿多见，反复发作可引 起脑组织缺氧性损害。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 病因
• 感染
• - 各种脑膜炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫、重症 肺炎和败血症等。
• 脑缺血缺氧
•
- 窒息、溺水、CO中毒、呼吸衰竭、休克和癫
痫持续状态等。
• 颅内占位性病变
•
- 如颅内出血、外伤所致硬膜下或硬膜外血肿、
• 护理措施
• 用药护理
• - 静脉使用镇静剂速度宜慢，注意观察药物疗效 及不良反应。
• 病情观察
• - 定时监测生命体征、瞳孔、肌张力、意识状态 等。若有脑疝迹象，立即通知医生。
• 健康教育
•
- 向家长介绍患儿的病情及预后，安慰、鼓励
他们树立信心。解释保持安静的重要性及头肩抬高
三、 急性呼吸衰竭（ARF）
吐反射减弱有关。 • 有外伤的危险 与抽搐、意识障碍有关。 • 体温过高 与感染或惊厥持续状态有关。 •
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 护理措施
• 预防窒息 • - 保持安静，就地抢救。 • - 保证气道通畅。 • - 备好急救用品，如开口器、吸痰器、气管插管用
具等。 • - 按医嘱给予止惊药物，观察并记录患儿用药后的
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 治疗要点
• 急诊处理
• - 疑有脑疝时需进行气管插管保持呼吸道通 畅，快速注入20%甘露醇。
•
- 有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术，
或作脑室内或脑膜下穿刺以降低颅内压。
• 降低颅内压
• - 首选甘露醇，重症者可使用利尿剂如呋塞 米静脉注射，也可给予肾上腺皮质激素。
• 新生儿 • - 呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、吸入性肺炎。 • 小于2岁婴幼儿 • - 支气管肺炎、哮喘持续状态、喉炎、先天性
心脏病、气道异物、先天性气道畸形、较大腺样 体或扁桃体所致的鼻咽梗阻。 • 2岁以上儿童 • - 哮喘持续状态、多发性神经根炎、中毒、溺 水、脑炎、损伤。
三、 急性呼吸衰竭（ARF）
• 病理生理
• 低氧血症和高碳酸血症
•
- 某些疾病引起肺通气障碍
•
- 通气／血流比率失调
•
- 主要出现低氧血症，且低氧血症多不易
通过吸氧纠正
• 低氧血症和高碳酸血症对机体的影响
•
- 引起代谢性酸中毒
• - 电解质平衡紊乱
•
- 急性CO2 潴留，可导致呼吸性酸中毒
三、 急性呼吸衰竭（ARF）
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 临床表现
• 头痛：
•
是最常见的症状，以早晨及夜间较明显，用力、
咳嗽
•
低头等动作常使头痛加重。
• 呕吐：
•
多不伴有恶心，常呈喷射性，早起时重，以后
不定时。
• 意识改变：
•
早期有性格变化，表情淡漠，嗜睡或躁动，昏
迷。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 治疗要点
• 对症治疗
• - 改善通气、抗感染、纠正休克与缺氧、消除 颅内占位性病变等。对躁动或惊厥者，给予地西 泮静脉推注。
•
- 为减少惊厥对脑细胞的继续损害可采用
亚冬眠疗法或头置冰帽，使体温控制在33～34℃。
• 脑疝
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 临床表现
• 脑疝 —小脑幕切迹疝：
• 高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁 不安
• 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷 • 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失 • 运动障碍：出现对侧肢体上运动神经元瘫
• 护理措施
• 避免加重颅内压增高的因素
•
抬高床头30°左右，使头部处于正
中位以利颅内血液回流，疑有脑疝时以平卧为
宜，保证气道通畅。保持安静，护理时避免猛
力转动患儿头部和翻身。
• 气道管理
•
保持呼吸道通畅，及时清除气道分
泌物。备好呼吸器，必要时人工辅助通气。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
反应。
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 护理措施
• 预防外伤 • - 将纱布放在患儿手中和腋下，上下齿列之间放
置牙垫。 • - 床边放ห้องสมุดไป่ตู้床档，同时将床上硬物移开。 • - 移开可能伤害患儿的物品，勿强力按压或牵拉
患儿肢体。 • - 对有可能发生惊厥的患儿要有专人守护，以防
发作时受伤。
一、 儿童惊厥（convulsions)
学习目标
• 理解 • 举例说明儿童惊厥、颅内压增高、急性呼吸
衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸 心跳骤停的临床表现。 • 解释儿童惊厥、颅内压增高、急性呼吸衰竭、 充血性心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤 停护理措施的依据。
学习目标
• 运用 • 对惊厥、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心
力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的患儿实施 护理及健康教育。 • 对惊厥患儿（尤其是热性惊厥）家长进行预防惊 厥的指导。 • 熟练进行CPR的操作。
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 临床表现
• 热性惊厥（复杂性）： • - 惊厥呈部分性发作，发作后有暂时性麻痹 • - 发作时间长，多在15分钟以上 • - 24小时发作在1次以上 • - 热性惊厥反复发作5次以上
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 辅助检查
• 血尿便常规 • 血糖、钙、尿素氮测定 • 脑脊液、X线、CT等
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 临床表现
• 惊厥典型表现: • - 突然意识丧失，头向后仰，面部、四肢肌肉呈
强直性或阵挛性抽搐,眼球固定、上翻或斜视， 口吐白沫、牙关紧闭，面色青紫。 • - 惊厥持续时间数秒至数分或更长，继而转入嗜 睡或昏迷状态。 • 新生儿惊厥不典型表现： • - 多为微小发作，如呼吸暂停、两眼凝视、反 复眨眼、咀嚼、一侧肢体抽动等，一般神志清楚
神经胶质瘤等。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 发病机制
- 颅内压为颅腔内的各种结构（脑组织、脑脊液、 血液）产生的压力总和。
颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液 脑脊液压力超过180mmH2O ,即为颅内高压。 - 当颅内压增高超过代偿的限度时，出现脑组织 移位，发生脑疝。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 辅助检查
• 血、尿、便常规，血液生化检查 • 腰椎穿刺 • 影像学检查 • 眼底检查
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
眼底视神经乳头水肿
正常视神经乳头
水肿视神经乳头
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 临床表现
• 眼部体征：
•
复视、落日眼、偏盲、视神经乳头水肿。
• 生命体征的改变：
•
血压增高、脉搏减慢、呼吸深慢。（二慢一高）
• 惊厥和四肢肌张力增高：
•
颅内压增高刺激大脑皮层运动区可出现惊厥。
脑干网状结
•
构受刺激时出现肌张力增高。
•概念
急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF） 简称呼衰，是指各种原因导致的中枢和/或外周性的呼吸生 理功能障碍，出现低氧血症，或低氧血症与高碳酸血症并存， 并由此引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。 是小儿时期的常见急症之一。
三、 急性呼吸衰竭（ARF）
•病因
第十九章 危重症患儿的护理 Caring for Children
with Critical Illness
尹志勤 （温州医学院护理学院）
目录
1
儿童惊厥
2
急性颅内压增高
3
急性呼吸衰竭
4
充血性心力衰竭
5
急性肾衰竭
6
心跳呼吸骤停
学习目标
• 识记 • 正确描述惊厥、惊厥持续状态、颅内压增高、
急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭、 CPR的定义。 • 识别患儿颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性 心力衰竭、急性肾衰竭及呼吸心跳骤停的症状、 体征及辅助检查结果。
•
- 应用脱水剂时注意补充白蛋白、血浆，
以维持血浆胶体渗透压。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 常见护理诊断/问题
• 头痛
•
与颅内压增高有关。
• 有窒息的危险
•
与意识障碍有关。
• 潜在并发症
•
脑疝、呼吸骤停。
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 发病机制
• 脑脊液循环障碍致脑积水和脑脊液量增加。 • 颅内占位病变使颅腔内容物体积增加。 • 缺氧、感染、中毒等可使脑血管通透性增加或脑细
胞内能量代谢障碍、钠泵失活而致细胞内、外液量 增多，使脑组织体积增大和颅内压增高。 • 小儿囟门或颅缝未闭合时，对颅内压增高具有一定 的缓冲作用。
• 护理措施
• 降温 • 密切观察病情变化 • - 生命体征 • - 惊厥的类型、脑水肿的表现 • 健康教育
二、 急性颅内压增高 （acute intracranial hypertension）
• 概念
简称颅内高压，是由多种原因引起脑实质和/ 或颅内液体量增加所致的一种临床综合征。重者迅 速发展成脑疝而危及生命。
发育异常、脑外伤等。 • 颅外疾病 窒息、缺血缺氧性脑病、各类
中毒、严重的心、肺、肾疾患和各类内分 泌代谢紊乱性疾病。
一、 儿童惊厥（convulsions)
• 发病机制
惊厥是一种神经系统暂时紊乱，因小儿大脑皮 层功能发育尚未完善，神经髓鞘未完全形成，因此， 较弱的刺激也能在大脑皮层形成强烈兴奋灶并迅速 泛化，导致神经细胞突然大量异常、反复放电。
痪 • 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，
脉搏慢而有力
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
二、急性颅内压增高（acute intracranial hypertension
• 临床表现
• 脑疝 -枕大孔疝：
• 颅内压增高的症状 • 颈项强直，强迫头位 • 生命体征紊乱较早，意识改变较晚 • 早期出现呼吸骤停