人民医院麻醉术前、术后访视记录单
XXX医院门诊手术麻醉相关病历记录
XXX医院门诊手术麻醉相关病历记录姓名: 性别: 年龄: 岁科室：科住院号／门诊号:术前访视记录单术前诊断：手术名称：麻醉前需禁食＞6小时：否□是□。
过敏史：无□有□既往是否有类似麻醉手术史：无□有□。
近三天内是否有上呼吸道感染史：无□有□既往疾病史（是□否□）具体疾病：营养状况：正常□异常□心脏情况：正常□异常□肺部情况：正常□异常□气道情况：正常□异常□血常规：正常□异常□凝血实验：正常□异常□其它：ＡＳＡ分级： I II III IV V E 拟用麻醉方法：不插管全麻麻醉知情同意书任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。
4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
5．麻醉方式拟采用不插管全麻，必要时需行气管插管。
6．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。
7．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。
8．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
9．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。
10. 其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，施行麻醉，签字为证。
患者或家属：日期：年月日时分麻醉医师：日期：年月日时分手术体位：□截石位□侧卧位□仰卧位Steward苏醒评分：清醒程度：□完全苏醒 2 □对刺激有反应1 □对刺激无反应 0呼吸道通畅程度：□可按医师吩咐咳嗽 2 □可自主维持呼吸道通畅 1 □呼吸道需要予以支持 0肢体活动度：□肢体能做有意识的活动 2 □肢体无意识活动 1 □肢体无活动 0 总分：分手术医师：麻醉医师：巡回护士：病区护士：年月日时分。
医院麻醉术前术后访视记录单
医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。
2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。
3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。
4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。
5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。
6.传染性疾病的钟特殊处理。
二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。
2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。
3.运动系统的特殊情况。
三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。
四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。
2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。
3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。
4.了解患者对麻醉的了解和期望。
5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。
6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。
7.放松术前的准备工作。
8.心理状况及焦虑程度。
术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。
2.有无术后恶心、呕吐等不适感。
3.术后镇痛效果。
4.术后麻醉并发症。
二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。
2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。
3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。
三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。
2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。
四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。
2.需要有相关科室的意见或治疗建议。
五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。
术前术后访视表
科室：术前访视日期：年月日拟手术日期手术名称：过敏史：□无□有
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□其它
拟麻醉方式：□全麻□腰麻□连硬□硬腰联合□颈丛□臂丛□骶麻□局麻
免疫四项结果：乙肝表面抗原：□阳性□阴性□不详梅毒：□阳性□阴性
丙肝病毒抗原：□阳性□阴性□不详HIV：□阳性□阴性
血型：□A型□B型□AB型□O型
Rh:□阳性□阴性
血红白白：
合并症：□无□有：
观察病人情况：
体质：□健康□一般□虚弱体形：□正常□胖□瘦
肢体运动障碍：□有□无心里状况：□乐观□平静□紧张□焦虑□恐惧
术前已宣教内容：
□术前精神放松、密切配合方法□术前注意事项
患者或家属签名：访视者签名：
术后回访
回访日期：
术后第天
生命体征：T℃P次/分R次/分BP / mmHg
精神状态：□差□一般□佳
活动能力：□床上活动（□协助翻身□自行翻身□床上坐起）
□下床活动（□协助下床□自行下床）
伤口情况：□无渗出□淡黄色渗出□其它
□无疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□剧烈疼痛
病员（或家属）对手术室工作的意见和建议：
病员（或家属）签名：访视护士签名：
人民医院麻醉术前、术后访视记录单
穿刺过程中病人不适：有□/无□。
5． 动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：阴性□/阳性□。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是□/否□
6．麻醉过程：生命体征平稳：是□/否□；术中严重高/低血压：有□/无□；严重低氧血症：有□/无□；
4. 延期手术麻醉原因：
5．术前麻醉医嘱：
6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
拟施行麻醉方式:
全麻□（气管插管）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□（穿刺点 ）；颈□/臂丛□神经阻滞；监护麻醉□；
拟选用麻醉药：丙泊酚□;依托咪酯□;咪达唑仑□;瑞□/舒□/芬太尼□;异氟烷□；七氟烷□;
利多卡因□；罗哌卡因□；左旋布比卡因□；布比卡因□，其他药物
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名 日期 年 月 日 时
注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历
人民 医院麻醉术前访视记录单
住院号 床位 姓名 性别 年龄 体重 kg 身高 cm
简要病史：
并存疾病：高血压□ 冠心病□ 糖尿病□ 哮喘□ 慢性阻塞性肺病□ 脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□
药物过敏□ 药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□ 既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
BP mmHg,P 次/分，P 次/分，T ℃。神志：清醒/模糊/昏迷
呼吸困难：有□/无□, 紫绀：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
医院麻醉术前、术后访视记录单
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□
肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无□；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；
心力衰竭：有□/无□
神经系统：认知功能障碍：有□/无□；术中知晓：有□/无□；
肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：恶心呕吐：有□/无□；尿潴留：有□/无□；
麻醉医师签名
日期年月日
威达煤业有限责任公司职工医院
麻醉术后访视记录单
姓名性别年龄
住院号床位
术后诊断
已施手术
T℃P次/分R次/分BPmmHg,
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□，P异常□
呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；
神志：清醒/模糊/昏迷呼吸困难：有□/无□,紫绀：有□/无□困难气道：有□/无□
开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□
麻醉术后访视记录
四肢神经其他
相关辅助检查
Hb g/L，Na mmol/L，K mmol/L，血糖mmol/L
CrμmoI/L
凝血项目尿常规肺功能
ECG胸片UCG
其他
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥE，心功能分级（NewYoer）：ⅠⅡⅢⅣ
拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特色技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
术前诊断：拟行手术方式：
患者一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其他：
简要病史
过敏史：吸烟史：饮酒史：
并存疾病：
心血管系统：关节/肌肉骨骼系统
呼吸系统肾脏
血液内分泌系统：肝脏
神经系统：其他
既往麻醉、手术史：
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查BP / mmHg，P次/分，R次/分，T℃
术后访视记录（术后48小时之内）
神志：呼吸系统：循环系统：
恶心呕吐（无、有及处理）：
下肢肌力：异感：声音嘶哑：
脊麻后头痛（无、有及处理）：
其他特殊情况及处理：
继续随访：是否
（以后的麻醉方式记录在病程记录上）
麻醉医师签名：
日期：年月日时分
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：床号：
麻醉医师签名：
日期时间：
聊城博爱医院
科别：麻醉术后访视记录病历号：
患者姓名：性别：年龄：麻醉方法：
诊断：实施手术名称：
患者一般情况
麻醉恢复情况（患者离开PACU或手术室之前）
神志：清楚嗜睡模糊昏迷
清醒时间：年月日时分
拔除气管导管：否是拔除气管导管时间：年月日时分
麻醉科术前访视和术后随访记录单
XX医院
麻醉术后随访记录单
麻 醉 术 后 访 视 记 录
1.一般情况：神志 □清楚、□嗜睡、□模糊、□昏迷
2.麻醉恢复情况：□良好、□欠佳、□未恢复
3.□全麻病人：清醒时间：□正常、□延迟、□未醒
4.□全麻插管病人：气管导管是否已拔除：□是、□否
5.麻醉并发症：□无、□有：
术后镇痛随访XX医院患者性Fra bibliotek年龄科别床号住院号
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉方式：手术日期：年月日
简要病史：
与麻醉相关辅助检查结果：□无特殊、□有特殊：
与麻醉相关的基础疾病或特殊情况：□无特殊、□有特殊：
麻醉前病情评估：
1.一般情况：□优□中□差□危急；
2.ASA分级：□I□II□III□IV□V□E
3.药物过敏史：□无□有：
4.麻醉手术史：□无□有：
5.神志：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷；
6.困难气道估计：气管插管□无□有□可能困难：
7.①张口度＜3cm； ② Mallampati分级Ⅲ以上； ③寰枕关节伸展度Ⅲ以上；
8.④颏甲间距＜6cm； ⑤颈部后仰度＜80°； ⑥喉结过高； ⑦颈短粗 等；
9.心功能评估：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ 级；
10.肺功能评估：□正常□基本正常 或□轻度□中度□重度 损害；
术前麻醉医嘱：①禁饮禁食6～8h；或：□ 急诊饱胃处理
②术前用药：□苯巴比妥钠 □阿托品 □东莨菪碱 □咪唑安定 □无；
③其他：
麻醉适应证:①符合手术要求；②无相关麻醉禁忌症；③患者/亲友知情同意麻醉
④其他：
麻醉中需注意的问题:
麻醉科医生：年月日
□无术后镇痛□有术后镇痛
镇痛效果：□优□良□中□差
术前访视
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术前准备室最终的访视目的：
让访视过的病人到了术前准备 室，见到您（昨天访视他的护士） 觉得非常亲切，依赖您、信任您。 让他全身放松、愉悦。以最佳的心 态过渡到手术中去。
术前访视
人民医院手术室
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访视目的：
1.通过术前访视， 手术室护士可以 掌握手术患者的 基本情况，缓解 手术患者术前的 恐惧、紧张心理。
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访视目的：
2.介绍手术及麻 醉的注意事项， 增强手术患者 对手术的信心。
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访视目的：
3.提高手术室护 士的业务水平， 有助于提高手 术室的服务质 量。
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Hale Waihona Puke 精品精品防视程序：
2. 应先告知：
A.禁食（全麻8－12h，硬膜外、 臂丛4－6h），但要刷牙、漱口、 减少异味；禁饮4小时。
B.沐浴（防止着凉）、换上手术衣 （禁止穿内衣）、备皮（查看切 口皮肤情况）。
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防视程序：
C.灌肠。 D.使用镇静剂。 E.带上手腕带。 F.插鼻胃管。 G.留置导尿（进入手术室后）。
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防视程序：
3.向手术患者介绍进入手术室到离 开手术室的基本过程，其中包括入 室时间、手术大致时间、麻醉情况、 手术体位和手术时可能出现的不适 情况。
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防视程序：
4.家属告知。 5.访视结果，如发现手术患者有特
殊情况或有特殊要求应向当天手术 医生、巡回护士、洗手护士交代一 下。
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访视注意事项：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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开口度：正常□/异常□；牙齿松动：有□/无□；头颈活动度：正常□/异常□
甲颏间距：cm；马氏气道分级：级；困难气道：有□/无□
心脏检查：正常□/异常□
肺部检查：异常□/异常□
脊椎畸形：有□/无□，椎间隙是□/否□清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：有□/无□
双下肢运动/感觉：正常□/异常□其他
喉/支气管痉挛：有□/无□；气管拔管：是□/否□气管拔管后呼吸正常：是□/否□
2．椎管内麻醉：常规消毒铺巾，穿刺顺利：是□/否□；突破感：有□/无□；阻力消退：有□/无□，
负压：有□/无□；出血：有□/无□；穿刺/置管时异感：有□/无□；
硬膜外针/导管回抽脑脊液或血液：有□/无□；全脊麻：有□/无□
沭阳永红医院
麻醉术前访视记录单
住院号床位姓名性别年龄体重kg身高cm
简要病史：
并存疾病：高血压□冠心病□糖尿病□哮喘□慢性阻塞性肺病□脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□ 药物过敏□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□既往手术史□特殊用药史□
一般情况与体格检查
BPmmHg,P次/分，P次/分，T℃。神志：清醒/模糊/昏迷
高碳酸血症：有□/无□；术中病人躁动：有□/无□。
术中大出血：有□/无□；药物/血制品过敏：有□/无□
7．病人术毕情况：生命体征稳定：是□/否□；送至病房□/PACU□/ICU□时：BPmmHg，P次/分，R次/分，SpO2%（吸氧□/空气□），T℃。
病人完全清醒：是□/否□；清醒时间；肌力恢复：正常□/不正常□
术前阻滞平面：术毕阻滞平面：
麻醉效果：完善□/不完善□/失败□；辅助应用镇静/镇痛药：是□/否□；改全麻（是□/否□）顺利
3．神经丛阻滞：常规消毒铺巾。操作顺利是□/否□；局麻药毒性反应：有□/无□；
阻滞后声嘶/呼吸困难：有□/无□
麻醉效果：完善□/不完善□/失败□；辅助应用镇静/镇痛药：是□/否□；改全麻是□/否□顺利
术前诊断拟行手术
麻醉风险评估结论
1．心功能:1□/2□/3□/4□级，ASA：I□/ II□/ III□/ IV□/V□/E□级
2．手术麻醉风险类别
一类□：风险较小；二类□：有一定的风险；三类□：风险较大；四类□：风险很大；五类□：病情危重、频临死亡、异常危险
3．根据病人情况，有□/无□麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期□/延期□麻醉。
8．特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：
麻醉医师签名护送者签名日期年月日
麻醉
术
后
访
视
生命体征平稳：是□/否□；
神志：清醒□//嗜睡□/模糊□/昏迷□；
PCA效果：满意□/不满意□；
特殊主诉：
心肺检查：正常□/异常□
呼吸系统：声嘶/咽痛:有□/无□；肺部感染：有□/无□；呼吸困难：有□/无□；
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规：正常□/异常□尿常规：正常□/异常□
心脏：胸片：正常□/异常□超声心动图：正常□/异常□
ECG：正常□/异常□其他
肺脏：胸片：正常□/异常□肺功能：正常□/异常□
血气分析:正常□/异常□
肝脏：肝功能：正常□/异常□肾脏：肾功能：正常□/异常□
凝血功能：正常□/异常□电解质：正常□/异常□其他
4.延期手术麻醉原因：
5．术前麻醉医嘱：
6．麻醉科麻醉前会诊/讨论意见：
拟施行麻醉方式:
全麻□（气管插管）；硬膜外□/腰硬联合麻醉□（穿刺点）；颈□/臂丛□神经阻滞；监护麻醉□；
拟选用麻醉药：丙泊酚□;依托咪酯□;咪达唑仑□;瑞□/舒□/芬太尼□;异氟烷□；七氟烷□;
利多卡因□；罗哌卡因□；左旋布比卡因□；布比卡因□，其他药物
低血氧血症：有□/无□；呼吸衰竭：有□/无□
循环系统：严重高/低血压：有□/无；严重心律失常：有□/无□；心绞痛：有□/无□；心力衰竭：有□/无□
神经系统：
认知功能障碍：有□/无□；
术中知晓：有□/无□；
肢体感觉/活动：正常□/异常□
脊柱穿刺点疼痛/红肿：有□/无□
其它：
恶心呕吐：有□/无□；
尿潴留：有□/无□；
病人对麻醉满意：是□/否□；投诉意见：
麻醉后访视结论：1、麻醉相关并发症：有□/无□
2、医嘱/处理意见：有□/无□
麻醉医师签名日期年月日时
注：麻醉术前（后）访视记录单在规定时间完成后存放于病历
4．静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾。穿刺顺利：是□/否□；进针cm回抽见血，置入F导管cm，置入顺利：是□/否□；回血通畅：是□5．动脉穿刺置管术：穿刺前allen试验：阴性□/阳性□。常规消毒铺巾，穿刺过程顺利：是□/否□
6．麻醉过程：生命体征平稳：是□/否□；术中严重高/低血压：有□/无□；严重低氧血症：有□/无□；
拟监测项目：NIBP□；ECG□；SpO2□；Pet CO2□；尿量□；体温□；IBP□；CVP□；
血气分析□；电解质□；血糖□；其他：
拟准备特殊急救药品及设备：
麻醉医师签名日期年月日
沭阳永红医院
麻醉经过与麻醉术后访视记录单
麻醉
主
要经过
1.全麻：诱导平顺：是□/否□；反流误吸：有□/无□；呼吸道梗阻：有□/无□