2018临床医师实践技能知识考点(十一)
定稿2018临床医师实践技能知识考点(一百一十八).doc
传染性。
主要通过空气飞沫经呼吸道传播，多见于1～5岁儿童，四季均可发生，但以冬春季高发。
〔一〕临床表现①潜伏期：14～21天。
②前驱期：1～2天，病症多较轻微。
③出疹期：多于发热1～2天后出疹，为红色斑疹、斑丘疹，最早见于面颊部，迅速扩展至躯干和四肢，1天内布满全身，但手掌及足底常无皮疹。
多于3天内迅速消退，不留色素沉着。
耳后、枕部及后颈部淋巴结肿大明显。
〔二〕诊断标准典型病例可根据流行病学及临床特点，诊断并不困难。
对不典型患者，可做有关病原学或血清学检测。
〔三〕治疗1.注意休息，加强护理。
2.对症、支持治疗。
三、幼儿急疹幼儿急疹是人疱疹病毒6型引起的一种以高热、皮疹为特点的疾病。
病原为人疱疹病毒6型，多见于6～18个月小儿，春秋两季多见。
〔一〕临床表现①潜伏期：8～14天。
②前驱期：起病急，体温突然升高达39～41℃，持续3～5天，一般情况良好。
③出疹期：热退9～12小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，几小时内皮疹开场消退。
一般在2～3天内消失，无色素沉着及脱屑。
〔二〕诊断标准根据突起高热、一般情况好、热退疹出的临床特点可诊断。
〔三〕治疗对症治疗。
四、水痘水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，临床以斑疹、丘疹、疱疹和结痂共同存在为特征。
病原为水痘－带状疱疹病毒，患者从发病前1～2天至皮疹枯燥结痂均有传染性。
主要通过空气飞沫和接触传播，婴幼儿和学龄前儿童发病率较高，四季均可发生，但以冬春季高发。
〔一〕临床表现①潜伏期：14天左右②前驱期：婴幼儿常无前驱病症或病症轻微，年长儿可有畏寒、低热、头痛、乏力及咽痛等表现，持续1～2天后出现皮疹③出疹期：发热数小时至24小时出疹，先于躯干和头部，后涉及面部和四肢。
初为红色斑疹，数小时变为丘疹，再数小时左右开展成疱疹。
1～2天后疱疹从中心开场枯槁、结痂，红晕消失。
1周左右痂皮脱落，一般不留瘢痕。
皮疹呈向心性分布，分批出现，可见丘疹、疱疹、痂疹同时存在。
2018临床医师实践技能知识考点(九十)
二、临床表现1. 症状（1）腹痛：约70%-80% 的病人具有典型的转移性右腹痛的特点。
（2）胃肠道症状：发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生。
（3）全身症状：早期乏力。
炎症重时出现中毒症状．如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。
2. 体征（1）右下腹压痛：发病早期右下腹便可出现固定压痛。
压痛的程度与病变的程度相关。
（2）腹膜刺激征象：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。
（3）右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿。
三、诊断1．病史典型的转移性右下腹痛伴有恶心的病史。
2．体征固定的右下腹麦氏点附近压痛、反跳痛和肌紧张。
3．血像白细胞计数上升，核左移。
四、鉴别诊断1．消化性溃疡穿孔及胰腺炎等也有急性腹痛的症状，应鉴别。
2．肠梗阻也可有腹痛伴恶心的症状，需鉴别。
但肠梗阻常是阵发性腹痛伴呕吐，并且肠鸣音亢进。
3．输尿管结石尤其是右侧输尿管结石，易混淆，需鉴别。
常为突然发作的绞痛，伴有肉眼血尿或尿中出现红细胞。
4．宫外孕或黄体破裂有腹痛和腹腔内出血的表现，据此进行鉴别。
5．急性胃肠炎早期症状需鉴别，其腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，随后常伴有腹泻。
五、检查1．血、尿、便常规检查，协助判断病情并鉴别。
2．腹部平片可见盲肠扩张和液气平面；B 超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿；CT 扫描可获得与 B 超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。
3．需要时作尿HCG测定(除外宫外孕)；血或尿淀粉酶测定(与急性胰腺炎鉴别)。
4.特殊实验①结肠充气试验（Rovsing 征）：病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。
②腰大肌试验（psoas 征）：病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。
说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
③闭孔内肌试验（obturator征）：病人仰卧位，使右髂和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。
2018临床医师实践技能知识考点(一百一十二)
体征。
可同时伴有下尺桡关节脱位。
（二）鉴别诊断根据典型病史与体征，诊断明确。
（三）检查桡骨远端骨折一般经查体和X线检查多能确诊，而无需其他检查。
手法复位失败等需要手术者，则可行常规术前检查。
（四）治疗以手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。
1．手法复位外固定(1)复位方法：麻醉后仰卧位，肩外展90°，助手一手握住拇指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端牵引，另一助手握住肘上方作反牵引。
经充分牵引后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推挤，2～5指顶住骨折近端，加大屈腕角度，纠正成角，然后向尺侧挤压，缓慢放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线情况及稳定情况。
(2)用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定。
2．切开复位内固定手术指征：①严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。
②手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。
3．康复治疗五、股骨颈骨折多发生于中、老年人，尤其以老年女性多见。
与骨质疏松导致的骨质量下降有关。
当遭受轻微扭转暴力则可发生骨折。
（一）分类方法：1．按骨折线部位分类(1)头下型；(2)经颈型；(3)基底型。
2．按X线表现分类(1)内收骨折：是指Pauwels角(远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角)大于50°的骨折。
(2)外展骨折：是指Pauwels角小于30°的骨折。
3．按移位程度分类，常用 Garden 分型(1)不完全骨折；(2)完全骨折但无移位；(3)完全骨折，部分移位；(4)完全移位的骨折。
（二）诊断依据1．中、老年人有摔倒受伤历史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。
2．患肢出现外旋畸形，一般45°～60°之间。
3．患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。
患肢缩短。
Bryant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上。
4．X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。
2018临床医师实践技能知识考点(一百二十二)
（3）多有结核病史或密切接触史。
（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。
蛋白质增加，糖及氯化物减低。
（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。
3.隐球菌性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。
（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。
皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。
（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。
（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106/L以下，以单核细胞增多为主。
蛋白质增加，糖及氯化物减低。
（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。
五、检查1.血常规。
2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片。
3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养（最好在应用抗生素前）。
4. 脑脊液（CSF）测压，常规，生化，病原学检查（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）。
5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。
注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。
六、治疗1.一般治疗隔离治疗，密切监护。
2.病原治疗尽早足量应用细菌敏感并能透过血 脑屏障的抗菌药物。
3.对症治疗。
【必备例题】男性，12岁，高热、头痛2天入院。
查体：T39．5℃，BP63／40mmHg，神志淡漠，烦躁不安，全身皮肤散在多数瘀点瘀斑，四肢凉，颈无抵抗。
辅助检查：血WBC 19.2×109／L，中性粒细胞88％，腰穿：脑脊液压力181mmH2O，CSF 透明，有核细胞48×109／L，多核细胞37%，蛋白、糖、氯化物正常；尿蛋白(微量)。
解析：（一）诊断和诊断依据：诊断：流行性脑脊髓膜炎(暴发败血症休克型)诊断依据：1.冬季发病，儿童多发；高热、头痛、颈无抵抗、感染性休克、皮肤瘀点瘀斑；2.血WBC升高，脑脊液检查基本正常。
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膜表面有破损及出血。
（二）鉴别诊断1. 直肠黏膜脱垂：可存在肛门坠胀感，但脱出黏膜较平滑，无静脉团块样物出现。
2.肛门直肠良性肿瘤：可出现无痛性血便，但直肠指诊时会发现相应舯物，肠镜检查可见息肉，与本病例中齿状线上方存在静脉团块样物脱垂不符，可鉴别。
3. 直肠癌：可出现便血、便不尽感，直肠指诊多数可触及肿物，结肠镜检查可发现菜花状或环形肿物，与本病例特点不符，可鉴别。
（三）进一步检查(1)乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：用以排除其他肠道出血性疾患和肿瘤。
(2)实验室检查：血尿常规和肿瘤标志物等，以协助判断有无贫血、肿瘤。
（四）治疗原则1.适当增加纤维性食物，保持大便通畅。
2.对症止血及支持治疗。
3.必要时应用痔单纯切除术。
续：痔的重点内容速记二、肛裂肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。
方向与肛管纵轴平行，长约0．5-l．Ocm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛，多见于青中年人。
绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。
一、临床表现肛裂患者有典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血。
疼痛一般较剧烈，有典型的周期性。
排便时常见到少量血迹，大量出血少见。
肛门检查可发现肛裂三联征，即肛裂、“前哨痔”和乳头肥大。
二、诊断要点1.询问肛门部疼痛的性质、程度及排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。
2.肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙（特别注意后方）及前哨痔，记录其位置、数目。
如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。
三、治疗原则1.非手术疗法保持局部清洁；保持大便通畅；局部麻醉下行肛管扩张疗法。
2.手术疗法如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。
【必备例题】男性，42岁，便秘伴肛门疼痛、便后滴鲜血1个月，加重3天。
患者1个月前发现排便时及排便后肛门部剧痛，手纸上有新鲜血迹，便秘时更为明显，近3天来便秘、疼痛症状加重及出血量较前增多，为进一步诊治来医院。
查体：意识清晰，心肺腹未见异常。
肛门直肠检查：截石位6点处可见纵形小裂口，长约0．9cm，轻扩后呈椭圆形的小溃疡，基底肉芽淡红色；其外上方可见袋状皮垂，内侧为肥大的肛乳头。
2018临床医师实践技能知识考点(二十一)
1.反跳痛检查：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。
2.墨菲氏征检查：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，当发炎的胆囊碰到拇指时会出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为Murphy征阳性。
三、腹腔脏器触诊1.肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。
如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。
如此反复，直到触到肝脏或肋缘。
需要在右锁骨中线和前正中线触摸。
有时需要双手触诊或冲击触诊。
肝肿大的测量：1)第一测量：右锁骨中线上，肝上界(肝相对浊音界)至下缘之间的距离。
2)第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。
3)第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。
正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3～5cm，上下径9～11cm。
弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。
局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。
【名师点评】以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。
触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。
肝脏质地一般分为三个等, 即质软(如触口唇)、质中(如触鼻尖) 和质硬( 如触前额)。
2. 脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。
被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。
右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。
让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊(见肝脏触诊)。
2018临床医师实践技能知识考点(十)
1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、剧烈运动等情况，季节、饮食是否对发病有影响。
(2)根据主诉询问：呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否喷射性等。
呕吐物的性质：如呕吐物的气味(发酵腐败气味、臭味)、颜色(胆汁、血)、是否含发酵酸性宿食等。
腹部疼痛疼痛具体部位、范围、腹痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是否与体位、呼吸、排便等有关；(3)伴随症状询问：有无咳痰、咯血，有无发热、胸痛、腹泻、便秘等。
(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。
2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、CT、、心电图、心脏彩超、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等）。
(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抑制胃酸分泌药物）、症状有无变化。
(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。
饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。
【名师提示】提到呕吐时要补充追问呕吐物的性状特点。
十、呕血与便血呕血呕血(hematemesis)是指血液经口腔呕出，是急性上消化道出血的常见形式之一。
上消化道疾病是呕血的常见原因，全身性疾病也可导致呕血。
临床特点如下1．呕血与黑便呕血前可有上腹不适和恶心。
其颜色与出血部位、出血量以及在胃内停留时间有关。
出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。
呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便或便血。
2．周围循环障碍上消化道出血病人出血量小于血容量的10%～15%时，除头晕外，多无血压、脉搏等变化；但当出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。
2018临床执业医师综合知识点(十一)
2）血压计测量血压的方法与步骤①患者检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息5～10分钟；②医师将血压计汞柱开关打开，汞柱凸面水平应在零位；③患者可取仰卧位或坐位，肘部和血压计应与心脏同一水平（坐位时应平第4肋软骨；仰卧位时平腋中线）。
被测上肢（通常为右上肢）裸露、伸开并外展45°；④将血压计袖带缚于上臂，气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘窝横纹2～3cm；⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处，轻压之（体件：不应塞于袖带与上臂之间）；⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮，并开始充气。
气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音，观察汞柱上升高度。
待肱动脉搏动音消失后，汞柱再升高20～30mm；⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气，同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以2～4mm／s为宜，心率缓慢者下降速度应慢；⑧确定血压数值按柯氏分期法，汞柱下降过程中，当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压（第一期），随着汞柱下降，搏动声音逐渐加强（第二期），继而出现吹风样杂音（第三期），然后声音突然减弱而低沉（第四期），最终声音消失（第五期）。
声音消失时汞柱所示数值为舒张压。
测血压2次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。
血压检测完毕，将气囊排气，卷好气袖并平整地放入血压计中。
然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后，关闭汞柱开关和血压计。
收缩压和舒张压之差值为脉压，舒张压加上1/3脉压为平均动脉压。
3)测量血压的注意事项血压可随季节、昼夜、环境、情绪等影响而有较大波动，有时相差甚大，因此连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义。
年龄＜12岁的儿童（特别是3～6岁以内）、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四期（声音突然变小而低沉）的汞柱数值为较接近舒张压值。
血压测量时柯氏音第二期有时为无声，称为“听音间隙”，这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误。
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2．慢性腹泻
(1)起病及病程：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠功能紊乱等。
(2)腹泻次数及粪便性质：小肠性腹泻大便2～10次／天，大便量常多、烂或稀薄，可含脂肪，黏液少、臭；结肠性腹泻大便次数可以更多，大便量少，肉眼可见脓、血及黏液。
结肠特别是左半结肠病变多有肉眼脓血便；小肠病变渗出物及血均匀地与粪便混在一起，除非有大量渗出或蠕动过快，一般无肉眼脓血，需显微镜检查发现；单纯肠运动功能异常性腹泻的粪便不带渗出物和血，如肠易激综合征，甲状腺功能亢进症。
(3)腹泻与腹痛的关系：小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。
分泌性腹泻往往无明显腹痛。
(4)缓解与加重的因素：禁食后腹泻停止或显著减轻见于渗透性腹泻；禁食后腹泻仍然持续存在见于分泌性腹泻。
(5)伴随症状和体征：①伴发热者可见于肠结核、肠道恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等。
②伴里急后重者见于直肠病变为主者，如直肠炎症或直肠肿瘤等。
③伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如肠结核及吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤。
④伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等。
⑤伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。
【例题】
男性，22岁，间断腹泻伴脓血便3个月就诊。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行问诊
(1)病因和诱因：发病前是否有不洁饮食、精神紧张等
(2)根据主诉询问：
起病及病程：如起病缓慢，病程较长等。
腹泻次数、量及粪便性状：如每天几次，大便量多少，烂或稀薄或水样，肉眼脓血的量等。
(3)伴随症状询问：有无腹痛，有无发热、胸痛，腹泻与腹痛的关系，便后腹痛缓解情况等。
(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。
2．诊疗经过
(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、粪隐血、粪培养、血常规、结肠镜等）。
(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抗生素药物）、症状有无变化。
(二)相关病史
1．有无食物、药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。
有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。
有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。
有无肿瘤等遗传家族史。
【名师提示】
1.内分泌及代谢障碍疾病如甲状腺功能亢进、神经功能紊乱如肠易激综合征也可出现腹泻。
2.提到腹泻时要补充追问既往有无类似发作，有无细菌性痢疾、阿米巴肠炎等病史。
便秘
便秘是指大便次数减少，一般每周少于3次，粪便干结，排便困难。
一、时间分类
1.急性便秘可有原发性疾病的临床表现，患者多有腹胀、腹痛，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻；
2.慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉食欲减退、口苦、腹胀、下腹不适或有头痛、头晕、疲乏等神经功能症状，但一般不重。
排出粪便坚硬，排便时可出现左腹部或下腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹触及痉挛的乙状结肠。
排便困难严重者可因肛裂及痔加重而有便血，患者亦可因此焦虑、紧张，上述神经功能不全症状亦加重。
慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与腹肌、肠肌与盆肌的张力降低有关。
二、病因分类
1. 原发性便秘：进食量少或食物缺乏纤维素，工作紧张、生活节奏过快、老年体弱，活动过少等。
2. 继发性便秘：排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂，各种原因的肠梗阻、肠粘连。
还包括应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药等使肠肌松弛引起便秘。
【例题】
男，22岁，腹胀、排便不畅3年就诊。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行问诊
(1)病因和诱因：发病前是否有工作压力、精神紧张等因素存在。
(2)根据主诉询问：
便秘的起病与病程、间歇或持续发作。
询问病人大便的性状、排便量、频度、排便是否费力，以确定是否便秘。
腹胀的程度，频率及出现时间等，有无诱发缓解因素（如体位、饮食、情绪等）。
(3)伴随症状询问：有无呕吐、腹痛、腹泻、发热、胸痛等。
(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。
2．诊疗经过
(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等）。
(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抑制胃酸分泌药物）、症状有无变化。
(二)相关病史
1．有无食物、药物过敏史。
2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无肠易激综合征等，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。
饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者，有无肿瘤等遗传家族史。
【名师提示】
1.提到便秘时要追问便秘的程度及与情绪、压力的关系。
2. 便秘伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。
腹泻伴腹部包块者
应注意结肠肿瘤、肠结核及Crohn病；便秘与腹泻交替者应注意溃疡性结肠炎、肠易激综合征。
十二、黄疸
黄疸是指血清中的胆红素升高而引起皮肤及巩膜黄染的症状和体征。
正常血胆红素最高为17．1μmol/L(1．0mg/dl)，其中结合胆红素3．42μmol/L(0．2mg/dl)，非结合胆红素13．68μmol/L(0．8mg/dl)。
若血胆红素在17．1～34．2μmol/L(1．0～2．0mg/dl)，虽然已较正常为高，但临床上不易察觉，未发现有黄疸现象，称为隐性黄疸；超过34．2μmol/L(2．0mg/dl)，巩膜及皮肤出现黄疸，称为显性黄疸。
黄疸的传统分类为溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸三类。
现代分类以非结合型胆红素增高为主的黄疸(包括溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸、肝炎后高胆红素血症)和以结合型胆红素增高(包括肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸)为主的黄疸两类。
只有血液中胆红素增加而胆酸正常，称为高胆红素血症。
只有血液中胆酸增高而胆红素正常，称为胆汁淤积。
若血液中两者都增高，则称为胆汁淤积性黄疸。
(二)分类表2-9。
表2-9 黄疸的分类及临床表现
【例题1】
女性，60岁，巩膜及皮肤进行性黄染2周伴陶土色大便1周。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
(一)现病史
1．根据主诉及相关鉴别进行问诊
(1)病因和诱因：发病前是否存在发病诱因(饮食、手术、感染等)，有无肝炎接触史、药
来源：金樟教育集团医考事业部。