重特大疾病医疗救助申请表
关于大病医疗救助申请书
关于大病医疗救助申请书尊敬的（医疗救助部门负责人/医院负责人）：我是（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），住址为（住址）。
我特此向贵部门/医院申请大病医疗救助。
首先，我衷心感谢贵部门/医院在医疗事务上给予我的关心和支持。
我在此提交大病医疗救助申请，希望能得到贵部门/医院的帮助和救助。
我于（发病时间）被确诊患有（疾病名称），这是一种需要长期治疗和高额医疗费用支持的疾病。
这一过程不仅给我个人的生活带来了极大的困扰，也给我的家庭带来了沉重的经济负担。
在这个紧急情况下，我家庭经济困难，无力承担高昂的医疗费用。
根据我家庭经济状况调查，我的家庭实际收入远远无法覆盖高额的医疗费用支出。
尽管我的家人已经尽力为我筹措资金，但仍然无法满足长期的治疗和康复需求。
根据我了解，贵部门/医院为那些真正需要救助的人提供了大病医疗救助政策，我希望我的申请可以在这个政策下得到认可和批准。
我特此提交以下申请材料，以便于贵部门/医院对我的情况进行审查和评估：1. 身份证明：附上我的身份证明原件及复印件。
2. 疾病诊断证明：附上我在贵医院或其他医院的疾病诊断证明，以及其他相关的医学检查资料。
3. 家庭经济状况证明：附上我家人的收入证明、财产证明以及其他相关的经济状况证明，以便贵部门/医院能够全面了解我家庭的实际经济状况。
4. 监护人申请：如我因为病情无法独立申请，特此委托我的监护人代为申请，请在附件中提供监护人的身份证明和申请书。
我非常明白，大病医疗救助是一个公平和公正的系统。
我将严格按照贵部门/医院的要求提供所需材料，并诚实提供真实的个人和家庭经济相关信息。
如果我的申请获得通过，我承诺将按照贵部门/医院的要求和规定正确使用救助资金，并在治疗康复期间积极配合医院工作人员的医疗方案和治疗计划。
衷心希望贵部门/医院能够审慎考虑我的申请，给予我及我的家人一定的救助和支持。
相信在您的帮助下，我能够战胜疾病，恢复健康，并为社会做出贡献。
再次感谢贵部门/医院对我在疾病期间给予的关心和帮助。
2024年重大疾病救助申请书范本(2篇)
2024年重大疾病救助申请书范本尊敬的领导：本人____，男，____岁，系市____退休职工。
于____年____月患病经____肿瘤医院诊断为胃癌，在____市肿瘤医院手术治疗期间自付费用____余元;于去年____月份至今在____医院进行放射性化学治疗____次，共自付费用____余元;今年____月____日，因肠梗阻再次在____医院进行治疗，目前共产生费用____余元。
本人现年____岁，系____系统老职工，现己退休。
目前，我们夫妻二人退休养老金每月只有____元，根本无法承担高昂的医疗费用，治疗产生的大部分费用均是从亲戚和朋友处暂借，因无法承担此次治疗费用，不得不申请出院回家保守治疗。
目前，因治病家里已欠下沉重债务，第二次放射性化学治疗在即，本人特恳请市总工会恩施救济，使得治疗能够继续下去。
在此，深表感谢!特此申请。
此致敬礼!申请人：________年____月____日2024年重大疾病救助申请书范本（2）尊敬的救助管理部门：我是某市某县某村的一名农民，由于家庭贫困和个人的身体状况，我急需申请救助金以应对我和我家人的医疗费用。
在此，我向您提供以下信息，希望能够得到您的帮助和支持。
我叫张某，今年42岁，已婚并有两个子女。
在过去的几年里，我一直从事务农工作，主要种植一些粮食作物和蔬菜以维持我家的生活。
然而，由于自然灾害和农产品价格下跌的影响，我的农业收入逐渐减少，生活变得愈发困难。
更加让我担忧的是，我在____年被诊断出患有严重的心脏病。
这是一个遗传性疾病，我父亲也曾患有类似的问题。
由于经济条件有限，我无法及时接受适当的治疗，只能通过一些简单的家庭疗法来缓解症状。
然而，随着时间的推移，我的身体状况逐渐恶化，疾病的症状变得越来越严重。
我的病情导致我无法正常工作，也无法承担大部分家庭开支。
为了支付医疗费用，我不得不借债并向亲戚朋友借钱。
然而，这些援助措施只能暂时缓解我家的经济困境，却无法根本解决问题。
西湖管理区城乡居民
西湖管理区城乡居民重特大疾病医疗救助
特困家庭
申请审批表
编号( )
申请人姓名
申请人地址
救助方式
申请时间
西湖管理区民政局监制
说明
一、本申请审批表由申请对象和相关调查人员共同填写，并由有关部门提供证明材料。
二、申请审批表要严肃、认真、如实填写，工作人员应将表内项目向申请人解释清楚。
三、申请审批表均应用碳素墨水钢笔填写，字迹要清楚、工整。
四、申请审批表是救助对象的档案材料，经区民政局批准后由民政局进行存档保管。
五、申请重特大疾病和特困家庭医疗救助应提供如下有效证明材料：1.申请人户口簿及居民身份证复印件；2.《常德市农村五保供养证》、《常德市农村居民最低生活保障金领取证》、《常德市城市居民最低生活保障金领取证》、《常德市低收入家庭认定证》；3.市级以上医院出具的医疗诊断书，当年参加城镇居民（职工）基本医疗保险和农村合作医疗费用报销补偿单；4.己享受政府其他医疗救助及社会团体互助帮困的情况说明；5.村（居）民主评议材料要求：参加评议代表必须签名；6.农业银行开户帐号复印件（但帐号要与开户时的身份证同复印在一张纸上）。
城乡居民申请重特大疾病和特困家庭医疗救助申请表
说明：本表各栏由申请人填写，如有□所标示的项目，请在对应□内打“√”。
大病医疗救助申请书
大病医疗救助申请书尊敬的XXX医疗救助基金会：您好！我是XXX（姓名），来自XXX（地区）。
首先，我想感谢您为广大患者提供的无私帮助和医疗救助支持。
我写这封信是希望能得到贵基金会的帮助和关注。
我在此向贵基金会申请大病医疗救助，请求贵基金会能够给予健康救助和经济援助，帮助我解决我所遭遇的医药费困境。
我于XXX（时间）被确诊为XXX（疾病名称），这是一种罕见而严重的疾病。
经过多次医院就诊和专家会诊，医生们一致认定需要进行XXX（手术/治疗方式）。
然而，这种手术的费用却高昂到我所难以承受的地步。
自从被确诊以来，我不断地寻求各种医疗资源和借助亲友的资助，但现实却让我陷入了困境。
作为普通家庭的一员，我的家庭经济状况本就十分困难，多年来一直靠着勤劳奋斗来维持生活。
然而，这种疾病的疗程和费用使我陷入了经济困境，我无法承担如此高昂的医疗费用。
在已经筹措到的资金方面，目前离所需的金额还有较大的差距。
我深知医疗救助的申请需要提供详细的病情报告、医疗记录和相关证明材料。
在此，我将会提供所有相关的医学报告、手术审批单和医生诊断证明，以及经济状况证明等文件，以便贵基金会能够更好地了解我的困境和需要。
此外，我还将附上我目前的家庭收入和负债的详细信息，以证明我家庭无法负担如此高昂的医疗费用。
我会提供家庭成员的相关资料，包括收入证明和负债情况，以便贵基金会评估我们的经济情况。
我希望能够得到贵基金会的关注和支持，帮助我解决医疗费用的问题。
这不仅是对我个人的关怀和救助，也是对整个社会公平与正义的体现。
我相信贵基金会是一个充满爱心和正义的组织，相信您们对于广大患者的关爱和理解。
我期待能够得到与您一同合作以解决我的困境，重获健康的机会。
希望贵基金会能给予我的请求充分的考虑，予以相应的救助支持。
最后，我再次衷心感谢您对于我的关注和支持，也希望贵基金会可以为我提供服务的机会。
我会等待着贵基金会的回复。
衷心期盼您的关注和帮助！XXX（姓名）联系方式：XXX。
大病困难医疗补助申请书一（三篇）
大病困难医疗补助申请书一尊敬的贵单位：您好！我是XXX市B区的居民，我的名字是XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXXXXXX。
我写此信是为了向您申请大病困难医疗补助。
我今年XX岁，现在XXX医院的院内治疗部工作。
虽然我的工作收入可以勉强维持日常生活，但是由于一直以来体检情况良好，我对身体状况没有特别的关注。
然而在上个月的一次体检中，我被发现患有一种严重的疾病– XXX（具体疾病名称）。
这个疾病需要进行长期的治疗和康复，并且治疗费用相当高昂，我个人承担起来是相当困难的。
根据医生的建议，我需要进行一系列的检查和手术治疗，紧接着还需要进行长期的药物治疗和康复训练。
根据医院的预估，整个治疗过程的费用大概在XX万元左右。
这样的巨额医疗费用对于我个人来说是无法负担的，我和我的家人都面临着巨大的经济压力和困境。
根据我所了解到的政府相关政策，XXX市政府设立了大病困难医疗补助基金，帮助低收入、贫困和特困群众承担医疗费用，减轻患者的经济负担。
我知道，作为一个XX市民，我有资格申请这个补助，希望能够得到您的支持和帮助。
我附上了我的医疗报告和相关医院的收费单据作为申请材料，请您审核并给予我合理的医疗补助。
我的详细联系方式如下：联系人姓名：XXX联系电话：XXX邮政编码：XXX居住地址：XXX市B区XXX小区XX幢XXX号我衷心地希望您能够审慎考虑我的申请，给予我帮助。
这对于我和我的家人来说将是一个重大的救命之恩。
如果我的申请能够得到批准，我将会非常感激，并会按照规定的程序和要求进行后续的办理手续。
最后，再次对您的关注和帮助表示衷心的感谢！此致敬礼XXX大病困难医疗补助申请书一（二）尊敬的医疗保险补助委员会：我是XXX，身份证号码为XXX。
我是一名XX省的居民，现年XX岁。
本人于XX年被确诊患有XX疾病，并在XX医院接受治疗。
经过多次的治疗，我的疾病依然没有得到有效的控制，病情逐渐加重。
在此情况下，我不得不寻求更高级别的医疗治疗。
大病困难补助申请书模板
大病困难补助申请书模板尊敬的领导：我是某某单位的某某员工，因患某种大病，我和家人的生活压力非常大，现特向贵单位申请大病困难补助，希望能够得到贵单位的帮助和支持。
我于XX年XX月份被确诊患有某某疾病，并经过专业医生的确诊，我需要在接下来的治疗中进行某某手术，以及长时间的康复和治疗。
而由于这种疾病的治疗费用极高，我和家人的负担变得非常沉重。
根据国家政策，我提供了以下相关材料以证明我和家庭的经济困难情况：1. 我的医疗诊断证明书：该证明书由相关医生出具，证明我确实患有某某疾病，并需要进行某某手术和治疗。
2. 我的家庭收入证明：提供了我和家人近半年的工资单、社保缴纳证明、个人所得税缴纳证明等，证明了我们的收入来源及数额。
3. 我的家庭负债证明：提供了我们家庭的房贷还款证明、生活费用支出证明等，证明了我们的家庭负债情况及生活支出。
4. 我的医疗费用预估：提供了相关医院的医疗费用预估单，证明了我需要进行的手术及治疗所需的费用。
以上材料真实有效，我希望可以得到贵单位的理解和帮助，减轻我们家庭的经济压力，让我能够顺利进行治疗，早日恢复健康。
我在贵单位工作多年，一直以来非常努力地履行我的职责，踏实肯干、积极上进，深受领导和同事的认可和支持。
我希望能够得到贵单位的关心和支持，给予我一定的补助，帮助我渡过这个难关，并且从容应对未来的治疗和康复。
如能获得贵单位的帮助，我将倍加珍惜这个机会，并且承诺将来会更加努力地工作，回报组织和社会。
同时，我也愿意提供进一步的补充材料作为证明，将我和家人的经济困难情况展示给贵单位。
最后，我再次诚恳地请求贵单位能够给予我一定的大病困难补助，帮助我渡过这个艰难的时期，并且祝愿贵单位蒸蒸日上、越来越好。
谢谢！此致敬礼某某员工日期: XXXX年XX月XX日。
大病医疗救助申请书
大病医疗救助申请书尊敬的XX县（市、区）民政局/社会救助中心：您好！我叫XXX，性别：XX，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，现居住于XX 省XX市XX县（市、区）XX乡（镇）XX村XX号，联系电话：XXXXXXXXXXX。
我谨以此信向贵部门提出大病医疗救助申请，恳请贵部门能够给予我及我的家庭必要的帮助和支持。
一、家庭基本情况我家共有X口人，包括（简述家庭成员关系，如：父亲XXX，母亲XXX，子女情况等），家庭主要经济来源为（如：务农、打工、退休金等），月平均收入约为XX元。
近年来，由于（简述家庭面临的困难或变故，如自然灾害、家庭成员失业、长期患病等），家庭经济状况每况愈下，生活已十分拮据。
二、病情及治疗情况本人于XXXX年XX月不幸被诊断患有XX病（具体疾病名称），这是一种（简述疾病性质，如：严重、罕见、治疗周期长、费用高昂等）的疾病。
为了得到及时有效的治疗，我先后前往XX医院、XX医院等多家医疗机构就诊，并进行了（具体治疗项目，如手术、化疗、放疗、长期服药等）。
截至目前，已花费医疗费用共计XX万元，其中大部分为自费部分，医保仅能报销部分费用，给家庭带来了沉重的经济负担。
三、医疗费用及家庭负担面对高昂的医疗费用，我们家已倾尽所有积蓄，并四处借贷，但仍难以承担后续的治疗费用。
目前，我仍需继续接受治疗，并定期复查，预计后续治疗及康复费用还需XX万元左右。
这对我本已贫困的家庭来说，无疑是雪上加霜，生活已陷入极度困境。
四、申请理由及请求鉴于上述情况，我特向贵部门提出大病医疗救助申请，恳请贵部门能够考虑到我家的实际情况，给予我一定的医疗救助金，以缓解我家的经济压力，使我能够继续接受治疗，早日康复，重新回归正常生活。
五、承诺与感谢我承诺，若获得贵部门的救助，将严格按照相关规定使用救助金，并积极配合治疗，争取早日康复。
同时，我也将积极寻找其他途径增加家庭收入，努力改善家庭经济状况。
在此，我衷心感谢贵部门对我家庭的关心与帮助，也恳请贵部门能够审批通过我的申请，给予我及我的家庭一线生机。
大病医疗救助申请书
大病医疗救助申请书
尊敬的医疗救助管理部门：
我是一名普通的农民工，今年35岁，家住山东省临沂市兰陵县。
我一直以来勤劳工作，努力养家糊口，但是自从我妻子被确诊为乳
腺癌后，我们的生活就发生了翻天覆地的变化。
我妻子是个贤惠的家庭主妇，她一直默默地支持着我和孩子们，但是去年她突然发现自己的乳房有异样，经过检查后被确诊为乳腺
癌晚期。
我们一家人都被这个消息震惊了，我们不知道该怎么办，
也不知道该往哪里寻求帮助。
我妻子的治疗费用非常高昂，我们一家人的积蓄都已经用完了，现在我们已经借了很多债，但是还是无法承担这个巨大的负担。
我
们非常需要您的帮助，希望能够获得医疗救助。
我妻子的病情非常严重，需要进行手术、化疗和放疗等治疗，
每次治疗的费用都非常昂贵。
我们已经尽了最大的努力，但是还是
无法承担这个负担。
我们非常需要您的帮助，希望能够获得医疗救助。
我妻子的病情已经严重影响了我们一家人的生活，我们的孩子也因为这个事情而受到了很大的影响。
我们非常需要您的帮助，希望能够获得医疗救助。
在这里，我代表我妻子和我自己向您申请医疗救助，希望您能够给予我们帮助，让我们渡过难关，重返正常的生活。
谢谢您的关注和帮助！
申请人，XXX。
联系电话，XXX。
地址，XXX。
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编号：
广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助申请表
申请人姓名：性别：年龄：
联系人：电话/手机：
通信地址：
邮编：电子邮件：
申请日期年月日
申请告知书
1．广东省一心公益基金会城乡困难居民重特大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项公募基金，由基金会负责筹集、管理和使用。
基金来源主要由社会各界捐赠。
2．符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供由镇级以上民政部门出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件。
3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，基金会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。
4．在年度内如分次申请救助者，其住院医疗费用不得重复计算。
对实施同一器官、组织（含造血干细胞）移植手术的，每人只限给予一次救助。
5．申请时必须提供申请人入院医院的账户信息，救助金将由基金会直接汇入治疗医院的指定账户。
为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过基金会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。
6．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。
受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。
申请资料一经受理将不予退回。
如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时将医院开出的收据返回基金会。
7．获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为基金会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。
8. 本救治申请表由广东省一心公益基金会制作，解释权归广东省一心公益基金会。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。
申请人（代办人）签名：
年月日
重大疾病救助申请登记表
知情同意书
本人（姓名），岁，经医疗单位检查后患有病，因家境贫困，现向广东省一心公益基金会及社会热心人士申请救助，本人知悉并同意配合广东省一心公益基金会与本人有关的公益筹款、宣传和采访活动，同意使用与本人有关的文字、照片、影像等资料。
求助者签名：__________________
签名日期：年月日
家庭地址：______________________________
联系电话：___________________________
家属或授权代表签名：___________________
签名日期：年月日
家庭地址：________________________________
联系电话：_________________。