老年人需求问卷调查1024
关于老年人需求的调查问卷
关于老年人需求的调査问卷小区名_________ 门牌号_____ 姓氏_____ 问卷编号______ 调查员 ________X X市X X区老年人心理需求调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您们好！感谢您能够参加本次调查活动，为此耽误了您的时间深感抱歉! 我们是XX学院的调查员。
本次调查是由XX系XX班组织的班级调查活动，目的在于了解当今社区老年人的心理需求状况，以便为社区如何更好地服务老年人的工作提供数据支持及理论参考。
您是我们经过严格的科学抽样选中的调查对象。
此次调查活动不必填写个人姓名，所有答案不涉及正确、错误之分，请您把您的真实情况和想法告诉我们。
调查所涉及到的个人及家庭资料，我们将严格按照国家统计法予以保密，所有个人资料均以统计方式出现。
感谢您的参与！衷心谢谢您的支持与合作！XX学院XX系2010年5月填写说明（本问卷为填答式问卷，问卷由被调查者负责填写）1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答，以免漏答。
2、请在符合自己情况的答案号码上“V”，或者在_______ 处填上适当的内容。
3、若无特别说明，所有选择题均为单选题，请在选定的序号上“丁”。
4、遇有“不适用”或无法回答的问题，请尽量在该题旁边写明原因。
”单位地址：XX学院XX系XX班联系电话：关于X X市X X区老年人心理需求问卷调査1、您的性别是：①男②女2、您的年龄是：_________3、您的居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住④夫妇俩与子女同住4、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上5、您（以前）的职业是：（多选题）①农民②企业职工③教职工④医疗系统从业人员⑤政府机关人员⑥个体户⑦军人⑧无业人员⑨其他（请注明） __________ 6、您现在主要的收入来源是什么（多选题）？①退休金②配偶③子女或孙子女④其他亲属⑤自己劳动或工作错误!未找到引用源。
当地政府或社团救助错误!未找到引用源。
社会福利⑧其他（请注明） ___________ 7、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难8、您目前生活自理的能力：①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾9、您觉得您的身体健康状况怎么样？①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康10、如果您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病去小诊所③只是在家吃点药④只能听之任之11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤（老）同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去12、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是：①非常满意②比较满意③不满意④非常不满意⑤不知道13、您们家庭成员之间的感情如何？①非常和睦，其乐融融②比较和睦③一般④不太好⑤很不好14、您对社区的环境满意吗？①非常满意②比较满意③不大满意④很不满意⑤不关心15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加活动吗？（多趣请在右边的空格中“ 丁”）16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多趣,请在右边雌洛中）17、您同意社区应该多举办关于老年人的活动?①非常同意②比较同意③不同意④非常不同意⑤不关心19、如果您有心事会向谁诉说？（多选题）20、您赞成老年人再婚吗？①老伴②子女③老邻居④老同事⑤朋友⑥亲戚⑦社区工作者⑧没有可以诉说的人①非常赞成②比较赞成③不大赞成④非常不赞成⑤不关心21、您希望得到他人的尊重和理解吗？①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望22、您希望对家里的事情有发言权吗？①非常希望②比较希望③一般希望④不希望⑤完全不希望23、您是否有意愿继续参与社会活动？①是②否24、您如果遇到困难会找谁帮忙？①（原）单位同事②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤自己解决⑥ 其他（请注明）_____________________________________________25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意26、您对现在生活的总体满意程度：①非常满意②比较满意③一般满意④不太满意⑤非常不满意我们的调査结束了，再次谢谢您的支持与参与！。
社区养老需求情况调查问卷模板
社区养老需求情况调查问卷1.您的性别是：A、男B、女2.您父母目前的状况是：A、健在B、离异C、丧偶3.您现在有几个兄弟姐妹：A、1个B、2个C、3个及以上D、无兄弟姐妹4.您父母的健康状况与生活自理能力：A、身体健康并且可以照顾自己以及家人B、身体一般只能照顾自己C、身体较差需要家人或其他人适当的照顾D、身体很差完全需要家人或其他人的照顾5.您父母60岁以前的职业是：A、政府或事业单位干部B、企业管理者C、办事员或技术人员D、工人E、个体职业者F、其他职业G、无固定职业H、无业6.您父母日常生活的主要经济来源是：A、离、退、养老金B、子女赡养费C、个人储蓄及利息D、政府救助(低保)E、抚恤金F、其他：7.您父母目前的月收入情况是：A、1000元以下B、1001-2000 元C、2001-3000 元D、3001-4000元E、4001-5000元F、5000元以上8.您父母目前的居住方式是：A、与子女同住B、只与老伴一起住C、独居D、(社区)养老机构E、其他机构9.您所在的社区,养老服务机构有：A、社区养老院B、老年公寓(机构养老)C、福利院、敬老院D、养老中介服务机构E、其他：F、无10.您是否需要社区提供的养老服务?A、是B、否11.如果您需要社区养老,最想得到的是服务是：A、日常生活及家政服务B、医疗康复服务C、精神文化服务D、其他：12.您所在的社区,提供的养老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务(公共食堂或助餐服务)C、上门照料服务(洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物)D、老年“日托”服务E、医疗保健服务(健康咨询服务、保健品知识讲座)F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学(老年人学习培训)I、其他：J、无13.您接受过的社区为老服务形式有：A、社区文体活动B、饮食服务C、上门照料服务D、老年“日托”服务E、医疗保健服务F、室外健身设施G、法律咨询服务H、老年大学I、社区养老机构J、其他：K、无14.社区具有的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、公共食堂、社区内菜市场H、未去过15.您父母经常前往的社区活动地点是：A、老年活动室B、老年人日间服务中心C、老年大学D、社区文化中心E、社区医疗保健服务中心F、社区室外健身设施场所G、其他：H、未去过16.目前,您所在的社区提供的活动设备有：A、书籍报刊B、音像设备C、计算机网络D、扑克麻将室E、各种文体活动室F、健身设施G、其它：H、无17.您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、不满意E、没有享受过社区养老服务18.目前,您所在的社区提供的医疗服务有：A、提供基本门诊诊疗服务B、定期检查身体C、传授保健知识D、建立健康档案E、设立家庭病床F、提供上门看病服务G、无19.您认为社区工作人员、当地政府机关对社区养老服务工作是否重视？A、非常重视B、比较重视C、一般D、不重视E、不清楚20.您对目前养老体系和设施建设现状的满意程度是：A、非常满意B、比较满意C、一般D、较不满意E、很不满意21.您有居家养老或机构养老需求时,您寻求服务信息的渠道为：A、找熟人了解B、自己联系家政公司C、去养老机构实地了解D 通过社区服务网站了解E、找居委会了解F、其他途径22.您可接受的社区提供养老服务的价格是：A、500 元/月以下B、500-799 元/月C、800-1000元/月D、1000元/月以上E、20元/小时以下F、21-30元/小时G 、31-40元/小时H、41-50元/小时I、50元/小时以上J、免费23.您希望居家养老服务人员应具备的基本技能有：A、家政服务B、日常生活理财C、医疗保健指导D、心理护理E、老年康复F、其它：24.您认为您所在的社区居家养老服务体系的不足主要表现在：A、社区医疗机构和设施不足B、社区服务人员专业能力不足C、养老服务项目不全D、社区老人文体活动设施不足E、针对老年人开展的文娱活动少F、政府在社区养老方面的规划上缺位、布局不合理,各区之间发展不平衡G、政府资金和民间资本都养老方面的资金投入比例少,养老市场发展不充分H、政府对现有的养老服务规范和市场监管不足I、其他：25.您所在的社区中有老年人文化活动中心吗?A.有B.没有26.社区有哪些为老年人设计的娱乐活动?A.棋牌室B.组织跳广场舞C.集体观影D.老年人联谊活动E.老年人学习课堂F.集体旅游G.心理服务。
老年人照护需求调查问卷
实施调查
通过现场发放、邮寄、在线等方式进行调查 ，确保被调查者能够理解和回答问卷。
数据处理
数据输入
将收集到的数据录入计算机或数据库中，确保数据的准确性和完整性。
数据清理
对数据进行清洗和整理，去除异常值、缺失值和重复数据。
数据转换
将数据转换成合适的格式和类型，以便进行后续分析。
数据输出
根据分析结果，生成相应的图表、表格等输出结果。
描述性统计结果
对老年人照护需求进行描述性统计，包 括平均照护时间、照护频率、照护人员
等。
回归分析结果
对老年人照护需求进行回归分析，找 出影响照护需求的显著因素，并计算
出相应的回归系数。
因素分析结果
分析影响老年人照护需求的因素，如 年龄、性别、健康状况、家庭情况等 。
结果解释和建议
根据分析结果，提出针对老年人照护 需求的建议，包括改善照护服务、加 强家庭支持等措施。
05
数据分析方法和结果解释
数据分析方法
01
数据收集
通过问卷调查的方式收集数据， 由专业调查员进行数据采集。
数据分析
采用描述性统计、因素分析和回 归分析等方法对数据进行分析。
03
02
数据清洗
对收集到的数据进行清洗，去除 无效和异常数据。
结果呈现
将分析结果以图表和文字的形式 进行呈现。
04
结果解释
访谈法
对老年人进行一对一或小组访谈，深入了解他们的照护需求、对现 有照护服务的评价和建议等。
观察法
观察老年人的日常生活，了解他们的自理能力和生活习惯，评估他 们对不同照护服务的实际需求。
实施计划
01
02
03
04
客户养老需求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和满足广大老年朋友在养老方面的需求，我们特开展此次养老需求调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升养老服务质量和水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 60-65岁□ 66-70岁□ 71-75岁□ 76-80岁□ 81岁以上3. 您的婚姻状况：□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ 未婚4. 您的居住情况：□ 独居□ 与配偶同住□ 与子女同住□ 与其他亲属同住□ 其他二、养老意愿与偏好5. 您目前的生活状况：□ 比较满意□ 一般□ 不太满意□ 非常不满意6. 您对以下养老方式的偏好：□ 居家养老□ 机构养老□ 养老社区□ 其他（请注明）：__________ 7. 您希望居住在养老机构的类型：□ 公立养老院□ 民办养老院□ 中高档养老社区□ 其他（请注明）：__________ 8. 您对养老机构地理位置的要求：□ 靠近子女□ 靠近医院□ 靠近购物中心□ 靠近公园□ 其他（请注明）：__________三、养老服务需求9. 您希望社区提供的养老服务类型：□ 医疗保健服务□ 生活照料服务□ 康复护理服务□ 心理咨询与关爱□ 文化娱乐活动□ 其他（请注明）：__________ 10. 您对以下医疗保健服务的需求程度：□ 定期体检□ 疾病预防□ 住院治疗□ 康复护理□ 其他（请注明）：__________ 11. 您对以下生活照料服务的需求程度：□ 饮食照料□ 个人卫生□ 日常生活照料□ 安全保障□ 其他（请注明）：__________ 12. 您对以下康复护理服务的需求程度：□ 康复训练□ 护理人员上门服务□ 专业的康复设备□ 其他（请注明）：__________13. 您对以下心理咨询与关爱的需求程度：□ 心理健康咨询□ 社交活动□ 志愿者服务□ 其他（请注明）：__________14. 您对以下文化娱乐活动的需求程度：□ 读书、看报□ 老年大学课程□ 文艺演出□ 旅游□ 其他（请注明）：__________四、其他建议15. 您对社区养老服务的其他建议和意见：________________________________________________________________________ ____感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快、身体健康！。
老年人精神需求现状的调查问卷
老年人精神需求现状的调查问卷第一篇：老年人精神需求现状的调查问卷调查问卷1.您的年龄（）A 55岁以上；B 65岁以上；C 75岁以上2.您目前居住地（）A城市中心繁华地；B城乡结合部；C远离城区的农村地区3.您现在的居住情况（）A与子女一起居住；B与老伴单独居住；C自己独自居住；D其它居住情况4.您与子女的沟通方式（）A见面拉家常；B主要是电话沟通为主，较少见面；C偶尔电话沟通和见面；D几乎没有沟通；E无子女5.您觉得自己最需要子女给予哪些哪方面照料？（）A经济方面的支持就够了；B生活起居方面的照料；C精神生活、心理方面的交流6.您认为老年人再婚的原因有什么？A解决收入来源；B解决起居照料，减轻子女负担；C寻求精神寄托，过个幸福晚年；D其他7.您对老年人再婚持什么样的态度？A支持； B反对； C不支持，不反对8.您现在觉得日常生活中存在哪些不便？（）[多选]A 交通方面；B 就医方面；C 心灵空虚方面；D 社交方面；E社会保障方面；F 其他9.您觉得自己的精神生活应该有哪一些？（）A与家人联络感情；B与周边朋友联络感情；C自己的精神修养（包括读书、读报等）10.您对自己目前的精神生活满意吗（）A非常满意；B不是很满意C对精神生活没有什么感觉11.您认为物质生活更重要还是精神生活更重要（）A物质生活更重要；B精神生活更重要；C一样重要12.您了解《老年人权益保护法》吗？（）A 了解大多数内容；B听说过，具体内容不知道；C 完全不了解13.法律规定“不常看望老人属违法”，您认为这样规定合理吗？（）A非常合理；B不太合理；C非常不合理，应该取消14.您现在最希望得到什么服务：（）[多选]A心理服务B医疗护理C饮食保健 D娱乐休闲E代做家务 F其他15.您希望政府和社会从哪些方面为老年人提供服务？第二篇：大学生精神文化需求现状调查问卷四川农业大学学生精神文化需求现状调查问卷同学你好，我们是毛概调查小组的成员，为了了解当前大学生的精神文化需求状况，我们展开了此次调查。
老年人居住需求调查问卷
防滑设施
老年人容易摔倒，居住设施应采用防滑材料和设 计，确保老年人的行走安全。
居住服务需求
家庭医生服务
老年人需要方便的家庭医生服务，以便及时获得医疗咨询和治疗 服务。
家政服务
老年人在生活上可能需要家政服务，如清洁、烹饪、购物等，方 便日常生活。
居住环境需求
安静环境
01
老年人普遍需要一个安静、远离噪音的居住环境，有助于提高
生活质量。
绿化环境
02
许多老年人喜欢自然和绿化环境，居住地应尽量提供绿化设施
和自然景观。
安全环境
03
老年人需要一个安全、有保障的居住环境，包括交通安全、人
身安全等方面。
居住设施需求
无障碍设施
老年人需要居住设施的无障碍设计，方便轮椅通 行和老年人使用。
06
总结和建议
对老年人居住需求的总结
健康需求
安全需求
老年人关注居住环境对健康的影响，包括空 气质量、噪音、水质等因素。
老年人需要安全稳定的居住环境，包括交通 安全、治安状况、消防设施等方面。
便利需求
社交需求
老年人重视生活便利性，如购物、就医、上 学等是否方便。
老年人希望有社交活动，以便交流思想和分 享经验。
对现有居住条件的改进建议
改善居住环境
应加强绿化、减少噪音 、提高水质等，创造更 健康的居住条件。
增设安全设施
应增强居住区的安全设 施，如增加监控设备、 消防设施等。
完善生活配套
应提高生活便利性，如 增设商业设施、医疗机 构等。
对未来养老居住规划的建议
多元化居住选择
针对不同老年人群的需求，应提供不同类型的养老居住产品，如 独立住宅、公寓、养老院等。
老年人心理需求调查问卷设计
D
①能自理②需要别人适当帮助③完全需要别人照顾
9、您觉得您的身体健康状况怎么样?
①非常健康②比较健康③一般健康④不大健康⑤很不健康
10、如果您生病了怎么办？
①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病去小诊所
③只是在家吃点药④只能听之任之
11、您生病时一般谁陪您去看病？（多选题）
活动内容
是
否
主动给所在社区提建议
向政府有关方面反映情况
参加志愿者活动
参加捐赠活动
19、如果您有心事会向谁诉说?（多选题）
①老伴 ②子女 ③老邻居 ④老同事
⑤朋友 ⑥亲戚 ⑦社区工作者 ⑧没有可以诉说的人
20、您赞成老年人再婚吗？
①非常赞成 ②比较赞成 ③不大赞成 ④非常不赞成 ⑤不关心
21、您希望得到他人的尊重和理解吗？
25、您对现在社会给予老年人的关注程度满意吗？
①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意
26、您对现在生活的总体满意程度：
①非常满意 ②比较满意 ③一般满意 ④不太满意 ⑤非常不满意
我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！
15、您知道您所居住的社区有下列老年人活动场所吗？您经常去参加
活动吗？（多选题，请在右边的空格中“√”）
活动场所
有
没有
不知道
参加情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
社区老年活动室
老年学会、协会
老干部活动中心
运动健身场地
公园
16、您目前参加的文化娱乐活动方式是：（多选题，请在右边的空格中“√”）
主要活动方式
经常
①非常希望 ②比较希望 ③一般希望 ④不希望 ⑤完全不希望
老年人生活现状及需求调查表(老年人回答)
老年人生活现状及需求调查表我们是聊城职业技术学院护理学院的学生，为了了解老年人的生活状况，我们进行假期社会实践，对老年人生活状况进行问卷调查，请您如实填写，谢谢您的合作。
（请在括号内填写您所对应的符号，我们会对您的信息进行保密）一、基本情况1、您的性别：（B ）A、男B、女2、您现在的年龄：（B ）A、60—69B、70—79C、80-89D、90-99E、100岁及以上3、您的身体健康状况：（C ）A、非常健康B、健康C、一般D、体弱多病E、生活不能自理4、配偶是否健在：（ B）A、是B、否5、您与谁一起居住呢？( A)A独居 B仅与老伴一起住C与老伴、子女一起住 D仅与子女一起住6、您的受教育程度：_C______A、小学B、初中C、高中D、大学E、其他_______(填写具体内容)7、家庭月收入：（ A ）A、500元以下B、500—1500元C、1500—3000元D、3000以上8、收入来源：（A ）A、国家补贴或社会救助（低保）B、退休金、养老金C、子女供给D、利息、房租E、其他9、您认为最理想的养老费用（每月）( C)A、500元以下B、500—1000元C、1000—2000元D、2000-3000元E、3000以上10、原从事职业：（A ）A、工人B、农民C、知识分子D、机关干部E、个体F、无业11、您现在还继续工作吗？( C)A．是________（具体工作） B 否，但是常参加社区服务 C 否，在家安度晚年12、享受何种保险或救助（多选）：（ A）A、低保B、养老保险C、医疗保险D、社会救助13、文化程度：（ C）A、无文化B、小学C、中学D、大学或以上二、养老预期14、您现在的居住情况：（ C）A、独居B、和配偶居住C、和儿孙居住D、养老机构居住E、社区养老15、您期待的那种养老模式：（ A）A、居家养老（子女养老）B、社区居家养老（社区提供日托服务等）C、养老机构D、其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：（ A）A、身体健康B、儿女孝顺C、有稳定的经济来源D、受到社会和家庭的尊重E、丰富的娱乐文化活动F、能够继续发挥余热17、您的业余爱好：___A_______（多选）A、扑克、麻将B、太极、晨跑C、琴棋书画D、炒股、炒楼E、旅游、度假 F其他_______(填写)18、对您现在的生活：( B)A、很满意B、感觉一般C、不太满意D、很不满意E、其他19、每月从子女处获得的赡养费是：( C)A、无需赡养B、200元以下C、200-500元D、500元以上20、您现阶段最担心的是：( B)A、子女事业、生活B、自己身体健康C、家庭关系D、家务问题21、您对家政服务形式的态度：( B)A、欢迎B、可以接受C、无所谓D、反对E、坚决反对22、您现在最希望得到什么服务：（多选）( B)A、心理服务B、医疗护理C、饮食保健D、娱乐休闲E、代做家务F、其他三、居家养老23、您有几个孩子：（E）A、0个B、1个C、2个D、3个E、3个以上24、对于与子女住在一起，您认为：（ B）A、非常愿意B、愿意C、无所谓D、不愿意E、非常不愿意25、以下哪个是居家养老的最大优点：（B ）A、享受天伦之乐B、成本低C、饭菜合乎口味D、能较好的保护个人隐私26、以下哪个是居家养老的最大缺点：（D ）A、生活方式不同B、在第三代的教育观点上有差异C、发病后不易被人发现D、空巢的孤独感27、您的子女（亲戚）多久来看望您一次？( A)A、有空就来B、半个月C、一个月D、两个月E、三个月或以上28、您希望自己的子女（亲戚）至少多久来看望您一次？( B)A、一两天B、一星期C、半个月D、一个月E、两个月或以上F、有空就来29、您目前的愿望是什么？( C)A、子女（亲戚）常回家看看B、出去旅游C、生活条件提高D、多参加一些老年人的活动E、其他请注明四、养老机构养老30、您是否对养老机构进行过考虑：（B ）A、是B、否31、如选择养老机构，您选择哪种机构：（A ）A、公办B、民办32、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点：（ C）A、和同龄人居住在一块容易交流沟通B、文化体育娱乐活动丰富C、有专业医护人员的照顾D、避免和家人的争吵E、地理位置、自然环境好33、您认为养老机构的最大缺点是：（ A）A、收费高B、没有家庭温暖C、伙食差D、卫生差E、老弱病残集中，产生压抑感34、您平时与其他老年人往来的情况( A)A 经常往来，互相帮助或一起活动B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访C 很少或不往来35、您对周围养老机构的了解( D)A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所B 规模小设备缺，只能凑数C 没有或很少有这样的活动场所D 不清楚36、如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？( C)A家里和儿女 B家里（不和儿女） C养老院或疗养院 D旅游胜地五、社区养老37、您认为自己的生活的社区的关系：（ C）A、非常大B、、较大C、一般D、很小E、根本没有关系38、您是否愿意参加社区活动：（ C）A、非常愿意B、愿意C、一般D、不愿意E、非常不愿意39、您愿意参加哪些社区活动项目和社区活动：（F ）A、社区老年活动室B、老年健身活动C、文化娱乐活动D、外出游玩活动E、社区老年学校F、老年公益活动G、老年人才市场40、您认为社区活动的不足之处是：（A ）A、收费高B、设施差C、活动组织不利D、时间不合理E、其他41、您希望社区哪种方式提供服务更好：（A ）A、上门服务B、社区日托服务42、您需要社区提供哪些服务：（H ）A、代购物B、配送餐C、搞卫生D、洗衣E、陪就医F、修理修配G、洗浴理发 H、康复护理 I、精神慰籍 J、文化教育 K、法律维护L、其他服务43、您对您所在的社区目前提供的社区居家养老服务满意吗：（D ）A、满意B、一般C、不满意D、没有享受六、护理需求44、您每月在健康护理方面的花费是多少？( D)A、200以下B、200—400C、400—800D、800—1000E、1000以上45、您最需要的护理服务是？（多选题）( CDEF)A、家庭卫生清洁B、个人卫生护理C、饮食营养指导D、保健指导E、专业技术护理F、疾病、慢性病预防护理G、心理咨询H、其他46、您最感兴趣服务项目是：（按喜好程度排序）( DAFEBC)A、身体监测标本采集（尿、便、痰）B、防摔倒训练C、中药洗浴D、防痴呆训练（记忆力、智力）E、中医按摩（助眠按摩）F、家庭药箱，摆药服务、服药提醒47、您希望的养老形式：( C)A、家庭养老B、机构（养老院）C、社区养老D、家政、保姆E、专业护理人员F、其他48、您能接受的家庭护理服务价格是：( A)A、1000-2000元/月B、2000—3000元/月C、3000-4000元/月D、4000元/月以上49、您对服务时间的需求：( C)A、小时B、半天不住家C、全天不住家D、住家E、其他50、您目前的健康及生活状况？（可双选）( CF)A、很好B、较好C、一般D、不好E、完全自理F、半自理G、完全不能自理51、您目前所患慢性病：（多选题）( ABG)A、高血压B、心脏病C、中风D、糖尿病E、支气管哮喘F、帕金森氏症G、风湿性关节炎 H、慢性肝病 I、慢性肺病 J、骨质疏松 K、白内障L、胆结石 M、其他52、您生活中遇到的健康困扰（多选题）( ABCDEHIJK)A、失眠B、记忆力下降C、视力下降D、听力下降E、走路易摔倒F、便秘G、皮肤瘙痒H、四肢、关节痛I、缺乏保健常识J、缺乏护理常识K、孤单、焦虑L、其他53、您是否需要家庭护理服务？( C)A、需要B、不需要C、生活不能自理时再考虑D、不定时，有需求时提供54、您希望家庭护理人员具备的素质( ABCD)A、有专业的护理技能B、诚实可信C、有医学护理专业背景D、服务态度好E、其他六、您对养老服务还有何建议（文字说明）希望有适合我们生活不富裕的老年人的养老机构，价格合理，让我们能承受起。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问卷调查
姓名年龄性别
联系方式居住小区
一、基本情况：
1、请问您现在使用的是什么牌子的手机？
□苹果□华为□三星□步步高（vivo、oppo)□小米□其他
2、手机的价位是_________
3、手机最先考虑的因素是？
□质量□价格□品牌□外观□其他
4、您使用的手机营业商是？□移动□联通□电信□其他
5、您使用手机套餐业务吗？□使用□不使用
6、您每月话费大概是_________
7、您的手机使用年限大概________
8、您现在的工作状态是：
□在职□已退休□已退休（但再就业）
9、您现在居住的房屋面积大约为___________
10、您的月收入是？
□3千元以下□3千元-6千元之间（不含）
□6千元-1万元之间（不含）□1万元以上
11、您是否享有医/社保？
□有□无，但有商业保险□有，且有商业保险
12、您是否有投资理财？
□有，找点事做□有，赚养老金
□有，合理使用财产，安享晚年□无投资理财。