老年人需求问卷
老年人居家护理服务需求调查问卷
老年人居家护理服务需求调查问卷尊敬的受访者您好，感谢您抽出宝贵的时间参与本次老年人居家护理服务需求调查问卷。
本次调查旨在了解老年人对居家护理服务的需求和期望，以便提供更合适的服务和支持。
请您根据个人实际情况，真实填写以下问题，我们将严格保密您的个人信息和答案。
1. 请问您的性别是？A. 男性B. 女性2. 请问您的年龄段是？A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您是否在居家中需要护理服务？A. 是B. 否4. 如果您需要护理服务，请问您需要的护理服务类型是哪些？（可多选）A. 生活起居照料（如洗澡、穿衣、进食等）B. 医疗照护（如注射、换药、测量体温等）C. 康复训练（如物理治疗、康复指导等）D. 心理支持（如陪伴、倾听、心理疏导等）E. 健康咨询（如健康教育、病情解读等）F. 其他（请具体说明）：____________________5. 如果您需要护理服务，您的家庭是否雇佣过护工或居家护理机构为您提供服务？A. 是B. 否6. 如果您曾雇佣过护工或居家护理机构，您对他们的服务是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为现有的居家护理服务是否足够满足您的需求？A. 非常满足B. 满足C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您更倾向于哪种方式的居家护理服务？A. 护工上门提供服务B. 居家护理机构派遣服务人员C. 互联网医疗平台远程提供服务D. 其他（请具体说明）：____________________9. 您认为需要改进或增加的居家护理服务内容有哪些？ ____________________10. 您对居家护理服务的价格是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您是否愿意推荐居家护理服务给其他需要的老年人？A. 是B. 否12. 您愿意支付额外费用以获得更优质的居家护理服务吗？A. 是B. 否13. 您对居家护理服务中的隐私保护是否关注？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注E. 非常不关注谢谢您的参与！您的真实回答将为我们改进和提供更好的服务提供有力的参考。
老年人产品调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解和满足广大老年人的需求，我们特此开展此次老年人产品调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进产品，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 60-70岁B. 71-80岁C. 81-90岁D. 90岁以上3. 您的居住地是：A. 城市B. 县镇C. 乡村4. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、生活需求5. 您在日常生活中最关注哪些方面的产品？（可多选）A. 健康保健产品B. 日常生活用品C. 文体娱乐产品D. 金融服务产品E. 其他__________6. 您认为以下哪些产品在您的生活中最为重要？（可多选）A. 洗浴用品B. 穿着服饰C. 家居用品D. 食品E. 交通工具F. 其他__________7. 您对以下产品的需求程度如何？（请根据实际情况选择）A. 非常需要B. 需要C. 一般D. 不需要E. 完全不需要①健康保健产品__________②日常生活用品__________③文体娱乐产品__________④金融服务产品__________三、产品体验8. 您在购买产品时最看重哪些因素？（可多选）A. 品牌知名度B. 产品质量C. 价格D. 用户体验E. 售后服务F. 其他__________9. 您认为以下产品在使用过程中有哪些优点和不足？（请根据实际情况填写）①健康保健产品：优点：__________不足：__________②日常生活用品：优点：__________不足：__________③文体娱乐产品：优点：__________不足：__________④金融服务产品：优点：__________不足：__________四、意见和建议10. 您对以下产品或服务有哪些意见和建议？（请根据实际情况填写）①健康保健产品：建议：__________②日常生活用品：建议：__________③文体娱乐产品：建议：__________④金融服务产品：建议：__________再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快！[问卷结束]请您在填写问卷时，请务必确保信息的真实性和准确性。
老年人照护需求调查问卷
实施调查
通过现场发放、邮寄、在线等方式进行调查 ，确保被调查者能够理解和回答问卷。
数据处理
数据输入
将收集到的数据录入计算机或数据库中，确保数据的准确性和完整性。
数据清理
对数据进行清洗和整理，去除异常值、缺失值和重复数据。
数据转换
将数据转换成合适的格式和类型，以便进行后续分析。
数据输出
根据分析结果，生成相应的图表、表格等输出结果。
描述性统计结果
对老年人照护需求进行描述性统计，包 括平均照护时间、照护频率、照护人员
等。
回归分析结果
对老年人照护需求进行回归分析，找 出影响照护需求的显著因素，并计算
出相应的回归系数。
因素分析结果
分析影响老年人照护需求的因素，如 年龄、性别、健康状况、家庭情况等 。
结果解释和建议
根据分析结果，提出针对老年人照护 需求的建议，包括改善照护服务、加 强家庭支持等措施。
05
数据分析方法和结果解释
数据分析方法
01
数据收集
通过问卷调查的方式收集数据， 由专业调查员进行数据采集。
数据分析
采用描述性统计、因素分析和回 归分析等方法对数据进行分析。
03
02
数据清洗
对收集到的数据进行清洗，去除 无效和异常数据。
结果呈现
将分析结果以图表和文字的形式 进行呈现。
04
结果解释
访谈法
对老年人进行一对一或小组访谈，深入了解他们的照护需求、对现 有照护服务的评价和建议等。
观察法
观察老年人的日常生活，了解他们的自理能力和生活习惯，评估他 们对不同照护服务的实际需求。
实施计划
01
02
03
04
老年人群调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年人的生活状况、需求及意愿，我们特制定这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提供更优质的服务，促进社会对老年人群的关注和支持。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的受教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上5. 您的居住情况：B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住二、生活状况6. 您的月收入水平：A. 2000元以下B. 2000-4000元C. 4000-6000元D. 6000元以上7. 您的支出主要在以下哪些领域（最多选择三个）：A. 食品B. 住房C. 医疗保健D. 交通通讯E. 教育培训F. 休闲娱乐G. 其他（请说明）8. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差三、养老需求9. 您的主要生活来源：A. 子女赡养B. 养老金C. 其他（请说明）10. 您对目前的社区养老服务有什么看法？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您希望社区提供哪些服务设施？A. 医疗保健B. 文体活动场所C. 娱乐设施D. 老年大学E. 其他（请说明）12. 您希望社区组织哪些类型的活动？A. 文艺演出B. 体育锻炼C. 休闲旅游D. 健康讲座E. 其他（请说明）13. 您对社区养老服务人员应具备哪些基本技能？A. 医疗保健知识B. 心理咨询能力C. 社交沟通技巧D. 日常生活照料E. 其他（请说明）四、精神需求14. 您的精神需求有哪些？A. 社交需求B. 学习需求C. 休闲需求D. 心理需求E. 其他（请说明）15. 您希望社区如何帮助您解决精神需求？A. 举办讲座、培训等活动B. 建立社区互助小组C. 提供心理咨询D. 组织社交活动E. 其他（请说明）五、其他16. 您在养老服务方面遇到哪些问题？A. 服务质量不高B. 服务种类单一C. 服务人员不足D. 服务设施不完善E. 其他（请说明）17. 您对晚年生活最缺什么？A. 财务。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
老人用品需求调查问卷模板
您好！为了更好地了解老年人用品的市场需求和消费习惯，我们特设计此份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地满足老年人的需求，提升产品服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）60岁以下（）60-69岁（）70-79岁（）80岁以上3. 您所在的城市：____________________二、老年人用品需求4. 您认为以下哪些老年人用品是必需的？（可多选）（）助行器（）拐杖（）轮椅（）按摩器（）护理床（）坐便器（）助听器（）老花镜（）其他：（____________________）5. 您对以下老年人用品的使用频率如何？（可多选）（）每天使用（）每周使用（）每月使用（）偶尔使用（）从不使用6. 您在选择老年人用品时，最注重以下哪些方面？（可多选）（）品牌（）价格（）质量（）功能（）外观（）售后服务（）其他：（____________________）7. 您认为以下哪些老年人用品存在不足？（可多选）（）功能单一（）操作不便（）设计不合理（）材质不佳（）其他：（____________________）三、购买渠道8. 您通常通过以下哪些渠道购买老年人用品？（可多选）（）线上购物平台（）线下实体店（）朋友推荐（）家人购买（）其他：（____________________）9. 您认为以下哪些购买渠道更方便？（可多选）（）线上购物平台（）线下实体店（）朋友推荐（）家人购买（）其他：（____________________）10. 您是否愿意在网上购买老年人用品？（）是（）否四、其他11. 您认为以下哪些因素会影响您购买老年人用品的决策？（可多选）（）产品价格（）产品质量（）产品功能（）购买渠道（）售后服务（）其他：（____________________）12. 您对老年人用品市场的发展有何建议？____________________感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要。
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表
【问卷模板】中老年人需求问卷调查表您好！为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。
下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。
该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！1.您的性别.A、男B、女2.您的年龄.A、45-59岁B、60-74岁C、75-89岁D、90岁以上3.您的子女.A、1个B、2个C、3个D、其他4.您过去（现在）的职业.（多选）A、务农B、工人C、个体户D、技术人员D、军人E、其他5.您受教育的程度.A、小学B、中学C、高中D、大学E、其他6.您的婚姻状况.A、与配偶同住B、与子女同住C、与配偶子女同住D、独居，子女偶尔回来探望E、孤寡F、其他7.您与家庭成员关系.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他8.您主要的经济来源.（多选）A、养老金B、退休金C、子女提供生活费D、房屋出租E、其他9.您的身体状况.A、很好B、良好C、一般D、很差，基本不能自理E、较差，但不能自理F、非常差，完全不能自理10.您与邻居的关系状况.A、很好B、较好C、一般D、较差E、很差F、其他11.您通常进行什么社交活动.（多选）A、喝茶B、到别人家里聊天C、在家看电视D、打牌或者搓麻将E、探亲戚F、其他12.您需要哪些社会服务.（多选）A、上门探访B、医疗义诊C、生活照料D、休闲娱乐E、其他13.您的医疗费用主要由谁支付.（多选）A、公费医疗B、社会医疗保险C、商业医疗保险D、自己E、子女F、亲戚G、其他14.您对您现在的生活满意吗？A、非常满意B、比较满意C、不太满意D、非常不满意15.您希望/建议中心提供哪些服务？A、唱歌、跳舞等B、小品等C、竞猜游戏等D、其他16.您希望活动的展开时间是好久？（多选）A、周一到周日均可B、节假日C、上午D、下午F、晚上G、其他。
社区老年人需求调查问卷
XX社区老年人需求调查问卷亲爱的居民朋友：大家好！我们是XX社区服务中心的工作人员，为了更加全面的了解居民老年人领域的需求，便于开展服务工作，XX社区服务中心将在社区进行老年人领域的服务需求调研。
希望通过了解你的真实情况，为你们提供更好的服务。
您只需根据自己的实际情况，在每个问题所给出的选项中勾选（" ）出合适答案或在横线上填写相关内容。
非常感谢您的配合！1、您是否为本地居民？A是B否2、您的身体状况？A健康B一般C不好3、您居住的情况？A独居B夫妻相伴C与子女居住D身体不好由保姆照顾E其他4、来深圳主要做些什么？A有自己的职业B照看孙子孙女等孙辈群体C健康原因需要子女照顾D享受退休生活5、现阶段，您觉得和家人相处得怎么样？A很好，十分融合B一般C不是很好D很差6、您的邻里关系怎么样？A大多数邻居都很关心您B有些邻居很关心您C遇到困难可能稍微关心D相互之间从不关心，只是点头之交7、您空闲的时候会做些什么事情？A打牌B跳广场舞C看电视/睡觉D去爬山E其他8、如果本社区开展一些活动，您是否愿意参加？A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意9、如果XX社区开展以下活动，您更愿意参加以下哪些？A上门探访B生活照料C老年人兴趣班（手工）D健身E休闲娱乐F健康类服务G游玩H其他10、健康是老年人经常关注的焦点，您对下面的什么健康活动比较感兴趣？A社区健康讲座B社区常规体检（测血压、体重等等）C社区义诊活动D其他11、您一般在什么时间段有时间？A上午（工作日）B下午（工作日）C晚上（工作日）D上午（星期天）E下午（星期天）F晚上（星期天）G没有特别要求12、您对社区服务中心开展老年活动还有什么好的意见和建议?。
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为老服务需求调查问卷尊敬的先生/女士：
您好！我们是春江社会组织公益坊的社工，为了了解及掌握名社区老年人的服务需求情况，进一步提高服务质量，更好地为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。
下面是一份关于老年人需求的调查问卷，希望您能够如实填写。
调查资料所涉及的个人资料，我们将绝对保密。
衷心感谢您的支持与配合，祝您身体健康，生活愉快！
1、性别：A. 男 B.女
2、请问您的年龄是（）
岁岁岁岁及以上
3、您的受教育程度是（）
A.从未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专/大专
E.本科及以上
4、婚姻状况是（）
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
5、请问您现在的居住状况是（）（可多选）
A.与子女同住
B.与老伴同住
C.独居
D.其他请注明-------
6、您的身体健康状况如何（）
A.很差
B.较差
C.一般
D.较好
E.很好
7、您退休后的经济来源是（）（可多选）
A.国家补贴或社会救助（低保）
B.家人供给
C.退休金、养老金
D.积蓄、利息
E.收租、投资
F.其他
8、您目前的生活自理能力是（）
A.能够自理
B.需要别人适当照顾
C.完全需要别人的照顾
9、您希望的养老形式：（）
A.家庭养老
B.机构（养老院）
C.社区养老
D.家政、保姆
E.专业护理人员
F.其他
10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（）
A.上门服务
B.社区日托服务
11、若社区开设老人服务中心，您希望开展哪些服务：（）
A.唱歌、舞蹈等兴趣类小组
B.养生保健等保健小组
C.上门探访
D.社区义诊
E.困难帮扶
F.社区爱心餐桌
G.其他
12、您每月在健康护理方面的花费是多少( )
以下—400 —800 —1000 以上
13、您是否需要家庭护理服务（）
A.需要
B.不需要
C.生活不能自理时再考虑
D.不定时，有需求时再提供
14、您最需要的家庭护理服务是什么（）（可多选）
A.家庭卫生清洁
B.个人卫生护理
C.饮食营养指导
D.保健指导
E.专业技术护理
F.疾病、慢性病预防护理
G.心理咨询
H.其他
15、您是否需要上门服务（）
A.需要
B.不需要
C.无所谓
16、如果您需要社区为您提供上门的为老服务，您最迫切需要的服务内容是什
么（可多选）（）
A.送餐
B.代购服务
C.洗衣、打扫卫生
D.日常陪护
E.陪同就医
F.医疗护理
G.陪同康
复训练H.陪同聊天。