心理表格4
中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档
学校心理咨询室必备档案资料目录1、学生心理档案。
2、心理咨询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理咨询记录(面询)。
6、心理咨询记录(电话)。
7、高危学生情况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导的建议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢4、成功与失败经历序号 1时间事件成功经历失败经历2 3 45 6 12 3 4 5 64、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力5、困惑与烦恼学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。
成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：咨询效果咨询效果：咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(面询)年月日自时分始，时分结束。
学生姓名班级性别年龄咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：学生自述：初步分析初步分析：咨询过程咨询过程：咨询效果咨询效果：预约下次咨询时间：年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟咨询感悟：咨询员：心理咨询记录(电话)年月日自时分始，时分结束。
来电者姓名学生姓名性别班级与学生关系性别年龄职业备注来电者自述：初步分析初步分析：通话过程通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。
心理咨询师常用表格
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月
民族
籍贯
学习情况
健康状况
家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母（或）养父母情况
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处
喜欢
不
喜欢
4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1
2
3
4
5
6
失败经历
1
2
3
4
5
6
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
06岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查标准表格
06岁少儿心理行为发育问题预警征象筛查标准表格
0-6 岁少儿心理行为发育问题预警征象筛查表
预警征象年龄预警征象年龄
3月龄1.对很大声音没有反应6月龄1.发音少，不会笑出声
2.逗引时不发音或不会微 2.不会伸手及抓物
笑 3.紧握拳松不开
3.不凝望人脸，不追视搬动
4.不能够扶坐
人或物品
4.俯卧时不会仰头
8月龄1.听到声音无应答12 月龄 1.呼叫名字无反应
2.不会区分生人和熟人 2.不会模拟“再见”或
3.双手间不会传达玩具“欢迎”的动作
4.不会独坐 3.不会用拇食指对捏小
物品
4.不会扶物站立
18 月龄 1.不会有意识叫“爸爸”或 2 岁 1.不会说 3 个物品的名称
“妈妈” 2.不会按叮嘱做简单的
2.不会按要求指人或物事情
3.与人无目光无交流 3.不会用勺吃饭
4.不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台阶
2 岁半 1.不会说 2-
3 个字的短语 3 岁 1.不会说自己的名字
2.兴趣单一、刻板 2.不会玩“拿棍当马骑”
3.不会表示大小便等假想游戏
4.不会跑 3.不会模拟画圆
4.不会双脚跳
4 岁 1.不会说带形容词的句子
5 岁 1.不能够简单表达事情经
2.不能够按要求等待或轮流过
3.不会独立穿衣 2.不知道自己的性别
4.不会单脚站立 3.不会用筷子吃饭
4.不会单脚跳
6 岁 1.不会表达自己的感觉或想法
2.不会玩角色扮演的集体游戏
3.不会画方形
4.不会奔跑
1 / 1。
完整版舒尔特表格(注意力练习)
新是一力的 争最的济代 切脑智竟终 争经竟知争 识都时竟能
人速读懂易 的人明读比 快懂不的表 研究读功速 阅更成快得
生活的本身不是一个 你一旦失去爱，也就 新知识经济时代，一 目标，而只是你走向 失去了生活，请你加 切的竞争终究是脑力 另一个目标的过程。 倍珍惜自己的爱吧。 的，竞争智力的竞争。 研究表明：懂的快速阅读的人比不懂得快速阅读的人更易成功。
6 2 7
16 5 3 11
479 536 281
12 13 8 14 10 15 467 129
693 475 812
341 986 527
521 379 864
14 5 8 9 6 12 4 16 1 3 7 15 11 2 13 10
15 6 7 13 9 4 13 5 8 7 2 11 14 1 6 12 3 4 16 10
惜你活了倍
是目不只标
吧自失一也
79 77 48 4 58 26 83 42 99 54 29 78 56 34 36 82 96 81 14 47 28 31 93 60 50 92 86 35 33 21 76 51 44 16 39 23 43 11 8 72 25 5 13 18 94 57 3 27 9 98 22 68 45 55 20 73 53 52 46 2 75 61 66 7 91 95 15 90 97 84 62 12 69 37 41 30 67 63 19 6 38 1 74 24 40 89 64 100 88 17 49 70 59 85 10 32 65 87 80 71
舒尔特方格是在一张方形卡片上画上 1CM × 1CM 的 25 个方格，格子内任意填写上阿拉伯 数字 1 — 25 的共 25 个数字。训练时，要求被测者用手指按 1 — 25 的顺序依次指出 其位置，同时诵读出声，施测者一旁记录所用时间。数完 25 个数字所用时间越短，注意力 水平越高。
职场人士心理健康辅导记录表4
职场人士心理健康辅导记录表4患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 入职年限：沟通和人际关系- 是否存在与同事或领导的冲突或矛盾？如有，请描述具体情况：- 是否觉得自己在团队中的地位和作用不明确或不被重视？如有，请描述具体情况：工作压力和期望- 是否感到工作压力过大？如有，请描述具体情况：- 是否觉得自己的工作任务过多或无法完成？如有，请描述具体情况：- 是否感到对工作表现有较高的期望？如有，请描述具体情况：自我认同和自信心- 是否对自己的能力或成就感到怀疑或不满意？如有，请描述具体情况：- 是否存在自卑或自我贬低的情绪？如有，请描述具体情况：抑郁和焦虑- 是否感到长期的情绪低落或消沉？如有，请描述具体情况：- 是否经常感到紧张、焦虑或易怒？如有，请描述具体情况：心理健康自我评估- 在自我评估中，您认为自己的心理健康状况如何？- 是否愿意接受心理辅导或咨询来改善心理健康状况？辅导记录- 第一次辅导日期：- 辅导主题：- 沟通和人际关系方面的建议：- 工作压力和期望方面的建议：- 自我认同和自信心方面的建议：- 抑郁和焦虑方面的建议：- 下次辅导日期：结论和建议- 总结患者的心理健康问题和需求：- 提供恰当的心理辅导方案：- 鼓励患者积极参与自我调适和心理健康的行为：- 给予必要的支持和鼓励：以上是本次职场人士心理健康辅导记录表内容，准确记录患者的情况和提供适当的建议有助于改善其心理状态并提升工作效果。
请注意，这只是一份模板，并且不会涵盖所有的心理健康问题，根据实际情况适当调整和完善以上内容。
(完整版)学生心理辅导记录表
理
问
题
分
析
父母一向喜欢男孩，对张盈比较忽视。加上张盈自幼寄养在外婆家，至十岁才回家到父母身边，因而缺少父母的关怀，她也自感在家中没有地位，情愿放学待在教室，也不愿马上回家。亲子关系疏远。
由于幼时跟外婆相依为命，童年缺少玩伴，养成了退缩不合群的心理，不愿主动与人交往，即使别人主动来找她，张盈也经常表示拒绝，且态度生硬，令人难以接受。人际关系不佳。
学生心理辅导记录表
学生姓名
张盈
年龄
11
班级
四年级
心理辅导教师
董慧
咨询时间
2016年4月20日
心理问题
中等智商，性格内向。皮肤较黑，属于矮胖型身材。由于张盈属于超生，于是从小就居住在外婆家，直到小学三年级才回到家中。父亲是汽车驾驶员，长期出车不在家，母亲在酒店打工，经常忙的很晚回家，家中经常只留下张盈一人，所以她和父母关系紧张，放学不愿回家。缺少友伴，独来独往，人际关系欠佳。远离人群，不愿过集体生活。情绪不稳，经常发脾气，不愿面对镜子正视自己的模样。
内
容
1、与家长联系：通过家访、电话联系等方式，了解现他家庭状况，与其父母交流，请他们以孩子发展为重。尽管两人已离异，但仍应给予孩子在心理、精神上的关心与支持，不能认为负担其学习、生活费用就足够了。
2、在集体活动中安排莫某担任一定的任务，加深与同学的交流。
3、在班团干中做思想工作，要求他们要主动与王宇航交流，关心和帮助他。同时安排一位热情细心的团干与他同桌，形成友好的氛围。
心
理
问
题
分
析
这种嫉妒心理是一种恶劣的感情。莎士比亚曾把这种恶劣的感情称为“绿眼妖魔”。谁做了它的俘虏，谁就要受到愚弄。产生嫉妒心理的梁欣对别人比她好的地方总感到不满，进而贬低和诋毁，更为严重的是不择手段去伤害同学。
2四五年级小学生心理健康评定量表
小学生心理健康评定量表（MHRSP）班级姓名性别年龄填表日期指导语：尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。
了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。
请您仔细阅读每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾（√），填完请检查有没有漏题，谢谢！A 经常偶尔没有1.不能正确认识字母或拼读音节 2 □ 1 □ 0 □2.不能正确辨认汉字 2 □ 1 □ 0 □3.不懂得数的大小和序列关系 2 □ 1 □ 0 □4.计算困难 2 □ 1 □ 0 □5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 □ 1 □ 0 □6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 □ 1 □ 0 □7.一提起学习即心烦意乱 2 □ 1 □ 0 □8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 □ 1 □ 0 □9.不能按时交作业或作业质量差 2 □ 1 □ 0 □10.考试不及格 2 □ 1 □ 0 □B 经常偶尔没有11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1 □ 0 □12.心神不定，坐立不安 2 □ 1 □ 0 □13.食欲不振，心慌气促 2 □ 1 □ 0 □14.头痛.失眠.汗多.尿频 2 □ 1 □ 0 □15.害怕上学，多方逃避 2 □ 1 □ 0 □16.不敢独自出家门 2 □ 1 □ 0 □17.一人独处时恐慌害怕 2 □ 1 □ 0 □18.无缘无故地闷闷不乐 2 □ 1 □ 0 □19.精力下降，活动减少 2 □ 1 □ 0 □20.受到重大刺激不激动.不流泪 2 □ 1 □ 0 □C 经常偶尔没有21.心胸狭窄，猜疑 2 □ 1 □ 0 □22.依赖他人 2 □ 1 □ 0 □23.嫉妒他人 2 □ 1 □ 0 □24.胆怯，害羞 2 □ 1 □ 0 □25.自卑，自责 2 □ 1 □ 0 □26.遇事犹豫不决 2 □ 1 □ 0 □27.固执，任性 2 □ 1 □ 0 □28.容易发火 2 □ 1 □ 0 □29.孤僻，不合群 2 □ 1 □ 0 □30.与人对立 2 □ 1 □ 0 □D 经常偶尔没有31.交新朋友困难 2 □ 1 □ 0 □32.在集体场合适应困难 2 □ 1 □ 0 □33.自我中心，不遵守集体规则 2 □ 1 □ 0 □34.不能融洽地与同学相处 2 □ 1 □ 0 □35.与教师或家长发生冲突 2 □ 1 □ 0 □36.被别人误解后耿耿于怀 2 □ 1 □ 0 □37.不能和常人一样地与异性交往 2 □ 1 □ 0 □38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 □ 1 □ 0 □39.容易闯祸 2 □ 1 □ 0 □40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难 2 □ 1 □ 0 □E 经常偶尔没有41.骂人 2 □ 1 □ 0 □42.搞恶作剧 2 □ 1 □ 0 □43.起哄，无理取闹 2 □ 1 □ 0 □44.打架斗殴 2 □ 1 □ 0 □45.故意破坏 2 □ 1 □ 0 □46.考试作弊 2 □ 1 □ 0 □47.说谎 2 □ 1 □ 0 □48.偷盗 2 □ 1 □ 0 □49.逃学 2 □ 1 □ 0 □50.离家出走 2 □ 1 □ 0 □F 经常偶尔没有51.习惯性眨眼 2 □ 1 □ 0 □52.习惯性皱眉或皱额 2 □ 1 □ 0 □53.习惯性努嘴或嗅鼻 2 □ 1 □ 0 □54.习惯性点头或摇头 2 □ 1 □ 0 □55.习惯性吞咽或打呃 2 □ 1 □ 0 □56.习惯性咳嗽 2 □ 1 □ 0 □57.习惯性耸肩 2 □ 1 □ 0 □58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品 2 □ 1 □ 0 □59.咬指甲 2 □ 1 □ 0 □60.吸烟或饮酒 2 □ 1 □ 0 □G 经常偶尔没有61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2 □ 1 □ 0 □62.反复检查作业是否作对了 2 □ 1 □ 0 □63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了 2 □ 1 □ 0 □64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟 2 □ 1 □ 0 □65.注意力不集中，做事有头无尾 2 □ 1 □ 0 □66.上课时小动作多，干扰他人 2 □ 1 □ 0 □67.不合场合，特别好动 2 □ 1 □ 0 □68.做作业时边做边玩 2 □ 1 □ 0 □69.好冲动，行动鲁莽 2 □ 1 □ 0 □70.不知危险，好伤人或自伤 2 □ 1 □ 0 □H 经常偶尔没有71.尿床 2 □ 1 □ 0 □72.口吃 2 □ 1 □ 0 □73.好沉默不语，甚至长时间一言不发 2 □ 1 □ 0 □74.入睡困难 2 □ 1 □ 0 □75.睡觉不安稳，好讲梦话 2 □ 1 □ 0 □76.睡觉时好磨牙 2 □ 1 □ 0 □77.睡觉中突然哭喊，惊叫 2 □ 1 □ 0 □78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆 2 □ 1 □ 0 □79.厌食，偏食或拒食 2 □ 1 □ 0 □80.身体无病却反复呕吐 2 □ 1 □ 0 □《小学生心理健康评定量表》（MHRSP）：MHRSP量表来源自陈永胜（2000）编写的《小学生心理健康丛书──小学生心理诊断》。
心理咨询各量表比较表
心
理
与
行
为
问
题
评
估
名称
适用范围
版本及结构
评定方法
评定时间
评分标准
结果解释
信效度
缺点
汉密尔顿
抑郁量表
HAMD
1960
1.临床上评定成人抑郁症状严重程度应用最为普遍
2.较好衡量干预或治疗效果
3.分析因子分变化，可反映靶症状在药物或心理干预后的变化
1.17/21/24项3版本
2.含7类因子结构
1.交谈和观察的方式-8、9、11项观察；7、22项家属收集；16项依体重记录；其余依来访者口头叙述；
2.两名经过培训的实测者独立评分
3.总分-各项目得分总和
因子分-因子项得分算术和
4.两人同时评定时两者得分相加或算术平均数
1.入组当时或入组前一周
2.干预2-6周后再次评定
3.评定一般需要15-20分钟
版本及结构
评定方法
评定时间
评分标准
结果解释
缺陷等级
缺点
韦氏儿童
智力量表
WISC
1949
1.当今国际心理学界公认的已被广泛应用的个别智力测验量表
2.学龄阶段的儿童和青少年6-16岁，城市农村共用一套
林传鼎和张厚粲修订版
12个分测验
1.言语和操作T交叉进行
2.测试日期减出生年月日=实龄，每月按30日算；
1.多数0-4分的5级评分方法0无1轻度2中度3重度4很重
2.少数0-2的3级评分方法0无1轻~中度2重度
Davis JM划分24项：
≤8没有抑郁症状；
20-35轻或中度抑郁；
≥35严重抑郁；
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学生姓名 杜兵兵 性别 男 年龄 14 班级
成绩一般，智商中等。父母都在夜市里摆摊，故对小彬关心不够。他 问题行为概 常迟到，听课效果差，不专心，或是乱画画或是看漫画书，作业、练 习缺交较多。家访得知，他常常晚上玩游戏机到深夜。但他也有优 述 点，即他的闪光点： 1、勤劳动，不怕脏不怕累。2、有画画特长，并且得到家长的支持。 1、安排担任群众性工作，在接触群众中受教育，消除自卑和焦虑心理 心理辅导策 2、发挥其个性特长，吸收他参加班上宣传小组，为墙报画画 略 3、举行班级心理辅导课“我已经长大”，每人列出至少五个优点，然
夜了。上课较用心听课，作业缺交较少。初二上学期被评为校进步学生，’99爱科学月获学校科幻 辅导结果 备注
七三
对小彬关心不够。他 看漫画书，作业持。 ，消除自卑和焦虑心理 小组，为墙报画画 列出至少五个优点，然
，’99爱科学月获学校科幻漫画一等校，多幅美术作品参赛参展，参加班上墙报制作三次获三次校