严重感染和感染中毒性休克诊断支持治疗指南解读
感染性休克治疗指南
L 免疫球蛋白
对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉给予免 疫球蛋白（2D）。
M硒
不建议静脉给予硒治疗严重脓毒症（2C）。
O 脓毒症诱导ARDS的机械通气
略
P 脓毒症患者的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞
3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时， 采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（UG）。
4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。
F 感染的预防
1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和选择性消化道 去污（SDD）方法，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的 发生率（2B）。
8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。
9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允 许，尽快置入动脉导管（UG）。
I 正性肌力药物治疗
1、存在下列情况时，以达20ug·kg-1·min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺： （a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍， （b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现 灌注不足征象（1C）。
3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎 处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平（UG）。
R 肾脏替代治疗
略
S 碳酸氢盐治疗
1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 （2B）。
T 预防深静脉血栓形成
2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 （1B）。
感染性休克指南
感染性休克诊疗指南一、概述各种病原微生物及其毒素侵入人体，导致全身感染，如在全身性感染同时伴低血压（如收缩压 <90mmHg，或去除其他可引起血压下降因素之后较原基础血压下降幅度超过40mmHg）和组织灌注不良，且经充分容量复苏后低血压和组织灌注不良状态仍持续存在，或必须应用血管活性药物才能维持血压正常，此种情况称感染性休克。
二、临床表现1.大多有感染病史，伴随寒战、高热、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性肿胀等身性感染的常见表现。
2.过度通气，是感染性休克早期有价值的体征，应高度重视。
3.少尿。
4.意识障碍。
5.全血细胞分类计数，白细胞计数>12×l09／L或（4×109/L），严重感染的患者如出现以上症状，要考虑到感染性休克的可能。
三、诊断要点1.临床上有明确的感染。
2.有SIRS的存在。
3.收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持。
4.有组织灌注不良的表现，如少尿(<30ml/h)超过一小时，或有急性神志障碍。
5.可能在血培养中发现有致病微生物生长。
四、治疗方案及原则感染性休克的死亡率与患者基础情况、感染病原体、初始抗生素使用及并发症发展有关。
革兰阴性菌全身性感染的死亡率达30%。
初始针对病原体使用有效的抗生素可提高存活率，不适当使用抗生素使死亡率增加一倍。
1.抗感染治疗：急诊应用抗生素，抗生素应广谱，对革兰阴性、阳性菌及厌氧菌均有效，足量。
免疫正常患者可单用一种广谱抗生素，如三代头饱菌素。
免疫力减退患者常用有重叠覆盖的两种广谱抗生素。
2.抗休克治疗：包括吸氧、监护，容量复苏，血管活性药物使用，纠正酸中毒等。
3.其他治疗措施：皮质激素、人工冬眠、物理降温使体温降至37℃，可降低氧耗及代谢水平。
4.防治并发症：如ARDS、急性肾衰竭、DIC等。
五、处置1.监护、吸氧。
2.密切观察病情变化。
3.建立静脉通路，扩容补液。
严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读
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证据的质量
高 (Grade A) 中 (Grade B) 低 (Grade C) 极低 (Grade D) ► A. Randomized controlled trial （RCT） ► B. Downgraded RCT or upgraded observational studies ► C. Well-done observational studies ► D. Case series or expert opinion
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第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确 定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。 一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。 然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操 作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的 方法(1C)。
Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
Ⅴ 病例报道，非控制研究和专家意见
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E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
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第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复 苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复 苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU 后实施。
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证据的推荐力度
► GRADE 系统将证据的推荐力度分为 强 (Grade 1) 或弱(Grade 2) 因此，2008年指南的推荐级别表示为： 1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
► 强烈的推荐表达为“我们推荐”（we recommend）
严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读共73页PPT
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
73
遥 以 轻飏， 风飘飘 而吹衣 。 2、 秋 菊 有 佳 色，裛 露掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
▪
严重感染和感染性休克治疗指南PPT课件
的AKI患者，建议使用持续肾脏替代 治疗，而不是间断血滤。
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应激性溃疡预防：
建议对于存在出血风险的严重脓毒症
患者可以使用PPI或H2RA预防应激性 溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。
对于没有出血风险的患者可以不使用
药物预防应激性溃疡出血。
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确立治疗目标：
对于治疗目标、预后应与患者及家属
及时进行沟通；
应根据文化、经济层次尽早与家属沟
通终止治疗的相关事宜。
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Add your company slogan
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根据多个研究统计表明，至 2010 年，脓毒症患者死亡率从 38.8% 下降 至 31%，在 38% 的基础上下降率达 到 20.1%。
2012年 10月13-17 日第25届
欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召 开，会议就指南进行了更新。
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3
BUNDLE的更新：
将过去的 6 小时复苏bundle更改为
如果静脉血氧饱和度未达到目标：
进一步液体治疗； 必要时输注红细胞使HCT≥30%； 或给予多巴酚丁胺，最大剂量20μg/(kg.min)。 对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降
的患者，CVP可达到12~15mmHg。
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8
感染性休克的诊断：
应在抗生素前，进行细菌学标本的采
3 小时的Sepsis复苏bundle 。
将过去的24小时处理bundle更改为
6 小时的感染性休克bundle。
2008严重感染和感染性休克治疗指南概要
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 20082008严重感染和感染性休克治疗指南概要MAJOR RECOMMENDATIONSMAJOR RECOMMENDATIONSThe grades of recommendations (A-E) and grades of evidence (I-V) are defined at the end of the "Major Recommendations" field.l ResuscitationA.InitiaInitial Resuscitation1.The resuscitation of a patient in severe sepsis or sepsis-inducedtissue hypoperfusion (hypotension or lactic acidosis) should beginas soon as the syndrome is recognized and should not be delayed pendingintensive care unit (ICU) admission. An elevated serum lactateconcentration identifies tissue hypoperfusion in patients at risk whoare not hypotensive. During the first 6 hrs of resuscitation, thegoals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusionshould include all of the following as one part of a treatmentprotocol:•Central venous pressure: 8–12 mm Hg•Mean arterial pressure >65 mm Hg•Urine output >0.5 mL/kg/hr•Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygensaturation >70%Grade of Recommendation B2.During the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septicshock, if central venous oxygen saturation or mixed venous oxygensaturation of 70% is not achieved with fluid resuscitation to acentral venous pressure of 8–12 mm Hg, then transfuse packed redblood cells to achieve a hematocrit of >30% and/or administer adobutamine infusion (up to a maximum of 20 micrograms/kg/min) toachieve this goal.Grade of Recommendation: BGrade of Recommendation: B早期复苏-1 (推荐级别:B级)一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期复苏-2 (推荐级别:B级)若开始6h内液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴胺(最大剂量至20µg/kg/min)以达到上述复苏目标B.Diagnosis1.Appropriate cultures should always be obtained before antimicrobialtherapy is initiated. To optimize identification of causativeorganisms, at least two blood cultures should be obtained with atleast one drawn percutaneously and one drawn through each vascularaccess device, unless the device was recently (<48 hrs) inserted.Cultures of other sites such as urine, cerebrospinal fluid, wounds,respiratory secretions, or other body fluids should be obtainedbefore antibiotic therapy is initiated as the clinical situationdictates.Grade of Recommendation: D2.Diagnostic studies should be performed promptly to determine thesource of the infection and the causative organism. Imaging studiesand sampling of likely sources of infection should be performed;however, some patients may be too unstable to warrant certain invasiveprocedures or transport outside of the ICU. Bedside studies, such asultrasound, may be useful in these circumstances.Grade of Recommendation: EGrade of Recommendation: E病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。
2018年严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读-最新年精选文档
脓毒症休克
脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为 经足量液体复苏仍低血压（收缩压 <90mmHg，或比患者正常血压下降 40mmHg）持续1小时 或血乳酸浓度≥4 mmol/L
顽固性脓毒症休克
脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给 升压药无效
关键诊断概念 Nhomakorabea
休克可发生在血压正常病人， 而低血压不一定是休克。 碱基缺失<-4mmol/L 和血清乳酸浓度 ≥4mmol/L提示广泛低灌注， 应考虑休克。 尿量是生命器官灌注的可靠指征
早期定向目标(early goaldirected therapy EGDT)
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括: 中心静脉压(cvp) 8-12mmHg； 平均动脉压(MAP) ≥65 mmHg； 尿量(UO)> 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70% 1C级
六小时治疗方案
CVP MAP Hct SatO2 输液 → 达标 不→ 升压药 达标 不→ RBC 达标 不→ 多胺 达标；不 → 镇静 呼吸机 >70%
要点
补液 CVP>8-12 ; MAP<65 给升压药 MAP>70； Hct<30% RBC Hct>30%; SatO<70% 多巴酚丁胺 SatO>70% 镇静剂、呼吸机 2C级
血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异 常, 阻力血管的扩张。 SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心 率改变。 循环容量仍在循环系统之内。
严重感染及感染性休克的抢救流程
严重感染及感染性休克的抢救流程第一步：快速评估和处理1.迅速评估患者的意识状态和呼吸状态，保持通畅的气道，并促进氧合和通气。
2.进一步评估患者的血压、心率、呼吸频率和体温，并记录生命体征。
尽快建立静脉通路，进行输液和静脉置管。
3.进行常规实验室检查，包括血常规、电解质、动脉血气分析和凝血功能等，以评估患者的生理状况和判断可能存在的感染。
4.必要时，进行快速成像检查，如胸部X线或CT、腹部超声等，以评估患者的感染情况和并发症。
5.根据患者的病情评估，迅速进行合适的抗生素治疗，通常是以广谱静脉抗生素开始。
这样可以尽快阻止感染的进展，改善患者的生理状态。
第二步：血流动力学支持1.对于休克或低血压的患者，首先将进行补液治疗。
开始时，可以给予特定的液体，如晶体液或胶体液，以迅速扩充血容量。
同时，需要密切监测患者的血压、心率和尿量等生命体征，以评估补液治疗的效果。
2.如果患者仍然无反应或血压不稳定，可以考虑使用升压药物，如多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。
在使用这些药物时应密切监测患者的血压和心率，并根据需要调整剂量。
3.如果血流动力学情况仍然不能得到改善，可以考虑使用血管加压素或去甲肾上腺素。
这些药物可以提高血管收缩和血压，进一步稳定患者的状态。
4.病情严重的患者可考虑使用血液净化技术，如连续肾脏替代治疗（CRRT）或血液灌流。
这些技术能够清除体内的毒素和炎性介质，改善患者的代谢功能和血流动力学状态。
第三步：感染的定位和控制1.在抢救流程中，需要尽快确定感染的定位，并进行相应的处理。
常见的感染部位包括肺部、腹部、泌尿系统和血液等。
通过详细的体格检查和辅助检查，如胸部X线、腹部CT或尿液分析等，可以确诊感染的位置和严重程度。
2.对于确定的感染，根据患者的病情和感染严重程度，可以通过手术或经皮引流等方法进行病灶的清除。
同时，需要根据药敏结果选择合适的抗生素治疗，并进行持续观察和评估。
第四步：继续监测和评估在进行抢救流程的同时，需要密切监测患者的生命体征和病情变化，以及治疗效果。
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克诊断、支持治疗指南解 读
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1
医务人员对《指南》认知性、可行性和依从性较差，有 的报道病死率甚至超过60%。
原因：
1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒 症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者 收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。
感染微生物和宿主因素和炎症反应 凝血反应
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4、感染中毒性休克的血流动 力学特点
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21
血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异 常, 阻力血管的扩张。
SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心 率改变。
循环容量仍在循环系统之内。
导致组织灌注不良的基本原因是血流分布 异常。
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5
心源性
心外阻塞
低容量
心肌损伤
舒张充盈↓ RV负荷↑ 心包，张胸 肺栓塞
前负荷↓
收、舒损伤 舒张功能 收缩损伤 舒张充盈↓
分布性
co↓（±SVR） MAP↓ 休克 MODS
心肌抑制，收，舒↓ SVR↓（CO↑）
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血流分布异常
6
2、基本概念
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7
全身性炎症反应综合症（SIRS)
重症脓毒症(Severe sepsis) ：脓毒症合并器官功能障碍。
感染性休克(septic shock):给予充分的液体复苏后仍不能纠正的低血压 状态。
多器官功能障碍综合症(MODS ): 2个或2个以上的器官功能障
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16
3、脓毒症病理生理学特点
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17
脓毒症反应曾被简单的认为是放大的炎症反应， 近十年有了概念上的显著提高；其病理生理学非 常复杂，目前对其机制还不完全清楚， 但肯定 涉 及免疫、炎症、凝血、抗纤溶和神经内分泌系统 的相互作用等机制。
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22
5、指南具体内容
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23
本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐 等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱
度推荐：可能做或可能不做）两级，将证 据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟 萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观 察性及队列研究）、C（完成良好、设对照 的观察性及队列研究）和D（病例总结或专 家意见，低质量研究）。
正常上限的1.5
(肝脏、中枢神经）
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脓毒症休克
脓毒症休克定义为组织低灌注，表现为 经足量液体复苏仍低血压（收缩压 <90mmHg，或比患者正常血压下降 40mmHg）持续1小时
或血乳酸浓度≥4 mmol/L
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13
顽固性脓毒症休克
脓毒症休克持续1小时，同时经输液与给 升压药无效
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9
严重脓毒症
1个或以上器官功能障碍的脓毒症——例如
1. 循环血管：动脉血压≤90mmHg持续1小时 以上或需要升压药物支持
2. 肾脏：液体足够情况下，肾功能在48小时 内突然减退，血Cr值升高绝对≥ 26.4umol/l 较基础值升高≥ 50%或尿量<0.5ml/kg/h，持 续6小时以上
1C级
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25
六小时治疗方案
CVP MAP Hct SatO2
输液 → 达标 不→
升压药
达标 不→
RBC
达标 不→
多胺
达标；不→
镇静 呼吸机
>70%
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要点
补液
CVP>8-12 ; MAP<65
给升压药 MAP>70； Hct<30%
RBC
Hct>30%; SatO<70%
多巴酚丁胺 镇静剂、呼吸机
SatO>70%
2C级
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病原学诊断
➢推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不 能延迟抗感染治疗（1 C）
血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口 分泌物等
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早期定向目标(early goaldirected therapy EGDT)
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:
中心静脉压(cvp) 8-12mmHg； 平均动脉压(MAP) ≥65 mmHg； 尿量(UO)> 0.5ml/kg/h; SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%
2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依从程度不高；对 实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。
3、医疗条件参差不齐。
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2
主要内容
1.分类 2.基本概念、诊断 3.病理生理 4.血流动力学特点 5.指南具体内容
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3
•1、分类
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4
•７５年 Meil等根据血流动力学 提出新的分类: •心源性休克：心肌梗死 、 心力衰竭 •梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大） •低容量性休克：失液、失血 •分布性休克：感染、过敏、中毒
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全身性炎症反应综合症（SIRS）：由感染或非感染因素导致全身炎症反应 T 体温＞38℃ 或＜36℃ P 心率＞ 90次／分 R 呼吸＞ 20次／分或PaCO2＜32mmHg W WBC ＞12x10９ /L或＜4x10９/L或未
成熟的杆状核白细胞在10%以上
脓毒症(sepsis) ：由感染或高度可疑的感染灶引起的SIRS。
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关键诊断概念
休克可发生在血压正常病人，
而低血压不一定是休克。
碱基缺失<-4mmol/L 和血清乳酸浓度≥4mmol/L
提示广泛低灌注，
应考虑休克。
尿量是生命器官灌注的可靠指征
如心动过速、碱缺乏加重、少尿，应诊断休克
休克诊断从以下方面注意：大体灌注、器官灌注、 组织灌注。
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10
3. 呼吸：PaO2/FiO2≤250 或
如只是肺是惟一功能障碍器官，
则此值应≤200
4. 血液：血小板数<50.0×109/L或
比近3天内最高值下降50%
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5. 不能解释的代谢性酸中毒：
pH≤7.30或碱缺失<-5.0mmol/L和
血浆乳酸水平大于报告实验室
1. 发热（口表体温＞38℃）或低体温（＜36℃）；
2. 呼吸急促（＞24次/分） 3. 心动过速（心率＞90次/分） 4. 白细胞增高（＞12.0×109/L）,或
白细胞（＜4.0×109/L），干状＞10%； 符合2条称SIRS
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8
有感染与非感染病因 脓毒症(sepsis)： 怀疑或证实微生物病因 的SIRS