感染性休克治疗指南

略
Q、血糖控制
1、对于合并严重脓毒症的ICU患者，建议采取标准方法进 行血糖管理，当连续2次血糖检查结果为>180mg/dl时， 开始胰岛素治疗。使得血糖控制在目标上限≤180mg/dl， 而非控制在目标上限≤110mg/dl（1A）。
2、每1~2小时监测一次血糖水平，直至血糖水平和胰岛素 输注速率稳定，此后每4小时监测一次血糖水平（1C）。
2、不建议将EPO作为严重脓毒症所致贫血的特殊治疗 （1B）。
3、在无出血或计划进行有创操作时，如果凝血试验异常， 不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正（2D）。
4、不建议应用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克 （1B）。
5、对于严重脓毒症患者，当血小板计数≤10，000/mm3 （10×10^9/L）且无明显出血时，或当血小板计数 ≤20,000/mm3且有明显出血危险时，建议预防性输注 血小板。对于有活动性出血危险、进行手术或有创操作时，
8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。
9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允 许，尽快置入动脉导管（UG）。
I 正性肌力药物治疗
1、存在下列情况时，以达20ug·kg-1·min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺： （a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍， （b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现 灌注不足征象（1C）。
3、对于严重脓毒症及感染性休克患者，当患者需要大量晶 体液进行液体复苏时，可应用白蛋白（2C）。
1、对于合并脓毒症诱导的组织灌注不足且怀疑血容量不足 的患者，初始液体冲击疗法应达到以最小30ml/kg的剂量 输注晶体液（此方法的部分作用与输注白蛋白等效）。对 于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体 （1C）。
2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 （1B）。
J 皮质类固醇
1、对于成人感染性休克患者，如果通过充分的液体复苏和 血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静 脉给予氢化可的松。如果患者对上述方法不敏感，只建议 以200mg/d剂量静脉给予氢化可的松。
2、不建议采用促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验，鉴别 需要接受氢化可的松治疗的成人感染性休克患者亚群 （2B）。
E 感染源的控制
1、对于需要紧急控制感染源的特定解剖学感染，如坏死性 软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死，应尽快寻找病因 并确定或排除诊断，如果可行，在确诊后12h内采取干预 措施以控制感染源（1C）。
2、当确定胰腺周围坏死并可能成为潜在的感染源时，最好 延迟至能够区分有活力组织和坏死组织后再采取干预措施 （2B）。
与之类似，对于感染性休克患者，建议采用更复杂的超广 谱 β内酰胺酶和大环内脂类药物联合治疗肺炎链球菌感染 引起的菌血症（2B）。
4b、对于严重脓毒症患者，建议经验性抗生素联合治疗不超 过3~5d。一旦确定病原体，应逐渐减少药物至选择最恰 当的的单药治疗（2B）。例外情况包括，通常应避免氨 基糖苷类抗生素单药治疗，尤其是对合并绿脓杆菌感染引 起的脓毒症患者，对于合并心内膜炎患者，应延长抗生素 联合治疗的疗程。
4a、基于患者的已存疾病和局部感染情况，经验性抗生素治 疗应能对抗最可能的病原体。对于合并中性粒细胞减少的 严重脓毒症患者（2B）以及合并多重耐药菌（如不动杆 菌和假单胞菌）感染的难治性患者（2B），进行经验性 抗生素联合治疗。对于合并有呼吸衰竭和感染性休克引起 的严重感染患者，采用超广谱β内酰胺酶与氨基糖苷类抗 生素或氟喹诺酮类药物联合治疗绿脓杆菌菌血症（2B）。
建议当出现较高的血小板计数（≥50,000/mm3）时， 考虑预防性输注血小板（2D）。
L 免疫球蛋白
对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉给予免 疫球蛋白（2D）。
M硒
不建议静脉给予硒治疗严重脓毒症（2C）。
O 脓毒症诱导ARDS的机械通气
略
P 脓毒症患者的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞
6、仅在快速性心律失常及绝对或相对心动过缓发生风险低 的高度选择性患者中，以多巴胺作为去甲肾上腺素的替代 血管升压药（2C）。
7、不建议应用去氧肾上腺素治疗感染性休克，除外下列情 况：（a）应用去甲肾上腺素引起严重心律失常，(b
)心输出量偏高和血压持续偏低，（c）当正性肌力药物/血 管升压药与小剂量血管升压素联合应用未能达到目标MAP, 应用去氧肾上腺素进行挽救治疗（1C）。
2a、早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多药物，这些药 物可以对抗所有的可能病原体，并且要有足够的药物浓度 可以渗透到可能导致脓毒症的组织中（1B）。
2b、每天对抗生素治疗方案进行评估，以逐渐减少药物使用， 防止产生耐药，减少毒性及降低费用（1B）。
3、对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可 根据低源降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性 抗生素治疗（2C）。
3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎 处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平（UG）。
R 肾脏替代治疗
略
S 碳酸氢盐治疗
1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 （2B）。
T 预防深静脉血栓形成
3、当不再需要血管升压类药物时，建议临床医师放弃对患 者进行类固醇治疗（2D）。
4、对于脓毒症未发生休克的治疗，不建议应用皮质类固醇 （1D）。
5、当给予小剂量氢化可的松时，建议采用连续静脉输注， 儿不是重复输注（2D）。
严重脓毒症的支持疗法
K 血制品输注
1、一旦发现成人患者的组织灌注不足难以减轻，如心肌缺 血、严重低氧血症、急性出血或缺血性冠状动脉疾病，建 议当Hb<70g/L时，输注红细胞，使Hb水平维持在7090g/L（1B）。
此次发布的指南旨在为临床医师治疗严重脓毒症或感染性 休克提供指导，就以下方面提出建议：
A 早期复苏
1、对于脓毒症诱导的组织灌注不足（采用早期液体冲击疗 法后，低血压持续存在或血乳酸浓度≥4mmol/L）患者， 进行程序性定量复苏。一旦确定组织灌注不足即应开始复 苏，而不是延迟到患者转入ICU后开始实施。在复苏的最 初6h内，脓毒症诱导组织灌注不足的早期复苏目标为： （a）CVP 8~12mmHg；（b）MAP≥65mmHg；（c） 尿量≥0.5ml·kg-1·h-1，（d）中心静脉（上腔静脉） （ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）分别为70% 或65%（1C），并将此目标作为治疗方案的一部分。
肾上腺素（加用或替代去甲肾上腺素）（2B）。 4、可在去甲肾上腺素基础上加用血管升压素（达
0.03U/ml），已达到目标MAP，或减少去甲肾上腺素剂 量（UG）。 5、不建议初始单一应用小剂量血管升压素治疗脓毒症诱导 低血压，剂量高于0.03~0.04U/min的血管升压素应用 作挽救治疗（应用其他血管升压药未达到足够的MAP） （UG）。
1、严重脓毒症患者可以每日使用药物预防静脉血栓栓塞 （VTE）（1B）。建议每日皮下注射低分子肝素。如果肌 酐清除率<30ml/min，建议应用达肝素（1A）或另一种 较少通过肾脏代谢的低分子肝素（2C）。或普通肝素 （1A）。
2、如有可能，严重脓毒症患者可采用药物和间歇性充气加 压装置联合治疗（2C）。
1b、对于患严重脓毒症的ICU患者，可口服葡萄糖酸氯己定 进行口咽部去污，从而降VAP的发生危险（2B）。
血流动力学支持与辅助疗法
G 严重脓毒症的液体疗法
1、对于严重脓毒症及感染性休克患者，早期复苏应选择晶 体液（1B）。
2、对于严重脓毒症及感染性休克患者，避免采用羟乙基淀 粉（HES）进行液体复苏（1B）。
5、采用液体冲击疗法持续补液，直至基于动态指标（如脉 压、每搏输出量改变）或静态指标（动脉压、心率）评估， 血流动力学得到改善（UG）。
H 血管升压类药物
1、应用血管升压药治疗的初始目标为，使MAP达到 65mmHg（1C）。
2、将去甲肾上腺素作为首选血管升压药（1B）。 3、当需要更多的血管升压药才能维持足够的血压时，应用
3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时， 采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（UG）。
4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。
F 感染的预防
1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和2B）。
5、临床上，典型治疗疗程一般为7~10d；对于临床治疗反 应慢、感染病灶未完全清楚、合并金黄色葡萄球菌感染引 起的菌血症；有真菌及病毒感染或包括中性粒细胞减少在 内的免疫缺陷患者，应当适当延长疗程（2C）。
6、此次发布指南建议对于由病毒感染引起的严重脓毒症或 感染性休克患者，尽早开始抗病毒治疗。
7、对于被确定由非感染性因素引起的严重炎症患者，不应 使用抗生素治疗（UG）。
脓毒症的病情分级
脓毒症：存在感染证据，并符合SIRS临床诊断标准。 严重脓毒症：出现器官功能障碍：低血压：
SBP<90mmHg或较基线水平下降>40mmHg,排除其他 因素导致的低血压；少尿：尿量<30ml/h;乳酸中毒；意 识障碍；肺功能异常：PaO2下降，胸部X检查异常等； 肝功能异常：ALT升高等 脓毒性休克：严重脓毒症基础上病情持续加重，虽大量补 液仍发生低血压或灌注异常。如加用血管活性药物可不出 现低血压。若积极补液及应用血管活性药物1h后仍不能纠 正低血压，提示存在顽固性脓毒性休克。
2、采用血浆（1,3）-β-D葡聚糖检测（2B）、甘露聚糖和 抗-甘露聚糖抗体检测（2C），对侵袭性念珠菌感染进行 鉴别诊断。
3、对患者快速进行影像学检查，以确定潜在的感染源。一 旦明确立即获取其标本，同时应考虑到患者转运及进行有 创操作的危险。此外床旁超声可以避免转运（UG）。