我国公立医院按病种付费制度的探索与建议论文
按病种分值付费对公立医院经济运行的影响及对策
按病种分值付费对公立医院经济运行的影响及对策受医保支付方式变化等影响，目前我国公立医院经济运行压力倍增。
多元化的医保支付方式改革导致医院医疗收入无法真实获得，一些科室可能医疗收入很高，但是体现在医保支付上，很多病种是亏钱治疗的状态，这进一步加大了医院经济运行压力。
医院需要大量的流动资金来购买医疗设备、支付人员工资、采购药品耗材等，离开医保资金，医院的发展便会受到各种制约。
甚至一些医院为解决经济困境不惜大量举债，但终究是饮鸩止渴。
因此如何平衡好成本与收入、经济发展与运营之间的关系，适应医保支付方式改革带来的经济冲击，成为众多医院急需解决的难题。
一、推行按病种分值付费制度的意义按病种分值付费是利用大数据，在一定区域内对同质性的疾病按照疾病诊断与治疗方式的组合，对病案数据进行聚类分组。
它客观地反映了疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。
大力推动按病种分值付费制度，有利于平衡医保患三方关系，促进医院提高医疗服务，控制医疗费用不合理增长。
（一）有利于深化支付方式改革，落实医保多元化支付我国医保支付方式改革经过20多年的探索和发展，在提升医疗服务水平、提高基金使用效率、维护参保患者利益等方面成绩突出。
按病种分值付费的实施，是对成熟规范的支付方式改革技术标准的探索，有利于打造一支素质过硬的医保专业化队伍，完善医疗机构运营机制，落实医保多元化支付，不断推进改革向纵深发展。
（二）有利于规范医生诊疗行为，提高医疗服务水平国家大力推进医保支付方式改革的初衷，就是为了控制医疗费用的过快增长。
大力推行按病种分值付费，让每一个诊断和手术或操作的组合都有相应标准化的临床路径和固定的付费标准，而标准化的临床治疗路径和合理化的费用结构相辅相成，有利于激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为，促进医疗服务水平的提高。
（三）减缓医疗费用的过快增长，减轻患者负担按病种分值的付费方式，医院与医保实行按病种分值（点数）结算法，医院与病人仍执行按项目结算。
论医院按病种付费制度
论医院按病种付费制度摘要:按病种付费已在全国不少医院相继进行,并取得初步成效。
但其存在的局限性也开始逐渐凸显,这些问题已经开始影响按病种付费的持续推行。
在肯定按病种付费积极意义的基础上,分析了存在的问题,并提出了应对之策。
关键词:按病种付费;意义;问题;对策1 实施按病种付费的现实意义所谓按病种付费,是指患者符合某病种的临床诊疗常规,从确诊入院起,临床医务人员按照临床治疗路径的提示和指导进行临床诊疗活动,在最终达到预期临床疗效标准出院的整个过程中,患者只需按照病种价格一次性交纳医疗费用即可。
在过去一段时期乃至现阶段,我国医疗机构主要采取按医疗服务项目付费的方式,这种提供什么项目服务就收取该项费用的单项收费办法比较直观,在计划经济时期发挥了一定作用。
然而,随着医疗保障制度改革,这种付费方式与控制不合理的医药费用增长已经不相适应,与规范医院和医生的医疗行为也不相协调。
为实现广大群众“看得上病、看得起病、看得好病”的新时期卫生工作服务宗旨,必须改革现行的付费方式,由原来的按项目付费逐渐过渡到按病种付费。
许多学者研究认为,实施按病种付费对医疗保险机构、医院和病人都具有意义。
对医疗保险机构而言,按病种付费标准同医院进行结算,可改变目前较粗糙不利于医院发展的平均单病人费用控制,便于医保管理机构及时发现问题、解决问题,使其对各个环节的违规情况一目了然,做到有的放矢。
对医院而言,按病种付费可以促使医院减少医疗资源的浪费,提高医疗服务质量。
由于医疗市场存在信息不对称的特点,患者看病时,诱导需求现象十分严重,从而导致了许多医疗资源的浪费。
实行按病种付费之后,则可以减少诱导需求的发生。
同时,按病种付费对医院管理层的激励作用。
实行按病种收费后,医院只能按照病种费用标准规定的价格收费,从而促进医院建立健全成本核算体系,努力降低经营成本;提高病案管理质量,促进信息系统建设,促进医院的标准化管理。
此外,按病种收费还能提高社会对医院的诚信认同,满足参保病人日益增长的医疗需求。
按病种分值付费（DIP）支付改革对控制特定单病种住院费用的探索与研究
按病种分值付费（DIP）支付改革对控制特定单病种住院费用的探索与研究「摘要」目的按病种分值付费（DIP）支付改革对控制特定单病种住院费用的探索与研究。
方法对宿迁地区某三甲医院2020年-2021年部分单病种的住院费用和平均住院日进行统计分析。
结果实施DIP付费制度后，部分单病种的平均住院费用得到了进一步降低，医疗费用成本得到了进一步的控制，平均住院天数也在下降，同时治愈好转率在不断提高，疾病并发症发生率一直在减少，病死率也在不断减少。
结论按病种分值付费（DIP）改革制度有利于控制部分单病种的住院费用，进而达到提高医疗保障效率的作用[1]。
「关键词」按病种付费特定单病种住院费用1 资料来源与分析方法1.1数据来源本文全部资料数据均来源于宿迁地区某三级甲等综合医院病案管理系统。
2020年和2021年医院部分单病种数据（如急性心肌梗死、成人社区获得性肺炎、肺癌等）。
提取统计指标包括:出院患者住院日、住院医疗费用、出院人数、治愈好转率、并发症率、病死率等[5]。
1.2 统计方法利用SPSS 23.0版本统计学软件对以上数据进行统计学分析，选择t配对检验的检验方法进行统计分析。
2 结果与分析2.1对急性心肌梗死、心力衰竭、成人社区获得性肺炎、急性脑梗死、围术期预防感染、剖宫产、慢阻肺、围术期预防深静脉血栓、脑出血、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、脑膜瘤、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血14个病种的费用信息进行t 检验，发现只有以下三个病种（急性心肌梗死、成人社区获得性肺炎、肺癌）具有统计学意义，所以选择对以下三个病种进行分析研究。
图1 急性心肌梗死的t检验图2 成人社区获得性肺炎的t检验图3 肺癌的t检验结论：对以上14个单病种的住院费用数据进行真因验证，并且对14个单病种分别进行t检验，结果只有急性心肌梗死、成人社区获得性肺炎、肺癌这三个病种的P值均小于0.05，数据对比具有明显的差异性，有统计学意义。
2.2 三个病种在实施DIP付费前后的住院费用均值比较图4 急性心肌梗死在DIP付费前后的费用均值比较图5 成人社区获得性肺炎在DIP付费前后的费用均值比较图6 肺癌在DIP付费前后的费用均值比较2.3 三个病种在实施DIP付费前后的治愈好转率、并发症率、病死率的比较表1我院实施DIP前后急性心梗、成人肺炎、肺癌三个病种的指标变化信息单病种名称出院人数平均住院日平均住院费用治愈好转率2020202120202021显著性差异20202021显著性差异20202021著性差异（同比）急性心肌梗死28534111.1111.41.3025007.7721756.49-3251.2896.92%97.19%.27%成人社区获得性肺炎992719.718.57-1.1412283.527211.81-5071.7189.90%99.06%.16%肺癌10513518.1915.67-2.5261117.4852359.41-8758.0799.05%100.00%.95%2.4结论我院急性心肌梗死、成人社区获得性肺炎、肺癌三个单病种的住院费用在实施DIP付费制度改革前后发生了较大变化，实施DIP付费制度后，三个单病种的平均住院费用得到了进一步降低，医疗费用成本不断下降，得到了进一步的有效控制，患者的平均住院天数下降也很明显，同时治愈好转率在不断提高，疾病和手术的并发症发生率在减少，病死率也在不断降低。
国考申论范文：-按病种付费-是医改关键一招
国考申论范文：-按病种付费-是医改关键一招
随着社会发展和人们生活水平的提高，人们对健康需求的要求也越来越高。
然而，我国医疗体系中存在着许多问题，比如医疗资源分配不均衡、医疗费用过高等。
为了解决这些问题，我认为“按病种付费”是医改的关键一招。
首先，按病种付费可以有效改善医疗资源分配不均衡的问题。
目前，我国的医疗资源主要集中在大城市和发达地区，而农村和欠发达地区的医疗资源相对匮乏。
如果按病种付费，就能够让农村和欠发达地区的医疗机构吸引更多的患者，进而提高当地医疗资源的配置水平，减轻大城市医疗资源的压力，使医疗资源更加均衡地分布。
其次，按病种付费可以有效控制医疗费用的过高问题。
目前，我国的医疗费用普遍偏高，许多患者感觉就医负担沉重。
按病种付费可以限定医疗机构对不同病种的收费标准，减少不必要的检查和治疗，降低医疗费用的支出。
同时，按病种付费还可以鼓励医疗机构提供更高质量的医疗服务，提高医疗效益。
此外，按病种付费还可以推动医疗机构的规范化发展。
按病种付费可以使医疗机构更注重病情诊断和治疗的专业性，减少不必要的开展项目和药物的使用，提高医疗行为的规范性和科学性。
这有助于提高医疗质量和安全水平，为患者提供更可靠的医疗保障。
总之，按病种付费是医改的关键一招。
它可以有效改善医疗资源分配不均衡的问题，控制医疗费用的过高，并推动医疗机构的规范化发展。
当然，按病种付费作为医改的一项改革举措，还需要与其他措施相辅相成，形成一个完整的医疗保障体系，为人民群众提供更加优质、公平、可及的医疗服务。
医院实行按病种付费的利弊及建议
㊀㊀广州市自 ２ ０ １ ７年 ６月 １日起开展社会医疗保 １ ６个病种的按 险按病种付费工作。此次共推出了 １ 病种付费结算制度。这是广州在既有的按服务项目 付费、 按人头付费、 按总额控制下的年度人次平均费 用定额结算等付费方式上新增的广州市医保局与各 定点医疗单位的结算模式。 按病种付费是目前国际上公认的相对科学、 合 理的医疗费用支付方式， 是指通过统一的疾病诊断， 科学地制定出每一种疾病的定额支付标准（ 这个标 准接近合情、 合理、 合法的医疗成本消耗） ， 社保机 构按照该结算标准与住院人次向医疗机构支付住院 费用， 使得医疗资源利用标准化的一种结算方 ［ １ ］ 式 。 １ ㊀“ 按病种付费” 结算制度产生的背景 １ ． １ ㊀目前， 我国和国外发达国家一样面临医疗费用 的快速增长的威胁。国外的经验表明， 不合理的医 疗支付制度， 是导致医疗费用快速增长的重要原因 之一。为了规范医院行为， 减轻患者负担， 我国正在 ２ ］ 。 积极对医保支付制度进行改革 ［ １ ． ２ ㊀我国实行多年的支付方式是按服务项目付费， 该付费方式是根据服务项目收费的后付费制度。优 点是操作简单， 便于管理并且保障医院能够对病人 进行足够合理的检查和治疗， 但因医院收入与服务 量成正比， 导致医院可能提供过多的医疗服务， 进而
洪银蕊㊀辛一琪㊀叶 ㊀ 梅 ㊀ 任 ㊀ 臻 ：中山大学孙逸仙纪念医院 ㊀ 广东广州㊀５ １ ０ １ ２ ０
诱导医疗消费， 最终导致医疗费用增长过快， 患者负 ３ ］ 。 担增加 ［ １ ． ３ ㊀为缓解“ 看病难、 看病贵” ， 作为医疗保险支付 方式的改革， 按病种付费应运而生。《 国务院办公 厅关于印发〈 深化医药卫生体制改革 ２ ０ １ ７年重点 ２ ０ １ ７ 〕 ３ ７号） 指出： 全 工作任务〉 的通知》 （ 国办发〔 面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支 付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分 组（ Ｄ Ｒ Ｇ ｓ ） 付费试点， 鼓励其他地方积极探索。指 导各地完善按病种、 按人头、 按床日等多种付费方 ２ ０ １ ７年底前所有城市实 式。推进按病种收费工作， ０ ０个。 行按病种收费的病种不少于 １ ２ ㊀按病种付费的内涵 根据广州市按病种付费工作的相关规定。 ２ ． １ ㊀病种范围的确定 此次共推出 １ １ ６个病种。疾病诊断分类以出院 Ｃ Ｄ－ １ ０编码为标准； 疾病治疗分类 的第一诊断的 Ｉ 以主要 手 术 或 操 作 的 Ｉ Ｃ Ｄ－９－Ｃ Ｍ ３编 码 为 标 准 （ 实际开展工作中， 主要手术或操作暂以医保诊疗 项目编码为准） 。 ２ ． ２ ㊀覆盖人群 广州市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗 保险的参保人员。 ２ ． ３ ㊀费用范围 包括参保患者按规定的临床路径规范治疗最终 达到临床疗效并出院， 整个治疗过程发生的所有诊 治费用， 包括检查费、 化验费、 治疗费、 麻醉费、 药费、
公立医院按病种收付费改革实例与思考
公立医院按病种收付费改革实例与思考近年来，我国医疗体制不断进行改革，其中一项重要措施就是公立医院按病种收付费。
该改革最早于2009年开始，是一项旨在优化医疗资源配置、提升医疗服务效率、降低医疗费用负担的举措。
本文将通过介绍公立医院按病种收付费改革的实例，探讨这项改革的成效及存在的问题。
一、收费方式的变革在按病种收付费改革之前，我国公立医院采用的是床位收费制度。
即病人入住医院的床位后，只需缴纳一定的住院费用，医疗服务费用则在病人出院后统一结算。
这种方式虽然在一定程度上降低了病人的住院费用，但也带来了一些问题。
首先，床位收费制度使得公立医院的经济来源更加依赖于住院收入，导致了医院管理者的利益导向发生扭曲，医患双方出现矛盾。
其次，因为医院以床位数量作为核心指标，降低床位入住率会对医院经济效益产生负面影响，同时给病人带来了不必要的医疗负担。
为了解决上述问题，国家开始逐步推行按病种收付费。
病种收费就是指医疗机构按照特定疾病的规范收取医疗费用，而不是按床位天数来计费。
医院在治疗不同疾病时，可以根据规范收取一定的医疗费用，从而合理利用医疗资源，提高医疗服务效率。
二、改革所取得的成效按病种收付费改革实施以来，包括北京、上海、广州等数十个城市的公立医院都已相继推广该制度，并取得了重大成效。
例如在广州，2014年城市居民人均医疗费用下降了近20%，住院日均费用降低了13%。
病患选择的医疗机构更加均衡，医院管理效率也大幅提高。
近年来，按病种收付费的改革步伐越来越快，也越来越成熟。
广泛推广该制度不仅保证了医疗服务质量，也改善了病人的医疗体验。
其在我国医疗体制改革中的地位也日益突显，有望成为未来医疗制度改革的重要方向之一。
三、存在的问题及其应对策略虽然按病种收付费改革取得了一定的成效，但在实施过程中也暴露出一些问题。
首先，该制度的实施需要相应的诊疗规范和医保支付标准，但这些标准并没有在各地同步制定，可能导致医疗费用收取的不均衡。
公立医院按病种收付费改革实例与思考
公立医院按病种收付费改革实例与思考公立医院按病种收付费改革是指以病种为单位对医疗服务进行定价和结算的改革措施。
这一改革旨在推动公立医院的综合改革，改善医疗服务质量，提高效率和公平性。
以我国的医疗行业为例，公立医院按病种收付费改革能够解决一些长期存在的问题，如医疗资源的浪费、医患关系的紧张和医疗费用的不透明等。
下面将对这一改革措施进行详细阐述。
公立医院按病种收付费改革能够提高医疗服务质量。
在按病种收费的模式下，医院会根据不同病种的特点确定相应的诊疗方案和收费标准，这样一来就能够提高医生的诊疗水平和技术能力。
医院也会加强对医疗质量的监督和评价，以确保医患双方的权益得到有效保障。
公立医院按病种收付费改革有助于提高医院的经济效益。
在过去，一些公立医院存在着资源浪费的问题，例如过度使用昂贵的药物和设备、低价住院等。
而通过按病种收费，医院能够更好地控制药品和设备的使用，提高资源的利用效率。
按病种收费也能够激励医院提高工作效率，减少医疗误诊和错诊的发生，进一步提升经济效益。
公立医院按病种收付费改革可以促进医患关系的和谐发展。
在按病种收费的模式下，医生的工作重点从住院收入转向临床服务的质量和效益，这有助于消除医患之间的利益冲突。
按病种收费的模式也有助于提升医院的透明度，减少医疗费用的不确定性和不合理性，从而增强医患的互信和满意度。
公立医院按病种收付费改革也面临一些挑战和思考。
病种收费的定价标准如何确定是一个关键问题。
医生需要根据病情和治疗方式确定收费标准，但这往往存在主观性和不确定性。
需要建立科学合理的病种定价机制，确保价格的公正和合理。
病种收费的改革也需要与医保制度改革相结合。
目前，我国的医保制度还存在一些问题，如报销比例低、定点医院独家经营等。
需要加强医保制度的完善和改革，确保按病种收费的改革能够真正惠及广大患者。
公立医院按病种收付费改革也需要加强对医生的培训和管理。
医生在按病种收费的模式下需要具备更多的临床知识和技术能力，同时也需要规范诊疗行为和加强医学伦理教育。
关于医院实行单病种付费的管理模式与策略探讨
关于医院实行单病种付费的管理模式与策略探讨单病种定额付费是根据同级医疗机构某个病种在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生情况的调查结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化指数，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清自付费用，超出不补，结余不退的一种一次性事前付费的医疗费用管理模式。
该模式应用范围也得到了全面覆盖，在某一程度上也发挥出一定效果。
笔者将分别从医院单病种付费管理模式、单病种付费管理策略两个方面来阐述。
一、医院单病种付费管理模式所谓单病种实际上是指没有并发症的单纯性疾病，而单病种付费模式则是指对单病种费用实施独立核算。
现阶段，单病种付费模式有两种方式，一是单病种标准定额付费制度，另一种是单病种最高限价付费制度。
单病种标准定额付费制度是经过相关人员对标准费用额度进行明确后，所有费用额度一律相同，而单病种最高限价付费制度则是通过对单病种各项费用展开核算后，确定一个最高限价，现阶段，大部分医院采用的付费模式是最高限价模式。
经笔者研究，目前医院单病种付费方式的运用在带来许多优势的同时也会带来一些问题，医院应辩证看待。
（一）单病种付费管理模式优势总的来说，单病种付费管理模式的运用还是有许多优势的，首先，单病种付费模式在看病贵这个社会现象中能起到一些缓解作用，能有效减少患者住院天数，还能对不必要的医疗服务合理控制，对医疗行业服务行为进一步规范，在很大程度上减轻了患者就医负担，能确保医院收费的平稳性，控制医疗费用的不合理上涨。
另外，单病种付费管理模式的运用降低了医院管理成本与运营成本费用，促进医院卫生资源的利用效率进一步增长，对于医院各方面工作的开展起到一定促进作用，对于医院发展而言有着良好的推动能力。
单病种付费方式具有公平性、公开性，能有效规范医疗行为，增加患者知情权，有利于医患关系的改善，有利于医院竞争力的提升。
从现阶段实施中，不难发现单病种付费模式的运用还是具有明显优势的，但该支付模式依然存在一些待完善的部分。
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㊃支付制度改革㊃我国公立医院按病种付费制度的探索与建议胡琳琳㊀胡广宇㊀刘晓宁㊀沈冰洁㊀刘远立㊀㊀DOI :10.3760/cma.j .issn.1000-6672.2016.10.015作者单位:100730北京,中国医学科学院㊀北京协和医学院通信作者:刘远立,Email :y liu@p umc.edu .cn ㊀㊀目前,我国医疗服务支付方式正从按项目付费的后付制,转变为按一定服务单元付费的预付制,在控制医疗费用不合理增长㊁引导居民合理就医㊁改变医疗机构内部激励机制等方面取得初步成效㊂探索合适㊁有效的支付方式对于深化公立医院改革具有重要意义㊂按病种付费是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法,既兼顾了政府㊁医院㊁患者等多方利益,又考虑了医疗质量与费用的平衡[1]㊂现梳理并总结按病种付费的特点㊁我国实施按病种付费改革进展及存在问题,借鉴国际经验,为我国推进按病种付费提出实施建议㊂一㊁按病种付费的定义和特点(一)定义:按病种付费是指按疾病诊断分类,对每个病例实行定额支付,定额超过实际医疗费的部分医院留用,不足的部分由医院内部消化㊂主要包括两种形式,即按单病种定额付费和按诊断相关分组定额预付制(dia g nosis related g rou p s p ers p ectivep a y ment s y stem ,DRGs -PPS )㊂单病种定额支付即以一个病种一次住院为定额付费单位㊂DRGs -PPS 是先将病例按系统分成若干主要诊断分类,再按临床治疗和经济费用同质性及统计代表性,将每个主要诊断分类分为若干诊断相关组(DRGs ),具有组内同质性和组间差异性显著的特点,付费单位为每个DRG 的支付标准㊂医院的收入与每个病例所属的DRGs 类型有关,而与医院治疗该病例所花费的实际成本无关㊂(二)特点:按病种付费会促使医疗服务提供者通过提高效率,使用更具成本效果的治疗方法和药物来控制病种成本㊂其优点是:简化结算手续,提高操作的效率和透明度;鼓励医疗服务提供方降低医疗成本㊁提高医疗质量,抑制高精尖技术㊁设备和贵重药品的滥用;比较客观反映医疗过程的实际消耗,获得合理补偿;费用控制作用强㊂其缺点是:对病种的分类㊁病情严重程度的测定比较困难;可能导致让患者提前出院㊁推诿病情严重的患者㊁不正常转院等问题,影响医疗质量和满意度;抑制高新技术的利用等㊂完善的按病种付费,对信息化水平要求高,对基础资料要求严格,需要规范信息系统和统计数据处理过程的支持,信息化和管理成本较高㊂二㊁我国公立医院按病种付费改革探索2011年,国家发展改革委㊁卫生部‘关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知“提出,要规范有序推进按病种收费改革工作,启动了全国范围的按病种收费方式改革(严格意义上为单病种付费方式)㊂2015年‘国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见“提出, 到2017年,全面实行以按病种付费为主,按人头付费㊁按床日付费等复合型付费方式 ㊂目前,一些地区探索了按病种付费的做法,对于合理控制医药费用㊁减轻群众负担发挥了积极作用㊂(一)按单病种定额付费:1.安徽省经验:2011年7月,安徽省在卫生部已经制定临床路径的病种基础上,筛选了阑尾炎㊁子宫肌瘤等67组疾病(其中大病45组),在全省200多所县级以上医疗机构全面实施新型农村合作医疗按病种付费试点㊂2012年9月,安徽进一步扩大按病种付费试点,主要从病种数量㊁试点医疗机构范围㊁试点病种定额标准㊁试点病种报销比例这4个方面来实施[2]㊂安徽省实施按单病种定额付费方式以来,在提高参合住院患者报销比例㊁控制各级医疗机构住院费用上涨趋势㊁控制住院患者向上流动趋势㊁提升安徽省新型农村合作医疗基金保障效能等方面取得了良好成效㊂2.主要问题:按单病种付费支付方式一定程度上可以带来控制医疗费用㊁规范医疗行为㊁促进患者服务利用等成效[3],但也存在内在缺陷和问题㊂①病种覆盖范围局限:虽然各试点地区在不断提高定额病种数量,但目前覆盖范围依然较窄,且多局限于常见住院病种,能够受益的患者较少[4]㊂有学者指出,这种非全覆盖性易造成分类取巧风险,即当治疗成本超过最大限额时,医院可使患者退出按病种付费,导致按病种付费外的医疗费用迅速增长[3]㊂②定价方法科学性不足:我国单病种使用费用代替成本进行定价,万方数据反映真实成本的能力较弱㊂缺乏针对院间差异的调整标准㊂我国一般在省或市内同级医院采用同一个参考定额或限额,虽然许多地区允许在不超过限价的情况下自行制定,但因缺乏统一调整指标与标准,随意性过大,科学性欠缺㊂再者,单病种定价由直接压缩项目费用叠加而得,单项超额则不予拨付㊂这种机制不仅精确度不足,还分割了疾病治疗资源使用的整体性,抑制医院通过自行资源配置选择自身最优的治疗方案[3]㊂③质量监管机制尚缺:按病种付费规定了病种的花费上限,可能导致部分医院小病高报㊁服务不足㊁盲目节约成本等问题㊂我国尚缺少相应机制和规定,对实行按病种付费支付改革后的医疗质量进行有效监管㊂卫生行政部门负责医院的医疗质量管理,与负责支付的社保部门是两个不同的机构,如何在支付改革的同时配套必需的质量监管机制已成为改革的难点之一[5]㊂(二)按DRGs付费:北京市于2011年下发‘关于开展按病种分组(DRGs)付费试点工作的通知“,在国内首先拉开了DRGs-PPS医保支付方式改革的本土化实践序幕㊂北京市的DRGs-PPS医保支付方式改革以试点的方式推行,首批在6家三级甲等医院试行,支付政策覆盖试点医院中108个病种组的北京本地患者㊂改革试点的阶段性评估结果表明,试点方案可行㊁流程运行平稳,取得了医院收入不减㊁患者负担减轻㊁基金增长可控的初步成效[6]㊂此外,2013年起内蒙古自治区乌海市在基本医疗保险付费方式改革实施方案中,开始试行住院费用总额控制下的按病种分组(DRGs)付费;2014年吉林省开始在新型农村合作医疗定点医疗机构中,探索开展心脏病按病种分组(DRGs)付费试点工作;2015年上半年云南省玉溪市开始试点DRGs付费方式改革,并于下半年在全市推广㊂DRGs-PPS目前在国内处于试点阶段,有望在医疗支付方式改革中得到进一步推进㊂三㊁实施按病种付费的国际经验在按病种付费方面,世界各国主要采用DRGs-PPS付费方式[3]㊂1983年,美国国会立法将DRGs-PPS应用于Medicare住院费用支付㊂DRGs-PPS实施后,即显著降低了平均住院日㊁床位使用率和住院费,特别在Medicare推行后的第1年,住院总费用下降6%㊂之后,DRGs-PPS被引进到世界各国[7-8]㊂自20世纪90年代以来,DRGs-PPS已经逐渐成为大多数高收入国家补偿公立医院的主要手段㊂大部分经济合作与发展组织国家采用DRGs-PPS作为医院服务的支付方式㊂一些中低等收入国家或使用DRGs-PPS对公立医院进行补偿,或处于试点或探索阶段㊂目前全世界在不同领域应用DRGs-PPS支付的国家已经超过40个㊂各国进行DRGs付费方式改革的主要经验总结如下㊂(一)将技术支撑作为基础建设:DRGs-PPS支付方式是建立在DRGs分组基础上的,完备的病案信息采集标准㊁统一的临床诊断和操作编码规范㊁本土化的分组系统和相应分组程序的开发,是开展DRGs分组的重要基本技术支撑条件㊂这就需要编码人员具备一定的素质,不仅要理解分类原则,还要掌握临床知识,发现问题后能与临床医生进行沟通㊂澳大利亚本土化过程专门研究出符合其国情的疾病诊断相关分组,大量临床医生的参与保证了每个病例得到正确的分组,并最大限度地得到精确的诊断编码[9]㊂(二)协调各部门密切配合:高收入国家在推行DRGs-PPS过程中,表现出由顶层部门牵头设计,其他部门配合协作的特点,主要由国家卫生部推进,其他部门协同配合㊂如美国由联邦财务署推进,稽查部门和审计部门协同配合[10];澳大利亚牵头机构为卫生部和老龄化中心,国家健康中心等多部门配合[11];德国DRGs的推行由直属于德国政府医疗体制改革委员会的专门机构负责,医疗和保险部门协同配合[12]㊂(三)健全相关质量监管体系:美国是这方面的典型㊂美国在DRGs-PPS支付制度实施过程中,特别注重医疗服务质量监管和费用控制,联邦政府设有专门进行编码质量控制的部门和联邦综合稽查办公室,依法负责稽查医疗欺诈及滥用,逐个对住院患者从医学上是否恰当进行审查,最后对医院支付Medicare的费用也予以控制[13]㊂相反,匈牙利引进美国的DRGs,但并没有建立相应的监管体系,导致医院谎报病情,将获利少的患者拒之门外,患者住院天数低于正常期限,医疗质量无法保障㊂因此建立健全监管体系是配合DRGs-PPS正常实施的重要措施[14]㊂四㊁我国实施按病种付费的方向与建议从国际经验来看,DRGs-PPS已经是一种在国际上应用较为成熟的主流医保付费方式㊂我国当前在公立医院综合改革中,支付方式领域改革的主要政策方向是大力推进按病种付费,在地方实践层面又以探索单病种定额付费更为常见㊂然而从单病种定额付费的后付制,过渡到DRGs-PPS,不仅在理论上具有必要性,从当前部分地区的试点实践来看,也已具有可行性㊂我国2002年起开始在全国医疗机构推行统一的住院病案首页统计调查制度,2011年又对住院病案首页进行了修订,为付费方式改革提供了重要的数据万方数据基础和技术条件㊂目前,全国二级以上医疗机构对于住院病案信息,已有较为完善规范的数据采集标准,以及统一的首页信息数据统计报告规范㊂公立医院积累了大量丰富的住院患者病案信息数据,为DRGs 方法的本土化技术方案开发和研究应用提供了必要的基础条件㊂与此同时,随着近年来全国医院信息化水平的不断提升,病案管理信息系统得到广泛应用,也为高效深入开展DRGs相关研究和应用工作,提供了有力的信息化手段等重要支撑条件㊂DRGs-PPS 极有可能成为未来我国公立医院支付制度改革的主要方向,针对总体部署和推行实施,主要建议如下㊂(一)加强技术支撑条件专项攻关研发和推广:完备的病案信息采集标准㊁统一的临床诊断和操作编码规范㊁本土化的分组系统和相应分组程序的开发,是开展DRGs分组的重要技术支撑条件㊂2008年,北京地区的相关研究团队历经多年研究积累和工作准备,完成了中国首个本土化DRGs方案的开发,并定名为‘北京DRGs分组方案1.0版“,为在我国开展基于DRGs的医疗服务标准化评价和支付方式改革奠定了重要基础㊂为强化技术方案的顶层设计,建议由国家牵头尽快建立 国家DRGs研究中心 ㊂在国内现有成熟技术方案的基础上,进一步组织开展全国范围内的专项攻关,研发国家级DRGs分组技术方案,推行统一的住院病案首页数据填写质量规范,协调统一的基于DRGs方法的医疗质量评估的推广和应用㊂(二)加强政府相关部门的协同参与:推行DRGs-PPS支付方式改革需要卫生计生行政部门㊁医疗保险主管部门㊁发改委和财政等多部门的协同配合㊂在拟开展DRGs-PPS改革试点的地区,建议由医保部门负责DRGs-PPS试点工作的组织实施以及信息系统建设和维护;由卫生计生部门协同推进基于DRGs方法的医疗服务质量监管和评价工作,保障患者医疗安全;由发展改革部门同步启动医疗服务价格的联动调整和监测评价㊂政府各部门的协调配合是推进DRGs-PPS支付方式改革的关键,应当切实建立多部门协同参与推进的工作机制,保障改革的明确分工和协同推进㊂(三)重视分组和付费标准的动态更新:由于疾病谱的不断转变和诊疗技术的不断进步,DRGs分组方案需要不断更新维护㊂技术方案的不断完善应当建立在稳定和可持续的制度体系之上,尤其是针对分组规则和付费标准,应当建立更新和维护的信息系统支持㊂分组规则更新和分组方案完善可由 国家DRGs 研究中心 集中研发,提供统一的国家标准㊂针对各地医疗机构服务能力和水平制定的医保付费标准,则可由各地医保部门按年度自行测算单独核定㊂随着DRGs-PPS试点的不断推进,还应适时启动医疗服务成本的专项测算研究㊂逐步由初期以按服务项目收费测算得到的支付标准,过渡到以按医疗服务成本测算为基础,建立新的预付费标准㊂在逐步缩减按项目付费病种的同时,解决当前医疗服务价格扭曲的顽疾,促进医疗服务价格的正常回归㊂参㊀考㊀文㊀献[1]㊀郑大喜,肖亚琴.新形势下公立医院推行按病种付费方式改革的难点及其突破[J].医学与社会,2011,24(1):16-18.DOI:10.3870/YXYSH.2011.01.006.[2]㊀夏北海.安徽:推进多元复合支付方式改革[J].中国信息界:E医疗,2012(9):46-47.[3]㊀王珊,饶克勤,刘丽华.我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴[J].中华医院管理杂志,2015,31(2):81-83.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.02.001.[4]㊀刘惠娟,薛健辉,劳幼华,等.按病种定额付费管理新模式的探索[J].中华医院管理杂志,2016,32(2):99-102.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.02.006.[5]㊀文野,马立,王锦.张大发谈北京市按病种付费改革[J].中国卫生人才,2012(5):17.[6]㊀胡牧,卢铭,杜圣普,等.北京市病例组合定额付费(DRGs-PPS)试点阶段评价[J].中国医疗保险,2014(4):48-52.DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2014.04.024.[7]㊀常文虎.医疗服务支付方式的选择与管理[M].北京:人民卫生出版社,2011:3.[8]㊀周宇,郑树忠,孙国桢.德国DRG付费制度的借鉴[J].中国卫生资源,2004,7(4):186-187.DOI:10.3969/j.issn.1007-953X.2004.04.021.[9]㊀陆勇.澳大利亚疾病诊断相关分组预付费模式运作机制及效果评价[J].中国卫生资源,2011,14(5):343-345.DOI:10.3969/j.issn.1007-953X.2011.05.027.[10]郭富威,任苒.DRGs在美国的发展及在我国的应用对策[J].中国医院管理,2006,26(2):32-35.DOI:10.3969/j.issn.1001-5329.2006.02.010.[11]刘忆.澳大利亚DRGs经验对我国控制医疗费用的借鉴意义[J].中国继续医学教育,2014(4):110-111.DOI:10.3969/ 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