镇痛分娩服务登记表
分娩镇痛记录单
分娩镇痛记录单
日期
姓名年龄科室住院号
一、镇痛前情况
麻醉前诊断： ASA分级: I ⅡⅢⅣ V级
宫口：cm 疼痛程度(VAS)：分
二、麻醉纪录
镇痛方法：硬膜外/腰麻-硬膜外麻醉穿刺间隙：L3-4/2-3向上置管: cm 硬膜外试验量： %利多卡因 ml 镇痛平面：
硬膜外电子镇痛泵药物：0.08%罗哌卡因+舒芬太尼0.4ug/ml总量 ml
首次量：0.08%罗哌卡因+舒芬太尼0.4ug/ml ml维持量 ml/h
PCA： ml/次锁定时间： min
开始镇痛时间: 时分
附注: Bromage分级：0级完全无阻滞；1级踝、膝关节能动，髋关节不能动； 2级仅踝关节能动；3级关节均不能动。
VAS评分:0分为无痛；10为极限疼痛。
麻醉医师：。
分娩镇痛记录单(改良版)
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位助娩/剖宫产 原因：
新生儿：Apgar评分 1min分 ；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师： 日期： 年 月 日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
XXXXX民医院
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
`
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
`
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
！
镇痛开始（单次给药）
￥
5min
`
10min
]
15min
。
2
。
、
！
-
附 记
医院麻醉科分娩镇痛记录单
麻醉前诊断：镇痛方法:硬膜外/腰麻—硬膜外麻醉
Байду номын сангаас一、镇痛前情况
ASA分级ⅠⅡⅢⅣⅤ胎心次数（次/分）
规律宫缩开始时间时分宫口cm疼痛程度（VRS）
心率次/分呼吸次/分血压/ mmHg氧饱和度%
二、操作纪录
穿刺间隙：L
腰麻量%利多卡因ml
硬膜外试验量%利多卡因ml镇痛平面：L
硬膜外电子镇痛泵药物：%罗哌卡因mg芬太尼mg总量ml
%布比卡因mg芬太尼mg总量ml
维持量ml/h PCA ml/次间隔时间min
第一产程记录：开始镇痛时间时分
镇痛时间10’ 30’ 60’ 120’ 180’ 240’ 360’420’480’
附：Bromage分级：
0级--完全无阻滞；1级--踝、膝关节能动，髋关节不能动；2级--仅踝关节能动；
3级---三关节均不能动。
VRS评分：0为无痛；1为轻微疼痛；2为中度疼痛；3为剧烈疼痛。
麻醉医师：20年月日
麻醉科分娩镇痛记录单
VRS评分
Bromage分级
胎心（次/分）：（次/分）
血压（mmHg）：（mmHg）
第二产程记录：
宫口开全时间时分停镇痛泵时间时分
胎儿娩出时间时分方式：人力产钳侧切
出生后Apgar评分：是/否窒息及抢救
三、镇痛总结
镇痛开始至胎儿娩出时间min总镇痛时间min
罗哌卡因总量（mg）布比卡因总量( mg)芬太尼总量（mg）
分娩镇痛记录单(改良版)
分娩镇痛记录单
一般情况：①ASA分级Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ⅤⅥ
②身高cm 体重kg 诊断宫口开cm
镇痛方法：□连续硬膜外/□腰-硬联合
硬膜外穿刺点：L2-3/L3-4置管cm实验量：1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因ml
腰麻穿刺点：L2-3/L3-4布比卡因/罗哌卡因mg+芬太尼/舒芬太尼ug
新生儿：Apgar评分1min分；5min分；体重：g
产程时间：第一：第二：第三：
姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：
麻醉医师：日期：年月日
VAS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
持续镇痛配方：%布比卡因/罗哌卡因+ug/ml 芬太尼/舒芬太尼；负荷剂量ml
持续泵注速度：ml/h
时间
步骤
血压
mmHg
心率
bmp
呼吸
bmp
SpO2
%
麻醉
平面
Bromage
评分
VAS
评分
处理
操作开始
镇痛开始（单次给药）
5min
10min
15min
20min
30min
1h
附记
分娩方式：顺产/产钳助产/臀位பைடு நூலகம்娩/剖宫产原因：
分娩记录登记表
其
cm
头围：
cm
新生儿死亡情况：死胎 Apgar评分： 预防接种 卡介苗接种： 情况 乙肝疫苗接种： 苯丙酮尿症筛查： 新生儿疾 病筛查 甲状腺功能低下筛查： 听力筛查： HIV咨询： HIV检测： 1分钟
新生儿死亡 5分钟 分窒来自：死亡复苏未种原因 未种原因 结果 结果 结果
阴性 阴性
孕产妇 梅毒检测： 未测
英巴扎社区卫生服务中心辖区孕产妇分娩登记表
姓名： 分娩地点 分娩方式 分娩时间 产程时间 Ⅰ 会阴情况 完整 Ⅱ Ⅲ 医院 自然产 家中 剖宫产 孕周 总产程 切开 滞产 g 身长： 子宫破裂 cm 途中 助产 畸形引产
破裂（ⅠⅡ Ⅲ） 妊娠高血压疾病 性别不明 多胎 过期产 胸围： 体重：
产妇情况 产后出血（出血量＞400ml） 性别：男 胎数：单胎 新生儿情 生产情况：足月 况 畸形： 有 女 双胎 早产 无 死产 分 是 是 是 是 是 是 未测 否 阳性 阳性 否 否 否 否 否
医院分娩镇痛记录单
医院分娩镇痛前谈话记录
姓名年龄住院号日期镇痛前诊断与合并疾患
分娩方式镇痛方法
一．分娩镇痛的优点：
1．解除分娩疼痛可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
2．对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。
3．可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸碱紊乱。
4．可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳助产或剖宫产手术的麻醉。
5．整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。
二．分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：
1．对麻醉药物过敏（或高敏）反应或局麻药毒性反应。
2．体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以改变体位或用升压药纠正。
3．呼吸困难：可通过调整体位，吸氧及辅助呼吸来缓解。
4．引起下肢无力麻木。
5．恶心呕吐。
6．皮肤瘙痒。
7．有个别情况可能镇痛失败。
三．穿刺可能发生的并发症：
1．神经损伤。
2．腰背痛，头痛及尿潴留。
3．局部血肿及损伤及感染。
四．特别声明：
我院的分娩镇痛技术相对安全系数高的，对胎儿和产程的影响微乎其微。
但在正常分娩过程中少数产妇由于头盆不正或胎心异常等其他原因，无法经阴道分娩需改剖宫产。
如家属和产妇对此还有顾虑请拒接分娩镇痛。
麻醉医师签字：我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛：
产妇/家属签字：。
青岛当代妇产医院分娩镇痛前签字记录
青岛当代妇产医院分娩镇痛前签字记录
姓名年龄住院号日期
镇痛前诊断与合并疾患
分娩方式镇痛方法
一、分娩镇痛的优点
1.解除分娩疼痛，可降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
2.对运动神经阻滞少，不影响产妇下地行走。
3.可消除产痛导致的过度通气而致的机体酸碱紊乱。
4.可根据分娩进展的需要，灵活提供胎吸助产或剖宫产手术的麻醉。
5.整个镇痛过程中均有专人监护，以确保母婴安全。
二、分娩镇痛中可能发生的不良反应及意外：
1.对麻醉药物过敏（或高敏）反应，或局麻药毒性反应。
2.体位改变后可导致仰卧综合症，其产生的低血压可以通过改变体位或用升压药纠正。
3.呼吸困难，可通过调整体位、吸氧机辅助呼吸来缓解。
4.引起下肢无力麻木。
5.恶心呕吐
6.皮肤瘙痒。
三、穿刺可能发生的并发症：
1.神经损伤。
2.腰背痛、头痛及尿潴留。
3.局部血肿及损伤。
四、对产程的影响：
少数产妇由于头盆不称、胎位异常或麻药蓄积可致产程延长、助产率增加。
麻醉医师签字：
我理解并愿意承担分娩镇痛可能引起的风险和并发症，自愿要求实施分娩镇痛。
产妇签字：
家属签字：。
最新分娩镇痛记录单(改良版)
XXXXX民医院分娩镇痛记录单姓名：年龄：病区：床号：住院号：编号：麻醉医师：日期：年月日V AS评分：0分:无痛；3分以下:有轻微的疼痛能忍受；4分一6分:患者疼痛并影响睡眠尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛疼痛难忍影响食欲影响睡眠。
Bromage评分：0级：无运动神经阻滞；1级：不能抬腿；2级：不能弯曲膝部；3级：不能弯曲踝关节。
2020 年内蒙专技继续教育学习——生态文明建设读本考试答案1. ( )的和谐是人类生存和发展的基础。
( )A.人与自然B.人与人C.人与社会D.人与人工自然我的答案 A √答对2.贫困地区可以分布在不同的地形但通常有一个共同点——它们都是 ( )A.海拔较高的地区B.人迹罕至的地区C.自然环境脆弱的地区D.物种丰富的地区我的答案 C √答对4.从改变经济发展的能源结构角度发展绿色经济是要 ( )A.发展低碳经济B.推进清洁生产实行节能减排C.大力发展循环经济D.发展共享经济我的答案 A √答对3.全球每年1260 万死亡人数中有( )是由于环境因素造成的。
A.10%B.23%C.32%D.35%我的答案 B √答对5.全球气候变化主要是( )增加导致的全球变暖。
( )A.有害气体B.稀有气体C.温室气体D.空气污染物我的答案 C √答对12.2015 年4 月中共中央、国务院发布了( )实现我国经济社会发展全方位绿色转型。
( )A.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》B.《关于加快推进生态文明建设的意见》C.《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》。
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镇痛分娩服务登记表
分娩日期：_______年____月_____日
产妇姓名：_______年龄：______周岁；身高：______cm 体重：______kg 职业：_____ 第____次怀孕；第____次分娩；孕周：______周；宫高：______cm；腹围：_______cm；
高血压：有
无
；
糖尿病：
有
无；心脏病：有
无
；
其它____________
血压：__________mmHg,
脉搏________次/分
镇痛方式：非药物镇痛导乐仪药物镇痛其他，请说明：_____________
使用前宫口开_____cm；镇痛开始时间：____时____分；
疼痛评分
(V AS)
疼痛级别
无
痛
极
痛开始镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用5分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用15分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用30分钟时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用1小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 使用小时后0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 终止镇痛时0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 镇痛服务起止时间：______时______分至_____时_____分新生儿性别：男女
催产素使用：无有，如有使用时宫口扩张____cm 新生儿体重：_____g；
新生儿阿氏评分1Min___5Min___10Min____新生儿并发症：无有，若有说明：_________________________________
第一产程：______小时_____分钟；第二产程：______小时_____分钟；
第三产程：______小时_____分钟；总产程时间：_____小时______分钟
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非常满意满意一般不满意
产妇或家属签字：助产师签字：
____年____月____日。