浅谈病案首页与统计质量
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析
中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1 （二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训 3（三）做到人手一册 4（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。
对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。
归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。
通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。
关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。
而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。
一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。
病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。
它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页统计规定
病案首页统计规定1. 引言病案首页是医疗机构对每位住院患者必须建立的记录，记录了患者的基本个人信息、诊断与治疗情况等。
为了提高病案首页的质量和统计数据的准确性，下面列出了病案首页的统计规定。
2. 病案首页的建立规定根据国家卫生健康委员会的规定，医疗机构在患者住院时，必须建立完整的病案首页。
病案首页包括以下内容：- 患者的基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。
- 住院信息：包括住院日期、住院科室、医生负责人等。
- 主要诊断：包括确诊疾病名称、编码、入院病情等。
- 治疗情况：包括手术名称、操作日期、麻醉方式等。
- 出院情况：包括出院日期、治疗结果、出院诊断等。
3. 病案首页的统计规定为了准确统计各项指标和信息，病案首页必须按照以下规定进行填写：- 个人信息：个人信息必须准确无误地填写，包括姓名、性别、出生日期等。
- 诊断与治疗信息：诊断与治疗信息必须正确填写，包括确诊疾病名称、手术名称等。
- 编码规范：诊断与手术编码必须按照国家规范进行编写，确保编码的准确性和一致性。
- 出院情况：出院情况必须详细填写，包括出院日期、治疗结果等。
4. 病案首页的质量控制医疗机构应建立有效的质量控制措施，确保病案首页的质量和统计数据的准确性。
质量控制措施包括：- 员工培训：医疗机构应为相关人员提供病案首页填写的培训，提高他们的填写水平和规范性。
- 审核制度：医疗机构应建立病案首页的审核制度，对填写的内容进行审核，确保准确性和合规性。
- 抽样调查：医疗机构可以定期进行病案首页的抽样调查，检查填写的准确性和一致性。
5. 结论病案首页的建立和统计准确性对于医疗机构的管理和决策具有重要意义。
医疗机构应按照规定建立完整的病案首页，并通过质量控制措施确保填写的准确性和一致性。
只有准确的统计数据，才能为医疗机构的管理和决策提供可靠的依据。
参考文献：- 国家卫生健康委员会.《病案首页建立规定》.2020年.。
病案首页数据的统计分析技巧方案
病案首页实例统计分析技巧
宏
实例12：专业宏中的“中位数”计算 医院等级评审、临床路径、单病种质控等多项
管理中需要统计平均住院日，平均住院费用，此时 的平均数统计口径应为中位数，应用“数据分析” 宏的“描述统计”即可。
病案首页实例统计分析技巧
“十大快捷键”（EXCEL不同版本，快捷键是一样的）
1. Shift+ F3 2. Ctrl+ A 3. Alt+ F8 4. Shift+ 移动 5. Ctrl+Shift+ ↓( 或 Ctrl+Shift+ ↑)
VLOOKUP(N5,‘ICD-10卫生部2012’!B:C,2,0)
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2003版本
快捷键： Alt+F8
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2007、2010版本
病案首页实例统计分析技巧
宏
EXCEL 2013、2015版本
快捷键： Alt+T+M+R
病案首页实例统计分析技巧
病案首页实例统计分析技巧
“十大快捷键”（EXCEL不同版本，快捷键是一样的）
6. Ctrl+ 1 7. Ctrl+ ； 8. Ctrl+ Z 9. 黑“+”字拖拉左键 10. 黑“+”字双击左键
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
“精益病案 智慧统计”
Agile Statistics，智慧统计，敏捷统计
精益思想和敏捷开发路径 精益病案：以精细化的数据管理确保网络直 报医院病案数据的完整、规范、及时、准确
病案首页之数据价值
医院统计学：是以医院信息管理为基础，以统计
住院病案首页数据质量管理浅析
住院病案首页数据质量管理浅析摘要目的根据新版住院首页控制标准，评价住院首页数据质量。
方法运用国家卫计委发布的《住院病案首页数据质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量评分标准》，对2017年8月某日出院的198份首页进行质控。
结果病案首页填写的合格率为91.91%；缺漏占比最高的是住院信息中主要手术Ⅱ助，占31.82%。
结论通过加强临床培训，提高信息技术力度，将病案首页质控前移，实现提高病案首页填写质量。
关键词病案首页；数据质量；管理住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
我省大部分三甲医院病案首页已经与卫计委的医院质量检测系统（HQMS）对接，所以病案首页质量的填写不仅反应医疗信息的真实性，也直接反应了医院医疗质量水平的高低，同时也是医疗保险付款的依据【1】。
1资料来源与方法1.1资料收集运用国家卫计委发布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》和《住院病案首页数据质量评分标准》对住院病案首页的填写要求，制作本土化的《X院病案首页检查评分表》，组织质控员对2017年8月某日出院的198份病案首页进行质控，检查病案首页填写的完整性和准确性。
1.2评分标准该《评分表》将病案首页分成二部分：患者基本信息，住院过程和诊疗信息。
共有95个信息点。
评分表设置满分100分，缺项值按满分计算。
≥95分为优；<90分为差【2】。
（1）患者基本信息：占分25分，31项质控点；（2）住院过程、诊疗信息：占分75分，64项质控点。
2结果2.1本次检查优秀病案首页112份，占受检病历的56.57%，不合格病案首页16份，占受检病历的8.1%，病案首页合格率为91.91%。
2.2信息项目填写缺陷率居前五位的项目分别是主要手术Ⅱ助、手术级别、入院病情、病理诊断、其他诊断漏填，详见表一3讨论3.1病案首页填写缺陷原因分析3.1.1部门分工不清一份完整的病案首页填写涉及到住院处、临床科室、信息科、病案科，财务科、医务科等，因此必须多部门间协作才能完成高质量的病案首页。
刍议病案首页与统计的关系
刍议病案首页与统计工作的关系唐朝霞赖伏虎(深圳市宝安区人民医院信息科 518101)<关键词>病案首页,统计<中国分类号>R197.323 文献标识码:B病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料，必须按规定逐项填写。
病案首页填写是否详细、清楚、准确，直接影响统计报表的质量。
怎样使病案首页更符合《病案书写基本规范的要求》，同时，又能满足统计的需要，本人通过对病案首页的录入及统计报表的产出过程两方面的分析，在肯定病案首页与统计之间密不可分的关系同时，发现由于病案首页填写缺陷而造成的诸多统计问题。
现将这些问题提出来加以分析，以便更好地为统计工作服务。
一、病案首页填写存在的问题（一）责任心不强引起的填写问题１、医疗付款方式填写不规范，未严格按社会基本医疗保险、公费医疗、商业保险、自费医疗等实际情况填写，而是笼统填写为自费或其他。
给患者出院结账、以后的再入院及医疗保险查帐带来不必要的麻烦。
２、入院时间、出院时间的填写与医嘱不符，与病区出院工作日志也不符，确诊日期常与手术日期或出院日期相混。
３、性别与年龄填错，出生年、月、日经常漏填。
不少病人的身份证号与年龄存在逻辑矛盾。
４、对职业填写极不重视，随意性很大，甚至干脆胡编乱造。
（二）、对填写要求认识不够造成的１、将切口等级、愈合类别正好填反，如将Ⅲ级切口甲级愈合错填为甲／ш，不熟悉业务的病案录入员误解为Ⅰ级切口、丙级愈合录入电脑。
２、某些医生将部分不能治愈的疾病，如：“肝硬化”、“肺心病”等，出院疗效错填为“治愈”。
将肿瘤、放疗的出院情况又错填为“其他”，而将出院疗效应该填写其他的，如：顺产、没有并发症的人工流产却填写为“治愈”或“好转”。
３、不属危重病人的作危重病人抢救填报，属危重病人的，抢救次数与成功次数又不符。
如把对危重病人的持续性抢救作为多次抢救计算。
更有个别医生，将慢性消耗性疾病患者的临终前救护，也按抢救计算。
浅谈病案首页与统计质量
别住 院患者建病案 时 ， 页与 病案 的姓 名不一 致 ， 同音不 同 首 如
字 ， 错 年 龄 等 ， 些 为 今 后 姓 名 检索 造 成 困难 ， 严 重 的是 患 填 这 最
者在 以后 的复 印病案 时对病案 的真实可靠性 产生怀 疑 ， 容易 引 发纠纷等 问题 。
不清 ， 常将所 有转 院和 自动 出院病人 都 归入 “ 他 ” 而 将 “ 其 ， 正 常分娩” “ 、 人工流产 ” “ 除骨折 内固定 ” 写为 “ 、取 填 治愈 ” 。所 谓“ 其他 ” 是指非 病人 ， 包括入 院后未 进行治疗 的 自动 出院、 转 院以及其他原 因而离 院的病人 ， 另外包括 正常分娩 、 人工流产 、 骨折 取除 内固定等治疗结果 的病人 。
１ ２ ４ 损伤 、 ．． 中毒 的外部 因素
因。
外部 原 因只笼 统填 写 为 “ 摔
正确归类 ， 这给 １ 出 院 诊 断 ．．
伤” “ 、 车祸” “ 伤” ， 编码 人 员 难 以找 出损 伤 的准确 原 、他 等 使 损伤 、 中毒 的外 因是 指损伤 或 中毒 的外部 因素 ， 此处 的描 述不是 医学诊 断术语 ， 而是对损 伤发生 的环 境条件 的记述 。损 伤 的外 部原 因可分 为 ：． 动车辆 交通事 故 ； ． ａ机 ｂ 机动 车辆 以外 交通事故 ；． Ｃ 意外跌伤 ；． ｄ 火灾 ；． 自然 因素 和环境 因素所致 ｅ由 意外事故 ； 意外淹没 和沉 没 ；． ｆ ． ｇ 意外 的机 械性 窒息 ；． ｈ 坠落 物 体 的意外撞击 ； 由机 械切 割 和穿 刺 工具 所致 意外 事 故 ；． ｉ ． ｊ触 电；． 物和药剂治疗 中引起 的有害反 应 ； 自杀和 自伤 ； ． ｋ药 Ｉ ｜ Ｉ 他 ｎ
病案首页与信息质量
病案首页与信息质量1 缺陷与影响1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。
1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。
如13岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。
这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。
1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。
有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。
多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。
1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。
1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。
疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3日确诊率失去了统计学意义。
1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。
1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。
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浅谈病案首页与统计质量帅海平 【摘要】 目的 规范病案首页的填写,提高医疗信息的统计质量。
方法对病案首页填写中发现的问题进行登记、归类统计,分析其产生的原因,制定一系列行之有效的措施。
结果通过有效措施的实施,病案首页填写质量有了明显的提高。
结论病案首页是医院医疗信息的载体,是确保统计信息正确的基础。
首页质量不仅关系到医疗信息的正确与否,同时也体现医院医疗和管理的综合水平,影响着对医院医疗质量和效率的评估。
【关键词】 病案首页 缺陷 措施中图分类号:R197.323 文献标识码:B 文章编号:100625253(2008)0120092202 病案是疾病诊断、治疗过程的载体,是为医疗、教学、科研活动提供素材和依据的重要文件。
一份完整的病案,可体现出医疗质量和学术水平的高低。
而病案首页是整个病案的门面,是病人住院后诊断与治疗的缩影,是医院医疗信息的载体,是医院信息管理的源头,是医疗信息统计和科研检索的基础。
病案首页内容就是一份病案的目录,目录上的内容遗漏,就会导致病案内容的失真。
随着公众法律意识的不断增强,病案首页的正确填写尤为重要。
病案首页各项数据填写的正确性,关系到医院各科的各种统计报表的正确性,同时也关系到能否及时准确调到个人所需资料,更关系到是否成为法律的依据。
但在实际工作中,临床医师往往忽视病案首页的重要性,病案首页缺陷、漏填、错填现象比较普遍,影响了病案统计信息的准确性。
1 存在缺陷1.1 基本信息1.1.1 姓名、年龄 这是患者基本情况中最重要的标志。
个别住院患者建病案时,首页与病案的姓名不一致,如同音不同字,填错年龄等,这些为今后姓名检索造成困难,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。
1.1.2 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码 工作单位、家庭住址填写过于简单,有的填写不清、漏填、笼统、不准确,部分病案无联系人、联系电话,为随访调查带来困难。
1.1.3 职业 填写过于笼统或空缺,影响了病人职业统计的正确归类,这给流行病学调查带来一定的影响。
1.2 医疗信息1.2.1 出院诊断①主要诊断和其他诊断排列混乱。
例如:将“冠心病”作为主要诊断,而“急性广泛前壁心肌梗塞”作为次要诊断。
正确的排列应“急性广泛前壁心肌梗塞”作为主要诊断,而“冠心病”作为次要诊断。
另外,除主要诊断外,只要治疗过的其他诊断都要填上,否则影响单病种及疾病的构成等各项数据的统计。
主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断(产科指孕周、胎产次、胎位、分娩方式)。
其选择的原则是:a.主要治疗的疾病在前,次要疾病在后;b.本科疾病在前,他科疾病在后;c.原发疾病在前,继发疾病在后;d.严重疾病在前,轻微疾病在后;e.急性疾病在前,慢性疾病在后;f.传染病在前,非传染病在后;g.损伤疾病在前,其他疾病在后;h.花费医疗精力及时间多的在前,少的在后;i.已治疗的疾病在前,未治疗的在后;j.后遗症在前,原手术或病史在后。
②疾病诊断不完整。
如胃根治术后行第2次化疗,疾病诊断仍为“胃癌”,正确诊断应为“胃癌术后化疗”。
再如病人以往曾因股骨颈骨折做过手术,此次是为取除骨折内固定入院行手术,其出院诊断应为“取除骨折内固定装置”,而不应填写为“股骨颈骨折术后”。
因为“股骨颈骨折术后”是一个不完整的诊断术语,从这个诊断术语中未说明病人住院的目的。
疾病诊断应包括病因、病理、部位和临床表现4个基本成分,但不是每个疾病都必须具备这些成份。
1.2.2 确诊时间 确诊时间漏填或不按实际情况填写,有的把出院时间填到确诊时间栏,造成患者三日确诊率统计错误,使三日确诊率失去统计学意义。
确诊时间是指本次住院后明确主要诊断的时间,正确填写确诊时间关系到三日确诊率是否达标,此项指标在“三级”医院检查中很重要。
1.2.3 出院情况 临床医生对出院情况中“其他”一栏概念不清,常将所有转院和自动出院病人都归入“其他”,而将“正常分娩”、“人工流产”、“取除骨折内固定”填写为“治愈”。
所谓“其他”是指非病人,包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及其他原因而离院的病人,另外包括正常分娩、人工流产、骨折取除内固定等治疗结果的病人。
1.2.4 损伤、中毒的外部因素 外部原因只笼统填写为“摔伤”、“车祸”、“他伤”等,使编码人员难以找出损伤的准确原因。
损伤、中毒的外因是指损伤或中毒的外部因素,此处的描述不是医学诊断术语,而是对损伤发生的环境条件的记述。
损伤的外部原因可分为:a.机动车辆交通事故;b.机动车辆以外交通事故;c.意外跌伤;d.火灾;e.由自然因素和环境因素所致意外事故;f.意外淹没和沉没;g.意外的机械性窒息;h.坠落物体的意外撞击;i.由机械切割和穿刺工具所致意外事故;j.触电;k.药物和药剂治疗中引起的有害反应;l.自杀和自伤;m.他杀和他伤。
3作者单位:200233 上海交通大学附属第六人民医院病案统计室 上海市1.2.5 手术、操作情况①手术日期:首页上的手术日期与手术记录单、麻醉单上日期不符,手术日期紊乱,无法准确统计术前住院天数,影响了择期手术术前平均住院天数质量指标。
②手术项目:一些在手术科室施行手术后转至其他科出院的病人,首页上常常漏填了手术情况,影响了手术人数、例数和相关资料的统计。
③手术操作名称:填写不规范,“肌腱缝合术”不写肌腱名称、部位等。
规范的手术名称应包括部位、术式、目的、手术器械和入路,采用规范手术名称,手术编码确切,才利于检索。
④手术切口:分类不准确,有菌或无菌手术分不清,切口分类的概念模糊,将切口愈合等级填写颠倒,影响了手术分类和切口类别的统计,使无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性差,降低了医疗质量的真实性。
1.2.6 抢救与成功率 有的临床医生对抢救次数及成功次数不能准确理解,常有漏填或多填的现象。
如病程中有抢救时间、抢救记录,但首页上抢救次数与成功次数空缺;住院患者经抢救后死亡,但首页上抢救次数与成功次数相同;72小时抢救3次,只有成功1次的记录。
抢救是指对具有生命危险的病人的抢救,抢救成功的标准:a.对于急、危重患者的连续抢救,使其病情得到缓解,按1次抢救成功计算;b.经抢救的病人,如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计;c.如果病人有数次抢救,最后一次抢救无效而死亡,则前几次抢救按成功计算,最后一次抢救算为失败;d.慢性消耗性疾病患者的临终前救护,不按抢救计算;e.每次抢救都要写特别记录和病程记录(包括抢救时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。
1.2.7 医院感染 医院感染漏填,主要原因是对医院感染标准掌握不准,还有思想上不重视。
医院感染是当前医院工作的一个重要问题,反映了医院在医疗过程中的质量,也是衡量一个医院管理水平的重要指标,因此要求准确如实报告。
2 造成缺陷原因2.1 认识不明确、思想不重视 医生对首页资料的重要性认识不足,没有从首页资料转化成医疗信息,可以成为医院管理、临床、科研及教学重要依据的高度来认识。
2.2 责任心不强 有些医生工作态度不够严谨,病史询问不仔细;首页不按要求填写或由进修医生、实习医生填写,使首页的原始资料的准确性得不到保证。
2.3 业务知识浅薄 对正确填写首页的要求掌握不够准确,使填写质量不符合要求;对疾病名称和手术操作名称的规范书写掌握不够;对疾病分类I CD210及手术操作分类知识生疏,使所书写的诊断名称不规范,不能与疾病分类要求很好衔接。
2.4 管理力度不够 部分科主任对首页的重要性同样认识不足,未履行对每份首页必须由主治医师、病区主任进行认真、详细审核,随意签名,造成科室一线把关不严。
2.5 质控体系不完善 医院质控部门对终末病案质量控制多侧重于病案内部,首页所占的比例较少,检查后反馈到科室的材料中涉及首页质量问题的极少或轻微。
因此,首页缺陷未引起医生的重视,使病案首页成了病案质量控制的死角。
3 完善措施从上述存在缺陷可以看出,只有完善病案首页质量,才能确保首页资料的真实、准确、完整,准确完成上级行政部门以及医院信息报表的填报,提高病案首页资料的科学利用价值,具体改进措施如下:3.1 加强教育,提高认识 通过对全院医务人员加强教育,提高各级医生对病案首页填写重要性的认识,使他们懂得病案首页质量的高低,不仅反映出医疗技术水平,也反映出医务工作者的业务素质和工作态度。
而且病案首页具有重要的法律作用,避免引起不必要的纠纷。
3.2 加强学习,提高质量 通过对“住院病案首页说明”的规范化学习、培训,提高首页填写水平和质量意识。
在医生中普及I CD210知识,使他们熟知I C D210的分类编码规则和诊断标准,以便正确填写病案内容,减少缺陷。
3.3 抓好落实,严格把关 主治医师和病区主任对每份出院病案逐一审查修正,科主任督促抽查病案首页填写情况;病案管理人员在收集、整理时严格检查病案填写情况,发现问题及时与科室联系修正。
3.4 完善质控体系,强化质量 成立以业务院长为首、由医务处领导、科主任和病案管理人员组成的病案管理委员会,全面负责医院病案质量管理。
3.5 加强学习,提高自身素质 加强病案管理人员的业务学习,不断提高专业水平,把病案首页质量管理作为自己义不容辞的责任。
特别是编码员除了要具备高度的工作责任和严肃的工作态度外,要养成阅读病案的习惯,不断学习医学知识,和临床医生多沟通,和同行多交流,不断提高疾病分类编码的准确性。
总之,病案首页是医院病案统计各种的重要信息来源,是确保正确进行疾病分类编码和数据统计及检索的基础。
首页质量不仅关系到医疗信息来源的准确性和完整性,还决定医疗信息的正确与否,左右着医院管理计划和决策的制定,同时也体现医院医疗和管理的综合水平,影响着对医院医疗质量和效率的评估。
首页中相关统计信息更直接影响着国家医疗卫生统计、疾病预防预测的真实性和可靠性,影响疾病付费的准确性。
因此,要求临床医生与病案管理人员共同努力、相互配合,力争做到首页与其内容的一致,提高病案首页质量。
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