ET

巨 核 细 胞
幼巨核细胞
巨核细胞:①颗粒型巨核细胞: 胞体甚大，直径40~70μm，有时可 达100μm，其形态不规则。胞核较大，形态不规则，核染色质较 粗糙，排列紧密呈团块状，无核仁，胞质极丰富，染粉红色，夹 杂有蓝色，质内含有大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无 血小板形成。②产生血小板型巨核细胞: 胞体巨大，直径 40~70μm，有时可达100μm，胞核不规则，高度分叶状，核染色 质呈团块状。胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗 粒或血小板。胞膜不清晰，多呈伪足状，其内侧及外侧常有血小 板的堆集。③裸核型巨核细胞: 产生血小板型巨核细胞的胞浆解 体后，释放出大量血小板，仅剩一胞核，称之为裸核。
真性红细胞增多症（PV）
1、多潜能造血干细胞发生突变 而引起的恶性克隆性疾病 2、骨髓祖细胞呈克隆性过度增 殖导致三系增生 3、以血容量和红细胞明显增加 为特征 4、可转化为骨髓纤维化 5、少部分病人可转化为白血病
骨髓纤维化（MF）
慢性粒细胞白血病 chronic myelocytic leukemia ，CML
• 2）血小板>1500×109/L，不推荐服用阿司匹林 • 3）对阿司匹林不耐受，换用氯吡格雷
治疗原则
• （5）有CVR的患者，积极处理
• 1）戒烟
• 2）控制血压 • 3）控制血糖 • 注：CVR（心血管危险因素）：吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、 心衰
降细胞一线治疗
• 1、羟基脲片：持续疗法: 15-20/mg/Kg Qd
• 年龄>60岁（1分）
• 有心血管危险因素（CVR）（1分）
• 此前有血栓病史（2分）
• Jak2 V617F突变阳性（2分）
• 危险分度：低危（0~1分）、中危（2分）、高危（≥3分）
• 血栓分辨率分别为：1.03%、2.35%、3.56%
预后判断标准
• 1、ET血栓国际预后积分（IPSET）系统:
变性巨核细胞、网状 纤维增生
原 始 巨 核 细 胞
原始巨核细胞:胞体较大，直径l5~30μm，圆形或 不规则形。胞核较大，圆形，不规则，核染色质 呈粗大网状，排列紧密，核仁2~3个。胞质量较 少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒， 核周着色浅淡。
幼稚巨核细胞:胞体明显增大，直径 30~50μm，外形常不规则。胞核不规则， 有重叠或扭转，核染色质呈粗颗粒状或小 块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量 增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色 或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。
原发性血小板增多症－概述
• 原发性血小板增多症（Primary Thrombocytosis，PT）
• 特发性血小板增多症（Essential Thrombocytosis，ET）
• 出血性血小板增多症（Hemorrhagic Thrombocytosis）
• 系克隆性多能干细胞疾病，属骨髓增殖性疾病
发病机制
• JAK2 tyrosine kinase 基因突变：
•
定位于9号染色体，编码 Jak2酪氨酸激酶，是EPO、血小板
生成素、IL-3、G-CSF、 GM-CSF胞内信号启动酶
•
JAK2基因突变导致Jak2 V617F替代，酶活性增加，放大细 胞信号传导
发病机制
• 2、血小板缺陷：
•
•
1）粘附和聚集功、释放功能下降
髓 增染 值色 性体 肿 瘤 患 者 的融 症合 状基 负因 荷阴 评性 估骨 /BCR-ABL
ph
临床表现
• 5、骨髓：骨髓增生活跃，巨核细胞系增生尤为突出
•
原始及幼稚巨核细胞增多，血 小板聚集成堆
• 6、血常规：血小板计数增高，常聚集成堆 • 白细胞高、红细胞增多
巨核细胞示意图
多核巨核细胞
• 亦称慢性髓性白血病。是一种获得性造血干细胞恶性克隆性疾病，主要涉及 髓系 • 特点：持续性进行性外周血白细胞数增高 • 分类中有不同分化阶段的粒细胞（中幼粒以下偏成熟的为主）
•
• •
脾脏肿大
BM的Ph染色体或BCR/ABL融合基因90%以上 中位生存期3~5年
骨髓增生异常综合症（MDS）
• 髓系细胞（粒系、红系、巨核系）一系或多系发育异常（病态造血），可伴 原始细胞增多
•
• •
间歇疗法: 80 mg/Kg Q3d
8周内80%的患者细胞降到500×109/L以下，再维持治疗 血常规检测：治疗的前2个月每周1次，以后每月1次，血象稳 定后每3个月1次
•
对羟基脲不耐受：换用二线药物（干扰素或阿拉格雷）
降细胞一线治疗
• 2、干扰素：年龄˂40岁，首选 • • • 起始剂量: 300万单位/d皮下注射 起效后调整剂量 最低维持 剂量300万单位/w 醇化干扰素的起始剂量：0.5μg/kg/w，12w后无效可加至 1.0μg/kg/w • 副作用：甲减、抑郁
2）容易出血：吸附VWD因子，消耗凝血因子，抑制凝血活酶 生成作用
•
3）容易形成血栓：由于血小板极度增多容易形成血栓
临床表现
• 1、非特异症状：头痛、头晕、乏力。一般40岁以上
• 2、出血：皮肤紫癜为主
• 3、血栓：下肢静脉、肠系膜静脉Байду номын сангаас脾静脉、肺、肾血管 • 4、肝、脾肿大
诊 断 程 序
MPN-SAF-TSS 评分
降细胞二线治疗
• 2、白消安、双溴丙哌嗪、32P：
•
•
有严重不良反应：远期发生治疗相关性白血病，MDS，肿瘤
仅为老年患者的二线药物选择
妊娠期ET治疗
治疗
5、post-ET MF和白血病转变的治疗
疗 效 判 断 标 准
THANK YOU
原发性血小板增多症 （Essential Thrombocytosis，ET）
戴军有 内蒙古自治区中医医院
血 小 板 的 生 成
血小板增多
• 血小板正常范围100~300×109，超过400×109为血小板增加多
• 原因有
• 1 原发性增多见于骨髓增生疾病：慢性粒细胞白血病，真性红细 胞增多症和原发性血小板增多症，骨髓纤维化早期 • 2 继发性（反应性）血小板增多症：最常见的原因是出血，组织 炎症与坏死，恶性肿瘤，缺铁，脾切除术后，川琦病
治疗原则
• （3）有静脉血栓病史：
• 1）任何年龄，无CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+系统抗凝
治疗 • 2）任何年龄，有CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+系统抗凝 治疗+阿司匹林100mg/d×1次
治疗原则
• （4）治疗选择的动态调整：
• 1）血小板>1000×109/L，服用阿司匹林有出血风险
WHO原发性血小板增多症诊断标准 （2016年）
1、血小板>450*10^9/L
•
2、骨髓巨核细胞高度增生，胞体大，核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，红 系、粒系不增多、不左移，且网状纤维极少轻度（I级）增多 3、除外真红、骨髓纤维化、慢粒、骨髓增生异常综合征 4、JAK2、CALR或MPL基因突变 5、次要诊断标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多证据 以上1-4条为主要诊断标准 符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断ET
• 年龄：˂60（0分），≥60岁（2分）
• 白细胞计数˂11×109/L（0分），≥11×109/L（1分）
• 血栓病史：无（0分），有（1分）
• 危险分度：低危（0分）、中危（1~2分）、高危（≥3分）
• 中位生存期分别为：没有达到、24.5年、13.8年
治疗目标
• 治疗和预防血栓合并症
• 血小板目标值˂600×109/L
• 理想值400×109/L
ET 骨 髓 象
治疗原则
• （1）无血栓病史：
• 1）年龄˂60岁，无CVR或Jak2V617突变者，观察。
• 2）年龄˂60岁，有CVR或Jak2V617突变者，阿司匹林100mg/d • 3）年龄˂60岁，有CVR或Jak2V617突变且血小板˂1000×109/L者， 阿司匹林100mg/d • 4) 年龄≥60岁，无CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林 100mg/d
诊 断 步 骤
鉴别诊断
• 1、反应性血小板增多症：最常见
•
•
感染、炎症：CRP、ESR
缺铁性贫血:血清铁等，如缺铁，补充后查血常规
• 2、伴血小板增多的血液系统疾病：PV、CML、MDS(5q-) • MPN-RS-T(骨髓增殖性肿瘤伴环状铁幼粒红细胞和血小板增 多症)
预后判断标准
• 1、ET血栓国际预后积分系统（IPSET-thrombosis）:
治疗原则
• （1）无血栓病史：
• 5) 年龄≥60岁，有CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林
100mg/d×2次
• 6）任何年龄，血小板>1500×109/L者，降细胞治疗
治疗原则
• （2）有动脉血栓病史：
• 1）任何年龄，无CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林
100mg/d • 2）年龄≥60岁，有CVR或Jak2V617突变者，降细胞治疗+阿司匹林 100mg/d×2次
• 特征：骨髓巨核细胞过度增生，外周血中血小板数量明显增多且伴质量 异常主要表现：自发性出血倾向和/或血栓形成，约半数病人有脾肿大
原发性血小板增多症－概述
• 约半数患者可生存5年以上 部分患者生存10年以上
• 发病年龄范围：从2岁到90岁，平均60岁，好发50~70岁
• 男女发病比例： 0.76：1 • 病因：不明
辅助检查
• 血常规 • CRP • 铁代谢指标 • 风湿免疫指标 • 骨穿 骨髓活检 • JAK2V617F基因 • BCR/ABL基因 • 肿瘤指标 • 腹B超