甘肃省省内高职(专科)院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生所在
高职（专科）院校认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地扶贫部门认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
注：此表盖章（高校和所在地扶贫部门共同盖章后），请将原件按时交学生家庭所在地扶贫部门，复印件交就读院校，如有逾期，责任自负。
甘肃省省内高职（专科）院校建档立卡贫困家庭
学生信息认定表
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
团员
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
年级（一、二、三）
三
学籍号
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系方式
学生电话
家长电话
银行卡信息：
持卡人
开卡行
银行卡号
家庭成员情况：
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生所在
高职（专科）院校认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地扶贫部门认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
注：此表盖章（高校和所在地扶贫部门共同盖章后），请将原件按时交学生家庭所在地扶贫部门，复印件交就读院校，如有逾期，责任自负。
甘肃省省内高职（专科）院校建档立卡贫困家庭
学生信息认定表
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
团员
入学前户口
城镇□农村□
家庭人口数
年级（一、二、三）
三
学籍号
孤残
是□否□
单亲
是□否□
烈士子女
是□否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系方式
学生电话
家长电话
银行卡信息：
持卡人
开卡行
银行卡号
家庭成员情况：
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学院农村户籍建档立卡家庭贫困学生确认表
2、有村委、镇扶贫办或镇级以上人民政府盖章的建档立卡贫困学生资助申请表（或证明），具体格式以当地开具的为准。
3、户口本首页、家长、学生户口页复印件。
注：所有材料请于2018年3月9日前交各二级学院，逾期未交视为自动放弃处理！（本表为学院自制）
家长签名：
日期： 年 月日
备注
如是“2016-2018年广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户”（ 建档立卡）家庭，需提交以下材料（此前已经提交过相关材料给辅导员，并已被学院确认为建档立卡贫困家庭的学生，不用再次提交）：
1、“2016-2018年广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿”等相关资料的复印件，同时加盖村、镇扶贫办或镇级以上人民政府公章。
学院农村户籍建档立卡家庭贫困学生确认表
二级学院名称：班级：级
基本
情况
学生姓名
Байду номын сангаас性别
民族
入学年月
学号
联系电话
家长姓名
家长联系电话
是否建档立卡
□是□否（打勾）
建档时间
年 月建档立卡
家长确认
学院：
经本人到村委了解，本人家庭□是□否（打勾）属于“2016-2018年广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户”（ 建档立卡）家庭。
3、户口本首页、家长、学生户口页复印件。
注：所有材料请于2018年3月9日前交各二级学院，逾期未交视为自动放弃处理！（本表为学院自制）
家长签名：
日期： 年 月日
备注
如是“2016-2018年广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户”（ 建档立卡）家庭，需提交以下材料（此前已经提交过相关材料给辅导员，并已被学院确认为建档立卡贫困家庭的学生，不用再次提交）：
1、“2016-2018年广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿”等相关资料的复印件，同时加盖村、镇扶贫办或镇级以上人民政府公章。
学院农村户籍建档立卡家庭贫困学生确认表
二级学院名称：班级：级
基本
情况
学生姓名
Байду номын сангаас性别
民族
入学年月
学号
联系电话
家长姓名
家长联系电话
是否建档立卡
□是□否（打勾）
建档时间
年 月建档立卡
家长确认
学院：
经本人到村委了解，本人家庭□是□否（打勾）属于“2016-2018年广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户”（ 建档立卡）家庭。
甘肃省建档立卡贫困家庭学生信息认定表缩放精修订
家长电话
家庭成员情况：
姓名
身份证号码
年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
甘肃省建档立卡贫困家庭学生信息认定表缩放
甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
录取院校（盖章）：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号码
政治面貌
入学前户口
城镇□?农村□
家庭人口数
毕业学校
学籍号
孤残
是□?否□
单亲
是□?否□
烈士子女
是□?否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系方式
学生电话
家庭成员情况：
姓名
身份证号码
年龄
与学生关系
工作（学习）
单位
职业
年收入（元）
健康状况
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地县级扶贫办审核
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
甘肃省建档立卡贫困家庭学生信息认定表缩放
甘肃省高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
录取院校（盖章）：
学生基本情况：
姓名
性别
出生年月
民族
身份ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号码
政治面貌
入学前户口
城镇□?农村□
家庭人口数
毕业学校
学籍号
孤残
是□?否□
单亲
是□?否□
烈士子女
是□?否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系方式
学生电话
家庭经济困难学生申请认定表
影响 家庭 经济 状况 其他 信息
个人 承诺
1.家庭人均年收入
元。
2.家庭遭受自然灾害情况：
4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
5.家庭成员失业情况
7.其他情况： 承诺内容：
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生和残疾人子女 □6.家庭经济困难学生
。 3.家庭遭受突发意外事件
。6.家庭欠债情况
家庭经济困难学生认定申请表
（2019 —2020 学年）
学校:
年级:
班级:
学 生 基 本 情 况
家庭 成员 情况
姓名
身份证号码
详细通讯地址ຫໍສະໝຸດ 邮政编码 姓名年 与学生关系
龄
性别
出生年月 家庭人口
家长（监护人）手机号码 工作（学习）单位 职业
籍贯 住校 是 否 年收入（元） 健康状况
特殊 群体 类型
□1.建档立卡贫困家庭学生 □3.特困供养学生 □5.烈士子女
学生本人 （或监护 人）签字
。 。 。 。
年月日
义务教育阶段家庭经济困难学生认定表
资助工作 组意见
□ A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难
组长签字：
（学校盖章）
年月日
注: 1.本表用于家庭经济困难学生的申请、认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本入承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。 3.学生只填写申请表，认定表由资助工作组填写，禁止乱填。 4.已通过建档立卡系统比对认定的建档立卡学生无需填写此表。
学生建档立卡学生信息表Excel模板
已受助 情况
是否孤儿
是否留守儿童
是否残疾
烈士或优抚对象子女
就读年级
□公立 □私立
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □大学
联系方式
帮扶教师
联系方式
应享受 救助政策
是否已享受救助政策
学校 意见
□已享受救助政策 □未享受救助政策
扶贫办 意见
备注
年度： 姓名 民族 身份ห้องสมุดไป่ตู้号 家庭住址 户籍性质 家庭人口
家庭成员 情况
学生建档立卡学生信息表
性别
出生年月
建档日 期：
年龄
籍贯
政治面貌
文化程度
学籍号
家庭电话
□城镇 □农村
户籍地址
家庭年收入
人均年收入
姓名 年龄
称谓
工作/学习单位
健康状况
联系电话
是否残疾 是否低保 就读学校
就读学校性质 学段 目前状态 班主任
是否孤儿
是否留守儿童
是否残疾
烈士或优抚对象子女
就读年级
□公立 □私立
□幼儿园 □小学 □初中 □高中 □中职 □大学
联系方式
帮扶教师
联系方式
应享受 救助政策
是否已享受救助政策
学校 意见
□已享受救助政策 □未享受救助政策
扶贫办 意见
备注
年度： 姓名 民族 身份ห้องสมุดไป่ตู้号 家庭住址 户籍性质 家庭人口
家庭成员 情况
学生建档立卡学生信息表
性别
出生年月
建档日 期：
年龄
籍贯
政治面貌
文化程度
学籍号
家庭电话
□城镇 □农村
户籍地址
家庭年收入
人均年收入
姓名 年龄
称谓
工作/学习单位
健康状况
联系电话
是否残疾 是否低保 就读学校
就读学校性质 学段 目前状态 班主任
甘肃有色冶金职业技术学院大学生贫困助学金申请表(模板)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
2020年高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
2020年高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
建档立卡和特殊及特困群体家庭经济困难学生就学辅助信息表
经济困难残疾家庭子女
残疾
类别
详细
贫困原因
资格审查认定情况
学校公示结果及意见
（盖章）
年月日
பைடு நூலகம்县区审核意见
（盖章）
年月日
注:1.此表一式两份，学校和县区资助中心各一份;2.有关证明材料附后
附件：
---建档立卡和特殊及特困群体家庭经济困难
学生就学扶助信息表
学校：年级：班级
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
学籍号
照片
身份证号
联系方式
家长（监护人）姓名
关系
联系方式
家庭住址
民族
家庭经济情况
家庭
人口数
其中
子女数
家庭劳
动力数
家庭人均收入
收入主要来源
本人残疾
残疾
类别
孤儿
低保户
建档立卡
家庭学生
家庭成员重大疾病
残疾
类别
详细
贫困原因
资格审查认定情况
学校公示结果及意见
（盖章）
年月日
பைடு நூலகம்县区审核意见
（盖章）
年月日
注:1.此表一式两份，学校和县区资助中心各一份;2.有关证明材料附后
附件：
---建档立卡和特殊及特困群体家庭经济困难
学生就学扶助信息表
学校：年级：班级
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
学籍号
照片
身份证号
联系方式
家长（监护人）姓名
关系
联系方式
家庭住址
民族
家庭经济情况
家庭
人口数
其中
子女数
家庭劳
动力数
家庭人均收入
收入主要来源
本人残疾
残疾
类别
孤儿
低保户
建档立卡
家庭学生
家庭成员重大疾病
大学建档立卡贫困户子女情况证明表
学生姓名：身份证号：
经办人签字：经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于学生申请精准资助，请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助手续）。
XXX大学建档立卡贫困户子女情况证明表
院（系）：专业：
年级：学号：学生类别（打√）：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
联系方式
中行
卡号
QQ
家庭详细通讯地址
邮政编码
主要家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见（在校生填）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员或班主任签字：联系电话：
学校主管部门盖章：
年月日
县（区）扶贫办审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
经办人签字：经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于学生申请精准资助，请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助手续）。
XXX大学建档立卡贫困户子女情况证明表
院（系）：专业：
年级：学号：学生类别（打√）：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
联系方式
中行
卡号
家庭详细通讯地址
邮政编码
主要家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见（在校生填）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
辅导员或班主任签字：联系电话：
学校主管部门盖章：
年月日
县（区）扶贫办审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
2019中职高职学校建档立卡贫困户子女情况证明表
银行卡户名
开户行
学生联系方式
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见
学生姓名，性别，民族，出生日期，该生系我
校年月日入学的专业在校学生，学制年。
学生学籍号：，是否全日制：。
辅导员或班主任签字：联系电话：
学校盖章：
年月日
县扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
脱贫状态：拟脱贫时间：
经办人签字：审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注.请到家庭所在地县（区）扶贫部门核实、盖章或后附建档立卡证明材料后，交县学生资助中心。
附件1：
中职/高职学校建档立卡贫困户子女情况证明表
学校：院（系）：专业：
年级：入学时间：就读类别：中职□高职□学生类别：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
初高中
毕业学校
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士优抚对象子女
□是□否
学生银行账号
开户行
学生联系方式
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
学校审核意见
学生姓名，性别，民族，出生日期，该生系我
校年月日入学的专业在校学生，学制年。
学生学籍号：，是否全日制：。
辅导员或班主任签字：联系电话：
学校盖章：
年月日
县扶贫办
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
脱贫状态：拟脱贫时间：
经办人签字：审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注.请到家庭所在地县（区）扶贫部门核实、盖章或后附建档立卡证明材料后，交县学生资助中心。
附件1：
中职/高职学校建档立卡贫困户子女情况证明表
学校：院（系）：专业：
年级：入学时间：就读类别：中职□高职□学生类别：新生□在校生□
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
家庭人均
年收入
初高中
毕业学校
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士优抚对象子女
□是□否
学生银行账号
兰州理工大学技术工程学院家庭经济困难学生认定申请表
兰州理工大学技术工程学院家庭经济困难学生认定申请表
院（系） ：
学 生 本 人 基 本 情 况
学号 政治面貌 年级 自身健康 状况 家庭类型 家庭人口 数 家庭主要 收入来源 家庭通讯 地址 姓名 出生年月 专业班级 在校联系电话 □孤儿 □单亲 □残疾人子女 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困 户 □其他（□遭受自然灾害 □遭受突发意外事故 □有大病患者）
注：未涵盖项学生可在申请认定理由中说明，勾选项目需提供相应佐证材料，证明材料附在此表后。
性别 身份证号码
民族
学 生 家 庭 基 本 情 况
户口类型
□农村
□城镇 家庭联系 电话
家庭年收 入
元
邮政编码
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
学生签字： 注：可另附详细情况说明一般困难 □
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 学校 学生 资助 管理 机构 意见 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整 为： 。
负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
注：本表仅供参考。
民 主 评 议
推 荐 档 次
C.家庭经济特殊困难 □
陈 述 理 由
评议小组组长签字： 年 月 日
D.家庭经济不困难
□
认 定 决 定
院 （ 系 ） 意 见
经评议小组推荐、本院（系）认 真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整 为： 。 工作组组长签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
院（系） ：
学 生 本 人 基 本 情 况
学号 政治面貌 年级 自身健康 状况 家庭类型 家庭人口 数 家庭主要 收入来源 家庭通讯 地址 姓名 出生年月 专业班级 在校联系电话 □孤儿 □单亲 □残疾人子女 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困 户 □其他（□遭受自然灾害 □遭受突发意外事故 □有大病患者）
注：未涵盖项学生可在申请认定理由中说明，勾选项目需提供相应佐证材料，证明材料附在此表后。
性别 身份证号码
民族
学 生 家 庭 基 本 情 况
户口类型
□农村
□城镇 家庭联系 电话
家庭年收 入
元
邮政编码
学 生 陈 述 申 请 认 定 理 由
学生签字： 注：可另附详细情况说明一般困难 □
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 学校 学生 资助 管理 机构 意见 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整 为： 。
负责人签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
注：本表仅供参考。
民 主 评 议
推 荐 档 次
C.家庭经济特殊困难 □
陈 述 理 由
评议小组组长签字： 年 月 日
D.家庭经济不困难
□
认 定 决 定
院 （ 系 ） 意 见
经评议小组推荐、本院（系）认 真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整 为： 。 工作组组长签字： 年 （加盖部门公章） 月 日
甘肃省省内高职(专科)院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表-精品.pdf
甘肃省省内高职（专科）院校建档立卡贫困家庭学生信息认定表
学生基本情况：
姓名性别出生年月民族
身份证号码政治
面貌
入学前
户口
城镇□农村□
家庭人
口数
年级（一、二、三）学籍号
孤残是□否□单亲是□否□烈士子女是□否□
家庭通讯信息
详细
通讯地址
邮政编码
联系
方式
学生电话
家长电话
银行卡信息：
持卡人开卡行银行卡号家庭成员情况：
姓名身份证号码年
龄
与学生
关系
工作（学习）
单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
学生所在
高职（专科）院校认定经办人签字：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所
在地扶贫部
门认定
经办人签字：
（加盖公章）
年月日
注：此表盖章后原件交学生家庭所在地扶贫部门，复印件交就读院校。