浆膜腔积液诊断及鉴别诊断剖析
浆膜腔积液常规分析
浆膜腔积液常规分析浆膜腔是人体的胸腔、腹腔、心包腔等的统称。
在正常情况下腔内有少量液体起润滑作用。
在病理情况下，腔内液体量增加而发生积液称浆膜腔积液。
在正常情况下浆膜腔内只有少量液体(胸膜液<20 ml、腹膜液<50 ml、心包液10～50 ml)，起润滑保护作用。
积液的生物化学、细胞学、免疫学及分子生物学的检查，特别是区分积液的性质，对某些疾病的诊断和治疗有重要意义。
根据浆膜腔积液的产生原因及其性质，分为滤出液和渗出液。
血管内的水分伴营养物通过毛细血管滤出，并在组织间隙或体腔内积聚的非炎症性积液称为滤出液(漏出液)；由于炎症所致的血管内的液体成分和细胞成分通过血管壁渗出并进入组织或体腔的炎症性积液称为渗出液。
浆膜腔积液检验临床应用1.鉴别漏出液与渗出液根据漏出液和渗出液的实验室检测进行鉴别，推断出可能的病因。
根据有无细菌、寄生虫和肿瘤细胞，或通过酶活性测定及肿瘤标志物检查，进行渗出液的病因学判定。
应用积液／血清总蛋白的比值，积液／血清乳酸脱氢酶(LDH)的比值和乳酸脱氢酶三项检测，可作出100％正确的积液分类。
在解释实验室结果时应结合临床考虑，若为渗出液，要区别是炎症性还是肿瘤性，此时应进行细胞学和细菌学检测。
2.用于治疗通过穿刺抽液可以减轻因浆膜腔大量积液引起的临床症状。
结核性心包积液或胸腔积液，穿刺抽液配合化疗可加速积液吸收，减少心包和胸膜增厚。
此外，通过浆膜腔内药物注射可对某些浆膜疾病进行治疗。
检验项目根据胸腹水检验方法的难易和诊断的需要分为三级：一级检验：为一些较简易的项目，包括比重、pH、总蛋白、 Rivalta试验、细胞总数、分类与形态学检查，以及细菌检验。
二级检验：有CRP(丙种反应性蛋白)、FDP(纤维蛋白降解产物)、LDH(乳酸脱氢酶)、ADA(腺苷脱氢酶)、ASP(酸溶性蛋白)、LAP(免疫抑制蛋白)、AMY(淀粉酶)、GP(糖蛋白)。
三级检验：包括肿瘤标记物CEA(癌胚抗原)、AFP(甲胎蛋白)、HCG(绒毛膜促性腺激素)、同功酶、蛋白组分分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。
浆膜腔积液检验
浆膜腔积液检验正常情况下，人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔，内有少量的起润滑作用的液体。
病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。
根据产生的原因及性质不同，将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液，它们产生的机制和原因见下表。
如表：漏出液与渗出液产生机制和原因一、胸腔、腹腔和心包腔积液检查（一）标本采集与保存积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集。
胸腔穿刺适应证为：①原因不明的积液或伴有积液症状；②需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。
腹腔穿刺的适应证为：①新发生的腹腔积液；②已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者；③需进行诊断或治疗性穿刺的患者。
心包腔穿刺的适应证为：①原因不明的大量心包积液；②有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。
穿刺成功后，留取中段液体于无菌的容器内。
理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml，厌氧菌培养留取1ml，结核杆菌检查留取10mL。
由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等，所以留取标本后应及时送检，不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分。
理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-Na2抗凝，化学检查宜采用肝素抗凝。
另外，还要留取1份不加任何抗凝剂，用于检查积液的凝固性。
（二）理学检查1.量正常浆膜腔内均有少量的液体。
病理情况下液体增多，其量与病变部位和病情严重程度有关，可由数毫升至上千毫升。
2.颜色肉眼观察浆膜腔积液颜色，分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述。
一般渗出液颜色随病情而改变，漏出液颜色较浅。
正常浆膜腔液为淡黄色。
病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意义见下表。
如表：浆膜腔积液的颜色变化及临床意义3.透明度肉眼观察用清晰透明、微浑、浑浊描述。
正常浆膜腔液清晰透明。
漏出液因其所含细胞、蛋白质少，且无细菌而呈清晰透明外观。
4.凝块正常浆膜腔液无凝块。
漏出液一般不易凝固或出现凝块。
渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌，细胞破坏后释放凝血活酶，可自行凝固。
浆膜腔积液诊断及鉴别诊断剖析
渗出液常表现为单侧浆膜腔积液
胸、腹腔积液和心包积液
一般检查 化学检查
显微镜检查
病原生物学检查
一般检查
正常 清亮、淡黄色液体，无凝块
漏出液 颜 色
淡黄色 清晰透明 小于1.015
渗出液
黄色或其他颜色 呈不同程度混浊 大于1.018
透明度 比 重
凝固性
不易凝固
易自行凝固
化学检查
粘蛋白定性试验（Rivalta试验)
≥0.6
>200u/L
常见渗出液的特点
脓性
外观 透明度 原因
黄色 混浊
浆液性
黄色
血性
乳糜性
红色、暗褐 乳白色 色 混浊
微混半透明 混浊
葡萄球菌、 结核性、化 创伤、恶性 纵隔肿瘤、 链球菌等 脓性积液早 肿瘤、结核 淋巴结核、 病变 丝虫感染 期
显微镜检查
2. 细胞分类：
离心沉淀，瑞氏染色,油镜分类
漏出液：主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：各种细胞增多的临床意义不同
中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病
显微镜检查
3. 脱落细胞检查
癌细胞的检出是诊断癌症的
重要依据（查找肿瘤细胞作HE染色）
浆膜腔积液诊断及鉴 别诊断
目 的 要 求
1.掌握浆膜腔积液的发生机制
2.渗出液与漏出液的鉴别诊断
概述
浆膜腔
浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人
体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。
正常有微量液体润滑。由壁层浆膜产生，脏
层浆膜回吸收。
概述
浆膜腔积液
病理情况下,浆膜腔内液体增多,
称为浆膜腔积液
诊断学基础浆膜腔积液
根据积液的性质，浆膜腔积液可 分为漏出液和渗出液两类。
发病机制
漏出液
多由于心血管疾病、肝脏疾病、肾脏 疾病等引起体内液体潴留，导致浆膜 腔内液体增多。
渗出液
多由于感染、肿瘤、免疫性疾病等引 起炎症反应，导致浆膜腔内液体增多 。
临床表现
症状
浆膜腔积液患者可能出现胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状，严重时可出现紫绀、 端坐呼吸等。
发热处理
监测患者体温，对于发热 者给予物理降温或药物降 温。
呼吸支持
对于呼吸困难的患者，可 给予吸氧或机械通气等呼 吸支持措施。
病因治疗
感染性积液
免疫性疾病所致积液
根据病原体类型选择合适的抗生素进 行治疗。
使用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物 进行治疗。
肿瘤性积液
针对肿瘤进行放疗、化疗或手术治疗 ，以控制积液的产生。
避免不良生活习惯
戒烟、限酒、避免过度劳累， 保持良好的生活习惯有助于预
防浆膜腔积液。
预后评估
积液性质
根据积液的颜色、透明 度、比重等指标，评估 积液的性质和来源，进
而判断预后。
病因
了解浆膜腔积液的病因 ，如结核、炎症、肿瘤 等，对预后评估具有重
要意义。
并发症
浆膜腔积液可能伴随的 并发症，如胸膜粘连、 肺不张等，对预后产生
影响。
患者状况
患者的年龄、身体状况 、基础疾病等因素也会
影响预后评估。
康复与护理
休息与活动
根据病情需要，合理安排休息 和活动时间，避免过度劳累。
药物治疗
遵医嘱按时服药，不可随意更 改药物剂量或停药。
心理支持
给予患者心理支持，帮助其树 立战胜疾病的信心。
定期复查
浆膜腔积液检验(实用版)
关闭手机
心态归零
遵守时间
课堂要求
积极参与
不要大声喧哗
注意环境卫生
课间要求
保持礼仪
课后要求
注意安全
学习目的
• 了解浆膜腔积液的产生机理 • 掌握浆膜腔积液的检验项目与临床意义 • 掌握漏出液与渗出液的鉴别诊断
浆膜腔 （serous cavity)
浆膜壁层和脏层之间 的密闭间隙
胸膜腔 心包膜腔
渗出液颜色随病情而变，漏出液颜色较 浅
颜色
提示
红色 肿瘤、穿刺损伤、结核、外伤、出血性疾病 黄色 黄疸 绿色 铜绿假单胞菌感染、胆汁混入 白色 化脓性感染、乳糜积液 咖啡色 阿米巴脓肿 黑色 曲霉菌感染
透明度
漏出液 渗出液
清晰透明 含细胞、细菌等有形成分 较多呈不同程度浑浊
比重
漏出液 < 1.015 渗出液 > 1.018
腹膜腔 腹膜腔积液
胸膜腔 腹膜腔 心包膜腔
滤出
毛细血管
浆膜腔液 吸收 小静脉
淋巴管
胸膜腔液： <20 ml
腹膜腔生液理： 状态<5：0 ml
心包膜腔液： 10-30 ml
浆膜腔积液：
（serous effusion） 各种原因引起浆膜腔 内液体增多并潴留
按部位： 胸腔积液 腹腔积液 心包积液
浆膜腔积液分类
2. 淀粉酶（AMY) 增高： 胰腺炎、胰腺癌、外伤、食管破裂、
消化道穿孔、肺腺癌
3、溶菌酶（LZM)
作用：鉴别积液性质
结核等感染性积液：含量升高，明显高于肿 瘤 与风湿性积液 积液/血清比>1.0
4、腺苷脱氨酶（ADA）： 结核性积液特异指标： 大于40U/L 疗效观察： 抗结核治疗有效时，ADA降低
诊断实验浆膜腔积液检查
实验十四浆膜腔积液检查实验学时：4学时实验类型：综合性实验【实验目的与要求】1.熟悉牛鲍氏计数板结构原理及应用。
2.熟悉浆膜腔积液常规检查方法。
3.掌握渗出液与漏出液的鉴别。
一．牛鲍氏计数板结构原理及使用方法【实验原因及结构】牛鲍氏计数板即血细胞计数板（图1-1），计数板中央有两个刻度平台（即细胞计数池），每个平台划分为9个大方格，每个大方格长宽各为1mm，其面积为1mm2，加盖玻片后的深度为0.1mm，故每一大方格的容积为0.1mm3（0.1ul）。
四角的四个大方格等分为16个中方格，作为白细胞计数用（图1-2）；中央一大方格用双线等分为25个中方格，每个中方格又等分为16个小方格，作为红细胞计数之用（图1-2，图1-3）。
【实验方法与步骤】直接用微量吸管吸取一滴浆膜腔积液，充入改良牛鲍氏计数板上下两个计数池，静置2-3min后，低倍镜下计数两个计数池的四角和中央大方格，共十个大方格内的细胞数，此为浆膜腔积液细胞数/ul，×106即得出每升浆膜腔积液细胞总数。
为了准确计数，对于压在线上的细胞计数可采用数上不数下，数左不数右的原则，以避免重复或漏数。
见图1-4。
图1-4 细胞计数原则（计数黑点，不计数白点）二．浆膜腔穿刺液一般性状检查人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，生理状态下，腔内有少量液体起润滑作用，不易采集到。
病理状态下，腔内有多量液体潴留，称为浆膜腔积液。
根据积液产生原因及性质不同将其分为漏出液和渗出液两大类。
漏出液为非炎性积液，形成原因有：毛细血管流体静压增高、血浆胶体渗透压减低及淋巴回流受阻。
渗出液为炎性积液，炎性时由于微生物的毒素、组织缺氧以及炎性介质等作用使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加以致血液中大分子物质如清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等及各种细胞成分都能渗出血管壁。
渗出液形成主要原因：①感染性：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等。
②非感染性：如外伤、化学性刺激（血液、尿素、胰液、胆汁和胃液）。
浆膜腔积液细胞病理学检查
浆膜腔积液细胞病理学检查浆膜腔积液是细胞病理学检查的常用标本之一。
检查的首要任务是确定积液中是否存在恶性肿瘤细胞，对于存在的恶性肿瘤细胞进行分型，为临床提供诊疗依据。
在诊断中，无论细胞的排列方式如何都必须遵循恶性肿瘤细胞的诊断标准，因为在一些良性病变中间皮细胞的形态是复杂多变的。
1．浆膜腔积液形成的原因人体有胸腔、腹腔、心包腔、关节腔统称为浆膜腔。
由脏层和壁层构成。
在生理情况下，有少量起润滑作用的液体。
在病变情况下，腔内出现液体，形成浆膜腔积液。
2．浆膜腔积液的处理方法 2.1 离心沉淀法体液是临床细胞学检查的常用标本之一，目前利用体液标本收集细胞的方法很多，而离心沉淀法仍是目前普遍使用收集细胞的方法。
根据我们的经验认为离心沉淀法制作一张良好的细胞学涂片，应注意的情况如下：（1）细胞室接受标本后，应立即处理。
如标本量较少，应全部离心，如送检标本量多，可以抗凝后，静置一会，将上层液弃去，底部的液体用两玻璃试管分装，2000转/分离心5分钟，去掉上清液，管口的液体可用滤纸吸去。
离心速度不要过高，否则细胞聚集变形。
（2）对于含血液较多的标本，可先以1000转/分离心2分钟，使细胞很好的分离，再调至3000转/分离心5分钟，这样有利提取中间层细胞，而不至于混入过多的红细胞成分。
注意要先用吸管吸去上清液后，再吸中间层细胞，决不能倾去上清液，防止中间层细胞丢失。
（3）将沉淀物吸在载波片上，以推制血涂片的方法制取，以30至45度角匀速向前推进，一般情况涂片4张即可。
对于细胞成分较少的标本，吸取的沉淀物要多一点，推片角度要大一些，速度稍快，可以不留尾部，当推片至片尾时停顿，形成直线段，体积较大的细胞多聚集于此，有利于镜检者观察，反之对于细胞成分多的标本，吸取的标本要少一点，推动的角度要小一点，速度要快一点。
胶冻状胸水的沉淀物粘稠，推片法制片较困难，可采用棉签将其涂匀，因含有多量的粘液，细胞成分较少，可多涂几张片子。
浆膜腔积液性质鉴别诊断方法探讨
浆膜腔积液性质鉴别诊断方法探讨检验科张茹浆膜腔积液（如胸水、腹水、心包积液等）是常见的临床症状，多是在恶性肿瘤、结核、炎症等的发展过程中产生的。
浆膜腔积液常规检验是检验科日常工作的一部分，主要用于区别渗出液和漏出液。
而脱落细胞学的检查既是检验科的工作内容，也是病理科的工作内容，对临床诊断结核性或化脓性胸(腹) 膜炎及胸(腹) 腔转移癌有着重要意义，直接关系到临床治疗和患者的预后。
近年来，随着我国肿瘤发病率的不断提高，尽早做出浆膜腔积液良恶性质的准确鉴别，越来越成为临床医生的迫切要求。
为了满足临床的需要，广大的医技人员也在不断地改进技术、探索新的检测方法。
本文对来自于同方知识库和万方知识库中的2010年以来的关于良恶性浆膜腔积液检测的相关文章58篇进行了梳理，对近年来国内浆膜腔积液的检测方法小结如下：1.58篇关于良恶性浆膜腔积液检测的相关文章的研究方向及所占比例如下：医技专业研究方向篇数检验脱落细胞形态学分析10 形态学分析的质量控制10浆膜腔积液的肿瘤标志物分析 2肿瘤细胞特殊蛋白表达的研究 6脱落细胞DNA的研究 5脱落细胞的计算机图像分析 21脱落细胞学、肿瘤标志物检测、肿瘤细胞培养和染色体检查综合分析病理细胞学病理分析 1细胞学病理分析方法改进17脱落细胞免疫组化分析 3放射ＣＴ能谱成像量化分析 12.传统的细胞形态学分析仍然是目前浆膜腔积液良恶性鉴别的主要方法。
研究者普遍认为，常规浆膜腔积液检查存在着操作简单、标本需要量少、对患者的创伤性小、出报告周期短、找到肿瘤细胞对临床的确诊具有重要意义等优点，因其方法简便、快速、经济而在临床上被广泛应用。
但是由于浆膜腔积液是自然培养基, 细胞在其内可繁殖、生长, 也可退化、变性, 发生肿胀性退变和固缩性退变。
脱落的间皮细胞因时间久而退化呈空泡变性或有些细胞死亡而大量聚集, 因此良性细胞形态变化范围较大, 较其它涂片内的良性细胞更难与恶性细胞区别［1］。