中医辨证学按诊

中医辨证学按诊按诊是医生用手对病人的躯体及病变部位进行触摸按压的检查，以了解异常变化，进行诊断疾病的一种方法。

按诊的适用范围很广，如皮肤、肌肉、胸腹内脏等，尤以腹部更为重要。

一、按诊的重要意义与方法（一）按诊的临床意义按诊是切诊的一部分，是运用手的感觉来诊断疾病的一种方法，是四诊中不可缺忽略的一环。

它在望、闻、问的基础上，进一步明确上三诊所不能肯定的问题，如温度、干湿度、移动度、压痛以及硬度等，并可补充发现它诊未能察觉的变化，以深入探明疾病所在部位和性质等情况，充实诊断与辨证所必需的资料。

一般通过喜按拒按，判断病邪之虚实；皮肤的凉热润燥来判断疾病之寒热与津液的荣枯；按胸腹之软坚与痞块之有形无形，判断病邪之在气在血；扪虚里以判断正气的强弱与患者的预后；故按诊在疾病的诊断与辨证中起重要作用。

清代医家俞根初曾说：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹。

”言之有理。

按诊方法简便易行，无创伤，无痛苦，在临床中有重要的实用价值，应当很好的学习和运用。

（二）按诊的方法和注意事项手的感觉以指尖和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此按诊时多用这两个部位进行。

1.按诊的方法大致可分为触、摸、按压三类。

触法是医生用一手的手掌平放于被检查的部位上，轻轻接触患者局部，如额间及四肢皮肤等，以了解凉热润燥及病变局部的情况。

摸法是医生利用手指或指掌关节与腕关节的弹力，轻轻抚摸局部，柔和地进行滑动，以发现局部有无疼痛、搏动、隆起、凹陷、肿物及脏器的肿大等。

这种方法主要用于皮肤、淋巴结、关节、肌肉及胸腹的检查。

触、摸法：一般适用于机体较浅表部位的检查。

按压法：通常在浅部触诊后进行。

根据需要，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压，借以检查腹部深处脏器及病变局部的情况，以了解有无压痛，肿块的形态、质地，肿胀程度、性质等。

按压法依据病情的不同，可采取深部滑动按压（胃肠病变、腹部肿块的检查）、冲击按压（腹水时肝脾检查）、深插按压（阑尾压痛点、胆囊压痛点）、及双手按压（肝、脾、肾及腹腔肿物的检查）等方法。

临床上各种手法是综合运用的，常常是先触摸，后按压，由轻到重，由浅入深，以了解病变情况。

2.按诊的注意事项①病人的体位为提高按诊的效果，应按不同目的，让病人采取不同的体位，如卧位、坐位、立位等。

如取仰卧位，两腿应分开稍弯曲，头部垫高；侧卧时上方腿应略弯曲；触按腹部时可用仰卧、侧卧、立位等不同体位。

②医生位置通常位于病人右侧，面向病人，以随时观察其表情变化。

③操作方法医者手要温暖（冷天事先把手暖和后再行检查）、轻巧、柔和，指甲要剪短，触按时要由浅入深，由轻到重，自远离病变的健康部位开始，逐渐移向病变部位，需避免突然过重的刺激。

同时要嘱咐病人主动配合，随时反映自已的感觉和痛苦所在。

病人过于紧张时，医生可与其随便的谈话，以分散其注意，达到放松的目的以便于检查。

二、按诊的内容按诊的应用范围较广，临床上以按肌肤、按手足、按胸腹等为常用。

（一）按肌肤按肌肤主要是察肌肤的寒热、润燥、肿胀及疮疡等情况。

１.察寒热用手轻触病人肌肤，可从其凉热情况了解疾病的寒热性质，还可以从其热的甚微而分辨表里虚实。

一般肌肤热者为阳热甚，肌肤凉者为阳气虚。

凡初按热甚久按热反转轻者，是热在表，初按热轻久按热甚者，为热在里。

按之热泛，自内向外蒸发，或兼有潮热盗汗者，为虚劳证的骨蒸潮热。

临床上还有诊尺肤之说。

尺肤即从肘部内侧至掌后横纹处。

通过诊尺肤部的寒热，了解疾病的寒热性质。

一般认为尺肤热者，其身必热，若脉盛躁者则为阳邪有余之温病；尺肤寒冷而脉又小者，则为阳气亏虚，里寒偏盛，临床可作参考。

2.察润燥触摸皮肤从其润燥情况，可了解机体有汗无汗和津液的盈亏。

凡皮肤润泽，为津液未伤；湿润者，为身有汗出；湿润而热为身有热；湿润而凉为阳虚。

皮肤干燥者，为无汗或津液有伤；皮肤枯燥肌肤甲错者，为伤阴或内有瘀血。

3.察肿胀以手按压病人肌肤肿胀部位，根据其肿胀的特点，可以判断是水肿还是气肿。

凡按之凹陷，不能即起的为水肿；按之陷下，随手即起者，为气肿。

4.察疮疡以手触按病变的局部，根据其反应的特点，可辨别其寒热虚实及是否成脓。

凡病变局部肿而硬木不热者，属寒证（阴证）；肿处烙手，红肿痛热者，属热证（阳证）；根盘平塌漫肿的属虚；根盘紧束高起的属实。

患处坚硬，多属无脓；边硬顶软，内必成脓；轻按即痛者，是脓在浅表；重按方痛者，是脓在深部；按之有波动感者是深部脓肿已成脓，可根据波动范围的大小，测知脓液的多少。

（二）按手足四肢为诸阳之末，察四肢手足的温凉，可了解机体的阴阳盛衰和辨别疾病的寒热内外。

1.辨寒热凡病人手足俱热的，多属阳热炽热；手足俱凉者，多属阳虚寒盛；如病人身凉手足寒，是寒厥证，为阳气将亡，病多危重；如病人身热手足寒，是热厥证，为邪热郁闭，阳极似阴。

2.审内外手足背部较热的，为外感发热；手足心热的，为内伤发热。

以额上热与手心热互比，可辨别表里。

额上热甚于手心热的为表热；手心热甚于额上热的为里热。

在儿科方面，小儿指尖冷主惊厥。

中指独热主外感风寒。

中指尖独冷，为麻痘将发之象。

3.预后疾病诊手足的寒热，可侧知阳气的存亡，对某些阳衰病证的预后，有一定意义。

如伤寒阳衰之证，四肢尚温，是阳气犹存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。

如《伤寒论·少阴篇》所说：“少阴病下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。

”“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。

”（三）按虚里虚里位于左乳下（4～5肋间）心尖搏动处，为诸脉所宗。

通过按虚里搏动情况，可以了解宗气的强弱，判断病之轻重和预后之吉凶。

古人对此至为重视，如《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下。

其动应衣，脉宗气也。

盛喘数绝者，则病在中，结而横有积矣，绝不至曰死。

”正常情况下，虚里按之应手，动而不紧，缓而不急，是宗气积于胸中的健康之象，或虽病而轻浅。

虚里搏动微弱而不显的，为不足，是宗气内虚；若搏动应衣，为太过，是宗气外泄。

按之弹手，洪大而搏，属于危重的证候。

若见于孕妇胎前产后或劳瘵病者，应当提高警惕。

小而虚里搏动急剧，多为先天不足。

若一时惊恐，大怒或剧烈运动后，虚里搏动甚高，但静息片刻即恢复如常者，属正常生理现象，为平人。

虚里其动欲绝而无死候的多见于痰饮、积聚等病证。

其动已绝，它处脉搏也停止的，乃为死候。

虚里按诊在临床上诊断意义颇大，尤当遇到暴厥证以及大虚大实之证时，脉象可能伏而不见，如能细诊虚里，察知宗气存亡，可免误诊。

（四）按胸胁膈上为胸、膈下为腹。

胸之两侧及季胁部，即腋下至十二肋骨部分称胸胁，参见图6～43。

胸部为肺所居，两胁为肝、胆、脾所在，肝胆经分布于胸胁，外有两乳，故按胸胁主要候心肺肝胆脾及乳房病变。

胸部隆起呈桶状，按之气喘者，为肺胀（肺气肿）证。

胸胁部按之胀痛，伴有咳唾引痛，可能是痰热气结或水饮内停（如悬饮）。

当心之部位疼痛，称为心痛。

若两乳部疼痛，或伴有肿胀或肿块，按之柔软者，为肝气不舒、痰气郁结；若有硬结、按之疼痛者，则为气滞血瘀。

肝胆位于右胁部，肝上界在右锁中线处平第５肋间，下界与右肋弓下缘一致，故在肋下一般不能扪及或稍有触及边缘。

若扪及肿大之肝脏或胆囊，或在左胁下扪及脾脏，或软或硬，多属气滞血瘀；若肝部表面凹凸不平，则应警惕肝癌。

右胁疼痛，摸之灼热，手不可摸者，为肝痈。

疟疾日久，两胁下出现症块（肝脾肿大），称为疟母，也是气滞血瘀的表现。

（5）按脘腹鸠尾（剑突）以下至毛际（耻骨联合）以上的部位，称为腹部。

以脐为中心，划一个十字，对腹部进行划分，脐以上称为上腹部（左右上腹），脐以下称下腹部（左右下腹），又称小腹，小腹两侧称为少腹，脐周部位称中腹又称大腹，上腹部又称脘部，脘部由剑下至脐上又分为上、中、下脘，上脘又称心下，参见图6～43。

不同的部位内有不同的脏腑分布：右上腹：有肝、胆、胃、十二指肠、胰头、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、横结肠。

左上腹：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体和胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、横结肠、腹主动脉。

右下腹：盲肠和阑尾、升结肠、小肠、膀胱、右输尿管、右卵巢、输卵管或右精索，子宫。

左下腹：乙状结肠、部分降结肠、小肠、膀胱、左输尿管、左侧卵巢、输卵管或左侧精索、子宫。

按脘腹包括脘部及腹部的按诊。

主要通过手按来体察凉热、疼痛、胀满、软硬度及肿物等情况，以协助诊断疾病和辨证。

1.察凉热借以辨别疾病的寒热虚实。

一般地说，腹冷，喜暖手按抚者，属虚寒证；腹部灼热，喜冷物按放者，属实热证。

2.察疼痛凡腹痛，喜按者属虚，拒按者属实。

按之局部灼热，痛不可忍者，为内痈。

3.察胀满腹部胀满，按之有充实感，有压痛，叩之声音重浊的，为实满，古人称结胸，多因水气实邪结聚所致；腹部胀满，按之柔软，无压痛，叩之空声，为气胀，多属虚满，又称痞满，多因胃气虚损所致。

腹部胀大如鼓者，称为臌胀。

臌胀有水臌与气臌之分，按之如囊裹水，腹壁有凹痕，且有波动感者，为水臌；按之无凹痕，无波动感，叩之如鼓者，为气臌。

4.察肿物肿物又称积聚，即腹内有包块，或肿或痛，见症不一。

按诊时要注意其大小、形态、软硬、压痛等情况。

腹内积块，按之坚硬，推之不移，形态不变，痛有定处者，称为症积，积为脏病，多属血瘀；按之柔软，形态不定，按之可移，时聚时散，痛无定处者，称之为瘕聚，聚为腑病，多属气滞。

前人概之曰“症积不动有定处，瘕聚推移无定形。

”左少腹作痛，按之累累有硬块者，多为肠中有燥结粪块。

右下腹疼痛，拒按，抬手痛甚者，多为肠痈。

绕脐而痛，痛起包块，时聚时散，按之形如蚯蚓可移动者多为虫积。

6.按经络腧穴腧穴是经络气血在体表通过的重点部位，是五脏六腑之气传输的地方。

凡某一脏腑有病，可以通过经络的联系而在其相应的腧穴处出现一定的反应，因此，通过按腧穴，了解这些穴位的变化与反应，可帮助诊察与判断疾病。

腧穴的变化主要有压痛，或敏感反应，或有结节、条索状物等。

如肺病可在肺腧穴摸到结节或中府穴有压痛，肝病在胃腧和足三里处有压痛，肠痈在上巨虚或阑尾穴处有压痛。

胆道蛔虫腹痛，指压双侧胆腧则疼痛可缓解，其他腹痛则无效，故可以此协助鉴别诊断。

《灵枢·背腧》指出：“欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。

”按腧穴可作为诊断疾病的参考。