门诊抑郁症识别和处理

2020/5/5
如果有以下症状再发的危险因素, 维持期治疗至少在一年以上。
抑郁障碍的临床分布
门 诊
Goldberg和Huxley（ 202109/58/50）
第1层：社区筛选层 抑郁症流调筛查中提供的信息
第2层：保健医师筛选层 初步了解到病人中有关情绪问题信息
第3层：综合各科诊疗层 临床各科医师诊断有情绪障碍的病人
第4层：专科门诊诊疗层 在综合医院或专科医院门诊的病人
第5层：专科住院诊疗层 在精神科病区或专科医院住院的病人
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抑郁发作
• 附加症状 - 失去自信或失去自尊 - 不合理的罪恶感 - 反复想死或自杀 - 主诉思考或集中注意力能力下降
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抑郁发作
• 附加症状（续） - 精神运动活动改变，激越或迟滞 - 睡眠紊乱 - 胃口改变
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抑郁障碍的分类
（按症状分类）
轻度：心境恶劣
• 躯体疾病是老年伴发抑郁的最常见的诱发因素；内科疾 病较严重的病人抑郁发病率显著升高。
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二、抑郁症临床特征及在 各类门诊中的分布
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抑郁障碍的表现
• 心境和情感 • 思维—认知 • 心理运动活动 • 躯体
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抑郁发作
• 核心症状 - 每天的绝大部分时间或几乎每天都存 在抑郁情绪 - 丧失日常活动中的兴趣或快乐 - 精力下降或易疲劳
2. 躯体生理功能障碍相当常见。
– 睡眠障碍 – 持续疲劳 – 慢性疼痛 – 众多的心血管症状 – 胃肠道功能失调 – 神经系统功能紊乱 – 内分泌障碍
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门诊常见抑郁症的主要临床特点 ③
3. 合并多种形式的焦虑障 碍
抑郁症
广泛性焦虑
躯体形式 障碍
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强迫症
社交焦虑症 创伤后应激障碍
• 文化背景对精神问题：即使识别后，精神障 碍患者的治疗也存在许多不足，如抑郁药物 剂量不足，信息提供不恰当，没有足够随访 等
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抑郁障碍与内科疾病
已知许多躯体疾病会伴发抑郁障碍，以神 经科病人，透析（包括血液透析和腹膜透 析）病人及内分泌病人为多见, 如：
透析 79%）
18-53%（国外54-
•情感症状
•焦虑 •情绪低落 •易激
•认知和精神运动功能减
退
可持续10天或更长的时间
Price JS, et al. Br J Clin Pharmacol. 2019;42(6):757-763. Coupland NJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 2019;16(5):356-362.
巩固 4-9月
维持 >1年
(Kupfer, 1991)
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时间
抑郁症的疗程
急性期：3-8周 12周缓解 巩固期：停药2个月 复发危险大
< 4个月 可能复发 症状缓解后至少6个月治疗 维持期：长期治疗，防止复发
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抑郁症的复燃(发)情况
• 25％的在治疗4个月内停药的患者将在2个月内复燃1 • 超过1/3（37－54％）的患者在抑郁症缓解后1年内复燃(
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二线抗抑郁药物
CPA抑郁症处理 指南（草案）
• 除SSRIs、SNRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它 皆列入二线用药，作为用药第二选择
• 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可 首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等
• 其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等， 亦可酌情选用
发)2 • 在成年患者大多数复燃(发)出现在开始的4个月2 • 在老年患者，复燃(发)较常发生于12个月以后2
• 有过1次抑郁症发作的患者，有50％的可能性复发，每 次发作后复发的危险性提高90％3
1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. 2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.
症状性抑郁综合征 – 脑、躯体疾病及物质所致情感障碍。 – 伴有其它精神障碍。
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普通人群中抑郁症患病率
{ 患病率
不按性别分
5.8%
终身患病率 17.1%
{ 男性终身患病率 7 ~ 12%
按性别分 女性终身患病率 20 ~ 25%
( AHCPR , 1993 )
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抑郁症在各级医疗机构中的分布
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临床实践中发现的治疗中断原因
表示赞同患者的 百分比（272例）
感觉好转 副作用 担心药物依赖 不适的感觉 缺乏疗效 “我需要自己做这件事情”
55% 23% 10% 10% 10%
9%
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中途停药的可能结果
• 躯体症状
• 眩晕 • 恶心 • 嗜睡
• 症状可在治疗中断 后的2天出现
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门诊常见抑郁症的主要临床特点 ①
1. 轻中度抑郁状态较多。
– 心境恶劣 – 亚临床抑郁症（阈下抑郁症） – 混合性焦虑抑郁障碍 – 治疗未彻底缓解的抑郁症 – 脑、躯体疾病伴发的抑郁 – 药源性抑郁状态 – 其它：各种抑郁症的不同治疗阶段
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门诊常见抑郁症的主要临床特点 ②
❖ 药物间的相互作用；
• 肝脏的药物代谢酶系统 • 血浆蛋白结合率
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抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ③
对躯体生理功能障碍的影响
– 睡眠 – 食欲 – 性功能 – 内脏器官功能状态
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抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ④
共病及其它医疗情况
– 脑及躯体疾病 – 同时服用的躯体治疗药物 – 合并使用的精神药物 – 内脏器官功能状态
甲状腺功能减退
12-45%
柯兴氏综合征
19-38%
糖尿病 2020/5/5
8.5-27.3%
• 社区研究发现有一种或多种慢性内科疾病的病人近期罹 患精神障碍的相对危险率增加41%。
• 慢性内科疾病的情感障碍，焦虑的药物滥用率发生率高 。特别是关节炎、神经系统疾病、慢性肺部疾病和缺血 性心脏病与精神障碍高度相关。
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五、抑郁症在门诊治疗中需 要考虑的若干因素
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抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ①
治疗的依从性：
– 起效时间 –疗效 – 耐受性
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抑郁症在门诊治疗中 需要考虑的若干因素 ②
治疗的安全性：
❖ 药物的不良反应；
• 神经系统 • 内脏器官： • 循环与造血系统：
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可能掩盖抑郁核心症状的情况
躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群
躯体症状
焦虑
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抑郁症核心症状
抑郁症门诊治疗现状
治疗不易规范，依从性相对较差。
– 抗抑郁药治疗不规范：服药随意、疗程短 – 症状多迁延； – 治疗剂量容易偏低； – 多药并用多见； – 多科用药问题突出；
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六、门诊中各类 抑郁症的处理策略
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抗抑郁治疗的筛选策略
化学治疗：
– 抗抑郁药物治疗 – 其它药物治疗
物理治疗：
– 电休克治疗 – 睡眠剥夺治疗 – 光照治疗 – 快速经颅磁刺激
心理治疗：
– 认知/行为/人际关系治疗等
社会学治疗：
– 社会化环境治疗
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四、门诊抑郁症识别与治疗 的困难
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文化的因素
• 理性的文化 • 对情感不敏感 • 对“痛”的耻感：不敢说“痛”、“软
弱”、“神经病”、被嘲笑
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躯体症状的影响
• 情绪的心理表达的不良 • 情情绪的躯体表达加重 • 各种躯体的主诉成为被关注的焦点
头痛、头晕 心慌、胸闷、憋气 食欲下降、便秘、消瘦 月经不调 肌肉四肢的疼痛 疲乏无力
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综合性医院的抑郁症
• 在综合医院中，50%的反复就诊者有精神障 碍，主要包括抑郁障碍、焦虑障碍、惊恐障 碍、酒精和其它物质滥用
• 与不伴抑郁者比较，抑郁病人消耗两倍的医 疗资源，负担两倍的医疗费用，总的就诊次 数比不伴抑郁者高7倍之多
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综合性医院的抑郁症
• 另一方面, 综合医院只有44%的有精神障碍的 病人得到精神科治疗，精神障碍（抑郁、痴 呆、谵妄、物质滥用）的检出率只有1/3到 1/2，通科医师对其识别率不高
过滤层 过滤层 过滤层 过滤层
综合医院若干门诊中抑郁症的比例
50% 45%
50%
40% 30% 30%
30% 33% 24%
20%
20%
10%
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0%
神经科门诊消化科门诊心血管门诊高血压门诊内分泌门诊肿瘤科门诊老年科门诊( WPA / PTD , 2019)
三、门诊常见抑郁症的 主要临床特点
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主要内容
抑郁症的概况
抑郁的临床特征及在各类门诊中的 分布
门诊常见抑郁症的主要临床特点
抑郁症识别和处理的困难
抑郁症在门诊治疗中需要考虑的因
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素
抑郁症的概况
WHO资料 1、患病率居高不下；（5.8％） 2、抑郁症是目前世界上最易致残的疾病之