2013妇产科主治医师考试复习资料：胎盘早剥
卫生资格《妇产科主治医师》复习笔记串讲
卫生资格《妇产科主治医师》复习笔记串讲导语：胎盘是人类妊娠期间由胚膜和母体子宫内膜联合长成的母子间交换物质的器官。
胎儿在子宫中发育，依靠胎盘从母体取得营养，而双方保持相当的独立性。
胎盘早破治疗1.胎膜早破孕妇应住院待产，密切注意胎心音变化，胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧为宜，防止脐带脱垂。
已临产者，均不阻止产程继续进行。
2.若有羊膜炎，应设法及早结束分娩，不考虑孕龄。
妊娠近足月或感染明显，考虑剖宫产。
3.若未临产，又无感染征象，胎儿已达妊娠足月(孕37周，胎儿体重已达2500g)，可观察12～18小时。
若产程仍未发动，则开始引产或根据情况行剖宫产。
4.若孕龄未达37周，无产兆，无感染征象，应保持外阴清洁，严密观察，以争取适当延长孕龄。
5.妊娠不足月，产程已发动，为头先露，可给予阴道分娩的'机会。
6.妊娠不足月，但孕龄在30周以上，臀位已临产，应考虑行剖宫产，但产妇不同意则不必勉强，小于妊娠30周者最好经阴道分娩。
7.分娩结束，应给予抗生素控制感染。
妊娠剧吐病因早孕反应的原因可能与体内人绒毛膜促性腺激素(HCG)增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少和胃排空时间延长有关。
0.3%～1%的孕妇会发生妊娠剧吐，多见于年轻初产妇，一般认为与HCG显著升高有关。
其依据是，早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间相一致。
葡萄胎、多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关。
但临床表现的程度与血HCG水平有时并不一定成正比。
精神过度紧张、焦急、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提示此病可能与精神、社会因素有关。
近年研究发现，妊娠剧吐还可能与感染幽门螺杆菌有关。
临床表现妊娠剧吐发生于妊娠早期至妊娠16周之间，多见于年轻初孕妇。
一般停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重，直至频繁呕吐，不能进食。
呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。
严重呕吐可引起失水及电解质紊乱，并动用体内脂肪，使其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。
妇产科12.1 胎盘早剥
第十二章1 胎盘早剥定义：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥.【病因】1、孕妇血管病变2、机械性因素3、宫腔内压力骤减4、子宫静脉压突然升高【病理】主要病理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。
分类：显性剥离或外出血：血液冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出隐性剥离或内出血：血液积聚于胎盘与子宫壁之间混合型出血：先隐性后显性子宫胎盘卒中（又称库弗莱尔子宫）：胎盘早剥内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑。
【临床表现及分类】SherⅠSherⅡSherⅢ胎盘剥离面积多见于分娩期，面积小剥离面积1/3 剥离面积1/2症状无腹痛或腹痛轻微突发持续腹痛、腰背痛可出现恶心、呕吐、面色无贫血无阴道流血或流血量不多苍白、四肢湿冷、脉搏细流血量与贫血程度不符数、血压下降等休克症状体征子宫软、胎位正常、子宫偏大、宫底升高、子宫硬如板、宫缩间歇不胎心率正常压痛明显、宫缩有间歇、能松弛，胎位扪不清、胎可扪及胎位、胎儿存活心消失【辅助检查】1、B超：典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。
2、实验室检查全血细胞计数及凝血功能检查【并发症】1、DIC 胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见原因2、产后出血3、急性肾衰竭：主要原因大量出血使肾灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。
4、羊水栓塞【处理原则】胎盘早剥处理决定于孕周和母胎状况。
活的成熟胎儿，孕妇一般状况尚可，首选剖宫产终止妊娠。
严重出血患者，不管孕周大小，在输血和输液同时，立即剖宫产终止妊娠，控制出血。
如果诊断不明，胎儿存活，无胎窘征象者，严密监护，并做好备血和急诊手术准备.【处理方法】1、期待疗法目的: 尽量延长孕周，保证胎儿成熟指征：37周前轻型胎盘早剥患者阴道出血少，无腹痛或轻微腹痛，但位置比较固定无大出血休克征象2、及时终止妊娠对于活胎，不管胎盘早剥病情轻重，剖宫产是首选终止妊娠方法。
胎盘早剥名词解释妇产科护理学
一、胎盘早剥的定义胎盘早剥是指在胎儿娩出之前，胎盘与子宫壁之间发生了剥离，造成子宫内出血的一种孕产妇并发症。
胎盘早剥既危及孕妇生命安全，也会影响胎儿的健康。
二、胎盘早剥的病因1. 高血压疾病：孕妇患有高血压疾病时，会增加胎盘早剥的风险。
2. 孕妇芳龄：芳龄过大或者过小的孕妇更容易发生胎盘早剥。
3. 孕妇多胎妊娠：多胎妊娠也会增加胎盘早剥的风险。
4. 孕妇先前怀孕的历史：曾经发生过胎盘早剥的孕妇，再次怀孕时也更容易再次发生胎盘早剥。
5. 外伤：孕妇在日常生活中发生外伤，也可能导致胎盘早剥的发生。
三、胎盘早剥的临床表现1. 阵痛：孕妇在胎盘早剥发生时会感到剧烈的腹痛，甚至有可能伴随腹部的紧张和僵硬。
2. 阴道出血：孕妇会出现不同程度的阴道出血，出血颜色可能为鲜红色或暗红色。
3. 胎盘剥离的声音：在一些严重的胎盘早剥病例中，孕妇和医生可能会听到胎盘剥离的声音。
四、如何进行胎盘早剥的妇产科护理1. 足月孕妇在临产前要定期去医院进行产前检查，及时发现胎盘早剥的症状。
2. 孕妇在发现胎盘早剥症状时，要及时就医，不可耽搁。
3. 医务人员在发现孕妇有胎盘早剥的症状时，应该立即做好抢救准备，做到心肺复苏设备和输血等急救设备的准备充分。
4. 若孕妇诊断为胎盘早剥，需要立即进行剖宫产术，以拯救孕妇和胎儿的生命。
五、胎盘早剥的并发症和处理1. 孕妇的失血过多：孕妇因为胎盘早剥而出现大量出血时，需及时输血。
2. 胎儿窒息：因为胎盘早剥导致胎儿窒息时，需要立即实施紧急剖宫产术，拯救胎儿的生命。
3. 孕妇发生休克：孕妇因为失血过多而导致休克时，需要抢救孕妇的生命。
六、结语胎盘早剥是一种严重危及孕产妇生命安全的并发症，需引起医务人员和孕妇的高度重视。
在日常生活中，孕妇要注意生活细节，避免造成外伤，定期进行产前检查，发现早期症状时要及时就医，及时采取紧急措施，以降低发生胎盘早剥的风险。
医务人员要加强对孕妇的关怀和护理，提高对胎盘早剥的认识和处置能力，以保障孕产妇的生命安全。
妇产科主治医师考试——胎盘早剥
妇产科主治医师——胎盘早剥发病机制尚不完全清楚，可能与下述因素有关：1.血管病变：子痫前期、子痫、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。
2.机械性因素：孕妇腹部直接受撞击、摔倒腹部直接触地、外倒转术矫正胎位、脐带过短（＜30cm）或脐带绕颈，在分娩过程中胎先露部下降牵拉脐带、羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处，血管破裂出血等引起胎盘剥离。
3.子宫体积骤然缩小：双胎妊娠第一胎娩出过快、羊水过多破膜后羊水流出过快，均可导致胎盘自宫壁剥离。
4.子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压，子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，胎盘自宫壁剥离。
5.其他：高龄孕妇、经产妇易发生胎盘早剥；不良生活习惯如吸烟、酗酒及吸食可卡因等也使胎盘早剥发生增加；胎盘附着位于子宫肌瘤部位易发生胎盘早剥。
主要病理变化为底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
可分为显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）及混合型3种类型。
胎盘早剥尤其是隐性剥离时，胎盘后血肿增大及压力增加，血液浸入子宫肌层，导致肌纤维分离、断裂及变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中。
偶尔血液也可渗入阔韧带、输卵管系膜，或经输卵管流入腹腔。
卒中后的子宫由于收缩力减弱，可发生大量出血。
严重的胎盘早剥可以导致严重的凝血功能障碍。
国内外对胎盘早剥的分类不同，国外Sher分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，国内则分为轻、重两型。
轻型相当于SherⅠ度，重型则包括SherⅡ、Ⅲ度。
1.轻型：外出血为主，胎盘剥离面不超过胎盘的1/3，多见于分娩期。
主要症状为阴道流血，量不多，伴轻度腹痛，贫血体征不显著。
腹部检查子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。
部分病例仅靠产后检查胎盘，见胎盘母体面有凝血块及压迹而确诊。
2.重型：内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度子痫前期、子痫病人。
妇产科主治医师分类模拟题病理妊娠(二)-3
妇产科主治医师分类模拟题病理妊娠(二)-3A1/A2型题1. 关于胎盘早剥时的处理原则正确的是A.需经阴道分娩者，不宜行人工破膜B.纠正休克，足量补液C.产妇病情恶化，不论胎儿是否存活均应及时行剖宫产术D.确诊为轻型早剥者可行期待疗法E.DIC高凝阶段不主张及早应用肝素答案：C2. 初孕妇，27岁，妊娠39周，枕左前位，胎心140次/分，血压：190/120mmHg，尿蛋白3g/24小时，骨盆外测量正常。
恰当的处理是A.立即引产B.积极治疗24～48小时后终止妊娠C.积极治疗1周后予以引产D.积极治疗，等待产程发动E.立即行剖宫产术答案：B3. 患者，28岁，妊娠37周，诊断为子痫前期，连用硫酸镁15g/日治疗3天，发现膝腱反射消失，血Mg2+浓度＞3.5mmol/L，下列哪项是本病例应首选的处理方法A.静脉滴注低分子右旋糖酐500mlB.立即注射冬眠灵合剂半量C.立即停用硫酸镁，并给10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静注D.给20%甘露醇250ml静脉快速滴注E.静注速尿40mg答案：C4. 当ABO血型不合时，换血应采用下列哪种类型的血A.A型红细胞，A型血浆B.O型红细胞，AB型血浆C.AB型红细胞，AB型血浆D.AB型红细胞，O型血浆E.AB型红细胞，O型血浆答案：B5. 关于胎盘早剥典型的表现，下列哪项是错误的A.血性羊水B.肉眼血尿C.全身症状与外出血不成比例D.腹痛伴阴道出血E.宫底升高答案：B6. 患者，29岁，妊娠39周，中期产前检查无异常。
孕38周时觉头痛，眼花。
检查：BP160/110mmHg，尿蛋白(++)，宫缩不规律，胎心率134次/分。
哪项处理是恰当的A.门诊治疗随访B.静脉滴注硫酸镁C.温肥皂水灌肠引产D.人工破膜静点缩宫素E.行剖宫产术答案：B24/16kPa(180/120mmHg)，尿蛋白(+++)，尿E3 4mg/24小时，突然阴道流水，羊水Ⅱ°粪染，胎心118 7欠/分，应采取哪项措施A.立即剖宫手术B.吸氧加抗生素C.催产素静点引产D.人工破膜加催产素静点E.继续解痉，降压治疗答案：A8. 下列哪项不是胎盘早剥的并发症A.席汉综合征B.肝功能异常C.急性肾衰竭D.产后出血E.DIC与凝血功能障碍答案：B9. 下列哪项是阿司匹林预防胎儿生长受限(FGR)的常用剂量A.50mg，每日1次B.50mg，每日2次C.50mg，每日3次D.75mg，每日1次E.100mg，每日1次答案：A10. 胎儿宫内生长发育受限围生儿的死亡率是正常儿的A.0倍D.4～6倍E.7倍答案：D11. 患者，女，30岁，现妊娠39周。
胎盘早剥
Байду номын сангаас
胎盘之间形成血肿导致胎盘剥离。
2．机械性因素 腹部外伤、外转胎位、脐带<30cm或脐 带绕颈。 3．子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水 过多破膜时羊水流出。 4．其他高危因素 高龄，经产妇，吸烟，可卡因滥用， 孕妇代谢异常，子宫肌瘤，有胎盘早剥史。
[胎盘早剥类型]
显性 隐性 混合性
[临床表现]
1．
Ⅰ-Ⅱ
型
胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1／3，母儿危害小。 显性出血，主要症状为阴道流血，伴轻度腹痛或无腹痛，
贫血体征不显著，分娩期多见。
腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数 相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有
改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。
[辅助检查]
1．B型超声检查 在胎盘后方出现液性低回声区，
暗区常不止一个。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎 动消失。有助于与前置胎盘监别。 2．化验检查 血常规与凝血功能，DIC相关检查。
[诊断]
病史、症状、体征、B超。 注意以下三种不典型情况：①胎盘附着于子宫后
壁发生早剥，可无子宫压痛，腹部体征也不明
第二节
胎盘早剥
[定义]
娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出 前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥
(placental abruption)。可危及母儿生命。
[流行病学]
国内报道其发病率为0．46％-2．1％
围生儿死亡率为20％—35％
[病因]
1．血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、
前置胎盘胎盘早剥试题
前置胎盘胎盘早剥试题名词解释一、孕妇，28岁，G1P0，32周，以往有2次人工流产史，突然阴道流血约100ml。
检查：BP105/80mmHg，腹软，无压痛。
宫高31cm，先露头，高浮，胎心率136次/分。
（以下1-3题公共题干）1、首先考虑的诊断是（）A.前置胎盘(正确答案)B.胎盘早剥C.先兆子宫破裂D.帆状胎盘E.宫颈息肉2、为进一步明确诊断，应首先进行的检查是（）A.阴道窥器检查B.阴道检查C.宫颈指检D.B超检查(正确答案)E.腹部X线摄片3、入院后处理应选择（）A.立即行剖宫产术B.人工破膜术及静脉缩宫素C.测定L/S比值D.NSTE.期待疗法(正确答案)二、王女士，27岁，妊娠37周，无痛性阴道反复出血1日，出血量超过500ml。
检查为枕左前位，胎心120次/分，无宫缩。
（以下1-4题公共题干）1、可能诊断为（）A.早产B.前置胎盘(正确答案)C.胎盘早期D.羊水栓塞E.凝血功能障碍2、最恰当的处理是（）A.期待疗法B.药物引产C.立即人工破膜D.剖宫产术(正确答案)E.缩宫素静脉滴注3、不妥的护理措施是（）A.按医嘱作好手术准备B.定时听胎心音C.密切观察生命体征D.立即肛门检查，了解宫口开大情况(正确答案)E.指导孕妇数胎动4、孕妇，孕3产0，现妊娠37周。
自诉阴道无痛无诱因出血3天。
在检查项目中能协助确诊的检查是（）A.肛查B.妇科内诊C.B超检查(正确答案)D.腹腔镜E.基础体温测定三、初产妇，35岁，妊娠35周，曾人工流产2次。
因近半个月反复少量无痛性阴道流血而入院。
检查：血压90/60mmHg，宫缩持续20s，间歇5-6min，强度弱，胎方位LSA（骶左前），胎心率140/min。
（以下1-3题公共题干）1、最有助于诊断的病史是（）A.高龄初产妇B.人工流产史C.胎儿情况D.反复无痛性阴道流血(正确答案)E.规律宫缩2、最佳辅助检查方法是（）A.阴道检查B.腹部B超检查(正确答案)C.腹腔镜D.腹部X线摄片E.妇科检查3、入院待产1周时，阴道突然出血300ml。
妇产科学 胎盘早剥
2) 隐性剥离（内出血） 隐性剥离（内出血）
(concealed abruption)
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胎盘边缘附着于子宫 壁上， 壁上，或胎膜与子宫 壁未分离或胎头固定 于骨盆入口处→ 于骨盆入口处→ 血液 积聚于胎盘和子宫壁 之间不能流出→ 之间不能流出→ 可使 宫底愈来愈高 。
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3) 混合出血型
(mixed bleeding)
Ⅲ度 隐性出血为主 ≥1/2 Ⅱ度基础上伴 休
子宫间歇时 不能松弛
胎位扪不清 胎心消失
Ⅲa无DIC ; Ⅲb有DIC
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辅助检查
B 超：
1) 胎盘与宫壁间 液性暗区 2) 胎盘增厚 3) 绒毛板向羊膜凸出 4) 胎儿存活与否 5) 后壁早剥,胎儿靠 后壁早剥, 近前壁. 近前壁.
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实验室检查
1) 血常规、尿常规、肾功、血生化 血常规、尿常规、肾功、 2) DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间， DIC筛选实验（Plt，凝血酶原时间， 筛选实验 纤维蛋白原测定） 纤维蛋白原测定）
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3）纤溶确诊试验（凝血酶时间，优球 纤溶确诊试验（凝血酶时间， 蛋白溶解时间、3P试验等 蛋白溶解时间、3P试验等） 4）全血凝块观察及溶解试验 （血纤维 蛋白原含量） 蛋白原含量） <6分钟凝固 <6分钟凝固 >1.5g/L 6~30分钟凝固 6~30分钟凝固 1~1.5g/L >30分钟不凝 >30分钟不凝 <1.0g/L
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鉴别诊断
(Differential diagnosis)
前置胎盘 先兆子宫破裂
重型胎盘早剥
诱 因
前置胎盘 无 无 有 成正比 软、无压痛 与孕周一致 无宫缩 清楚 多正常 <7cm 胎盘位置异常
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胎盘早剥
一、概述：
∆ 妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出以前部分或全部从子宫剥离，称为胎盘早剥。
∆是妊娠晚期严重的并发症，具有起病急、发展快的特点，不及时处理可能危及母儿生命。
∆发病率国外1-2%，国内0.46-2.1%
二、病因：
∆孕妇血管病变：严重的妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变。
主要是血管的痉挛与硬化导致毛细血管坏死出血。
∆机械性因素：腹部冲撞、挤压；脐带绝对、相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉胎盘；羊膜穿刺，刺破了胎盘附着处。
∆子宫腔内压力骤然减低：主要见于双胎妊娠第一胎娩出后；羊水过多，破膜后。
∆子宫静脉压力突然升高：妊娠晚期的长期卧位，长时间的蹲位等体位因素。
∆其他因素：吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤。
三、主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。
四、临床表现
按病情的轻重分为三度：
病理
症状
体征
出血类型
剥离面积
阴道流血
腹痛
其他
贫血体征
宫缩
子宫大小
胎位
胎儿
Ⅰ度
产后检查时发现
少
多无
轻或无
不明显
无
符合妊娠月份
清楚
正常
Ⅱ度
内出血为主
不超过胎盘面积的1/3 无或少
持续性
程度与阴道流血量不符
有间隙
大于妊娠月份
可扪及
存活
Ⅲ度分为a或b
内出血或混合型出血
超过胎盘面积1/2
少或多
持续性\较重
休克症状
程度与阴道流血量不符
硬如板状
大于妊娠月份
扪不清
死亡
九、处理
1.纠正休克吸氧、建立静脉通道、输血。
休克抢救的成功与否取决于补液量及补液速度。
最好输入新鲜血。
2.及时终止妊娠确诊II、III型者，立即终止妊娠。
方式1）剖宫产适用于II、III型患者及I型胎儿窘迫患者，有产科指征者。
2）阴道顺产适用于I型患者。
密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血、胎儿情况。
3.并发症的治疗
1）凝血功能障碍的治疗：1、补充凝血因子2、肝素的应用3、抗纤溶药物的应用
2）肾衰竭的治疗：1、补充血容量2、利尿3、透析
3）产后出血的治疗；1、药物2、物理3、手术
产后出血的四大因素
1、子宫收缩乏力
2、胎盘因素
3、软产道损伤
4、凝血功能障碍复习重点：
掌握：定义
了解：病因病理
重点：临床表现（三种临床类型）及治疗方案
其中三种病理类型和临床的联系是考点。