第三章 安全风险隐患分析.ppt
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安全隐患风险分析与评价课件
定期对安全风险进行监测和评估，了解安全风险的状况和变 化趋势。
改进措施
根据监测和评估结果，采取针对性的改进措施，持续优化安 全管理体系，提高安全管理水平。
06
案例分析
案例一：工厂安全风险评估与控制
总结词
工厂是工业生产的重要场所，存在多种安全隐患风险，如设备故障、化学品泄 漏等。
详细描述
工厂安全风险评估需要综合考虑设备、操作流程、员工安全意识等多个方面， 制定相应的控制措施，如定期维护设备、培训员工等，以确保生产安全。
风险评估工具和技术
风险矩阵法
将风险按照发生的可能性和影响 程度进行分类和排序，以便优先
处理高风险。
层次分析法
将复杂的风险问题分解为多个层 次，对每个层次进行评估和比较，
确定最优方案。
模糊综合评价法
综合考虑多种因素对风险的贡献 程度，对风险进行综合评价。
04
安全价
安全风险评价标准
法律法规标准
依据国家法律法规、行业标准以及企业规章制度， 制定安全风险评价的标准。
风险矩阵
将风险按照发生的可能性 和影响程度进行分类和排 序，以便优先处理高风险。
定量风险评估
概率评估
通过分析历史数据或专家 意见，对风险发生的概率 进行量化评估。
风险值评估
综合考虑风险发生的概率 和影响程度，计算风险值 并进行排序。
敏感性分析
分析不同因素对风险的影 响程度，以便确定关键因 素和优化措施。
安全患分析与价件
目 录
• 引言 • 安全隐患识别 • 风险评估方法 • 安全风险评价 • 安全风险控制与应对 • 案例分析 • 总结与展望
contents
01
引言
目的和背景
改进措施
根据监测和评估结果，采取针对性的改进措施，持续优化安 全管理体系，提高安全管理水平。
06
案例分析
案例一：工厂安全风险评估与控制
总结词
工厂是工业生产的重要场所，存在多种安全隐患风险，如设备故障、化学品泄 漏等。
详细描述
工厂安全风险评估需要综合考虑设备、操作流程、员工安全意识等多个方面， 制定相应的控制措施，如定期维护设备、培训员工等，以确保生产安全。
风险评估工具和技术
风险矩阵法
将风险按照发生的可能性和影响 程度进行分类和排序，以便优先
处理高风险。
层次分析法
将复杂的风险问题分解为多个层 次，对每个层次进行评估和比较，
确定最优方案。
模糊综合评价法
综合考虑多种因素对风险的贡献 程度，对风险进行综合评价。
04
安全价
安全风险评价标准
法律法规标准
依据国家法律法规、行业标准以及企业规章制度， 制定安全风险评价的标准。
风险矩阵
将风险按照发生的可能性 和影响程度进行分类和排 序，以便优先处理高风险。
定量风险评估
概率评估
通过分析历史数据或专家 意见，对风险发生的概率 进行量化评估。
风险值评估
综合考虑风险发生的概率 和影响程度，计算风险值 并进行排序。
敏感性分析
分析不同因素对风险的影 响程度，以便确定关键因 素和优化措施。
安全患分析与价件
目 录
• 引言 • 安全隐患识别 • 风险评估方法 • 安全风险评价 • 安全风险控制与应对 • 案例分析 • 总结与展望
contents
01
引言
目的和背景
[工学]第三章安全风险隐患分析
![[工学]第三章安全风险隐患分析](https://img.taocdn.com/s3/m/05f22a6365ce05087732135a.png)
财 产 损
适当的紧急
失
刹车人工操
适当的人为
作设计
因素设计
适当的训练
快速应用刹车
由于液压刹车失效和飞机冲出跑道引起一个事故的事件发生的顺序
2021/2/20
12
液压制动器事件
这里有多种因素导致这一事件：主液压刹车系统失效， 不恰当地启动紧急刹车系统，飞机丧失刹车能力，飞机 冲出跑道碰到障碍物。其结果是飞机损坏、人员伤害、 财产损失三种情况的各种可能组合。始发事件与主液压 系统失效有关。这个失灵本身又是许多其他导致液压制 动系统失效的因素造成的结果。
第三章 安全风险隐患分析
总体方法 隐患分析过程 隐患的定性和定量分析 危险源的辨识
2021/2/20
1
一、总体方法
Hazard analysis is the process of examining a system throughout its life cycle toidentify inherent safety related risks.
可以用工作类型（空中交通管制，航空运输，通用航空等）
和阶段（地面滑行，起飞，进近，航路中，跨洋，着路等）
பைடு நூலகம்
来描述。外界条件包括温度，光，电磁作用，辐射，降水，
震动等。
2021/2/20
6
分析手段： 人：人接口分析 机器：异常能量交换，软件隐患分析，故障隐患分析 环境：异常能量交换，故障隐患分析
分析目的：
From FAA: Chap7_Integrated System Hazard Analysis
2
1.分析概念
分析者应该关注时间/空间变化或偏差产生的机器/环 境相互作用可能造成的人身伤害、功能损坏和系统退化。
风险隐患识别ppt
某证券公司违规操作客户账户，导致市场波动和监管处罚，客户大量流失，公司面临严重的法律风险和经济损失。
案例一
案例二
金融服务风险隐患识别案例
案例一
某城市安保措施不足，导致大型群体性事件发生，造成严重社会影响和财产损失。
案例二
某医院对医疗废弃物处理不当，导致环境污染和公共卫生事件，对民众健康造成严重危害。
分析风险隐患发生的概率和影响，形成矩阵，找出重要风险。
主成分分析法
将多个风险因素降维，找出影响最大的几个因素。
基于统计分析的方法
蒙特卡罗模拟法
通过模拟可能的风险因素变化，评估风险大小和不确定性。
系统动力学模型
通过建立系统模型，模拟系统行为，识别潜在风险。
基于仿真模拟的方法
神经网络法
通过训练神经网络，自动分类和预测风险。
制定风险隐患识别指标体系
从定性和定量两个角度出发，制定一套科学、合理的风险隐患识别指标体系。
要点三
设计风险隐患识别流程与工具
设计风险隐患识别流程
明确风险隐患识别的步骤、方法和标准，为开展风险隐患识别提供清晰的指引。
选择实用的风险隐患识别工具
根据企业的实际情况，选择适合企业的风险隐患识别工具，如问卷调查、风险矩阵、流程图等。
04
风险隐患识别案例分析
案例一
某大型制造企业由于对环保设施的投入不足，导致生产过程中产生的废弃物超标排放，面临严重的环保处罚和经济损失。
案例二
某上市公司对内部管理重视不足，导致公司内部治理混乱，影响企业正常运营和声誉，造成较大经济损失。
企业经营风险隐患识别案例
某银行未严格落实信贷政策，导致不良贷款率升高，面临较大的信用风险和患进行持续的跟踪和监测，及时发现和解决新出现的问题。
案例一
案例二
金融服务风险隐患识别案例
案例一
某城市安保措施不足，导致大型群体性事件发生，造成严重社会影响和财产损失。
案例二
某医院对医疗废弃物处理不当，导致环境污染和公共卫生事件，对民众健康造成严重危害。
分析风险隐患发生的概率和影响，形成矩阵，找出重要风险。
主成分分析法
将多个风险因素降维，找出影响最大的几个因素。
基于统计分析的方法
蒙特卡罗模拟法
通过模拟可能的风险因素变化，评估风险大小和不确定性。
系统动力学模型
通过建立系统模型，模拟系统行为，识别潜在风险。
基于仿真模拟的方法
神经网络法
通过训练神经网络，自动分类和预测风险。
制定风险隐患识别指标体系
从定性和定量两个角度出发，制定一套科学、合理的风险隐患识别指标体系。
要点三
设计风险隐患识别流程与工具
设计风险隐患识别流程
明确风险隐患识别的步骤、方法和标准，为开展风险隐患识别提供清晰的指引。
选择实用的风险隐患识别工具
根据企业的实际情况，选择适合企业的风险隐患识别工具，如问卷调查、风险矩阵、流程图等。
04
风险隐患识别案例分析
案例一
某大型制造企业由于对环保设施的投入不足，导致生产过程中产生的废弃物超标排放，面临严重的环保处罚和经济损失。
案例二
某上市公司对内部管理重视不足，导致公司内部治理混乱，影响企业正常运营和声誉，造成较大经济损失。
企业经营风险隐患识别案例
某银行未严格落实信贷政策，导致不良贷款率升高，面临较大的信用风险和患进行持续的跟踪和监测，及时发现和解决新出现的问题。
安全风险分析ppt课件
产生危险源的原因与分类
（三）管理及环境缺陷 管理及环境方面的缺陷对危险源产生的影响主要在
于缺陷的存在加剧了物的不安全状态和人的不安全行 为的危险程度，从而诱发事故的产生。另外，它们也 会直接导致事故的发生。
产生危险源的原因与分类
三类危险源：
危险源是可能导致事故的潜在的不安全因素，现实的各 种系统不可避免的会存在某些种类的危险源。
确定人员
熟悉系统
判别危险源
收集资料
列出安全 检查表
适用于对物质、设备、工艺、 作业场所或操作规程的分析
安全检查表分析（SCL）
注意事项： ➢ 用安全检查表分析危害时，既要分析设备设施表面看得
见的危害，又要分析设备设施内部构件和工艺的危害。 ➢ 用安全检查表对设备设施进行危害识别时，应遵循一定
的顺序。 ➢ 安全检查表分析的对象是设备设施、作业场所和工艺流
危险源辨识
物理性危害、危险因素
• 设备、设施缺陷 • 防护缺陷 • 电危害 • 噪声危害 • 振动危害 • 电磁辐射 • 运动物危害 • 明火
• 能造成灼伤的高温物质 • 能造成冻伤的低温物质 • 粉尘与气溶胶 • 作业环境不良 • 信号缺陷 • 标志缺陷 • 其他物理性危险和危害因素
危险源辨识
产生危险源的原因与分类
三类危险源相互关联、相互依存。危险源辨识的首要 任务是辨识第一类危险源，在此基础上辨识第二类危险 源，进而辨识更深层次的因素—第三类危险源。第二、 三类危险源的控制应该在第一类危险源控制的基础上进 行。
产生危险源的原因与分类
产生危险源的原因与分类 危险源辨识 风险评价
风险控制
行为性危害、危险因素
• 指挥错误 • 操作失误 • 监护失误 • 其他错误 • 其他行为性危害和危险因素
安全隐患识别PPT幻灯片课件
四、编制安全检查表
(一)安全检查表作用
• 为了检查某系统安全状况事先制订的问题清 单，一份实施安全检查和诊断的项目明细表，也 是安全检查结果的备忘录。运用常规、例行的安 全管理工作及时发现物的不安全状态、人的不安 全行为的有效途径，也是消除事故隐患、防止伤 亡事故发生的重要手段。
(二)检查表分类
第三部分 安全隐患发现实施过程
一、熟悉检查对象
• 总体概况、自然条件、总体布置 • 工艺装置、主要设备、工程建筑 • 自动控制、公用工程、消防系统 • 主要的安全设施和技术措施 • 安全管理机构及人处坠落及物体打击 机械伤害、起重伤害、车辆伤害 触电危害、静电危害、腐蚀性危害 中毒窒息危害、噪声、低温、高温危害 火灾危险、检维修作业及其他危险因素 事故案例中出现的新危险危害因素
有启发性。
2、各类检查表的项目内容、应针对不同 被检查对象要有所侧重，分清各自职责内容， 尽量避免重复。
3、 检查表的每项内容要定义明确， 便于
操作。
• 4、检查表的项目内容能随工艺的改造、设备 的变移(变动)、环境的变化和生产异常情况的 出现而不断修订、变更和完善。
• 5、凡能导致事故的一切不安全因素都应列出， 确保各种不安全因素及时被发现或消除。
4、手代替工具操作 • 用手代替手动工具 • 用手清除切屑 • 不用夹具固定、用手拿工件进行机加工 5、物体(材料、工具和生产用品)存放不当
• 6、冒险进入危险场所 • 冒险进入涵洞 • 接近漏料处(无安全设施) • 装车时，危险区安全距离不足 • 未经允许进入受限空间中 • 私自搭乘车
• 7、 攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊 车的吊钩下)
. (2) 强度不够 . 机械强度不够 . 绝缘强度不够 . 起吊重物的绳索不合安全要求
安全隐患与风险分析PPT课件
Identify discrete Activities, Products, and Services (APS) 识别不同的活动、产品与服务（APS）
Keep data upto-date and periodically review.
数据及时进行更 新并定期审核
Identify Hazards for each APS 辨识每个APS的危险
第7页/共42页
Definitions 定义
Hazard Examples 危险举例:
Chemical Exposure (Inhalation, Skin, Hands, Eyes) Harmful Dust
Noise Exposure Flying Debris / Objects
Protruding Objects Extreme Temperatures Point of Operation (I.e crush, nip)
Determine Safety Hazards and Risks for each APS 判断每个APS的危险和风险
Determine Hazard Significance 判断危险的重要性
Develop Objectives and Targets for Significant Risks 对重要风险提出目标指标
Segregate plant operations into discrete operational/functional areas
将工厂的操作划分成不同的独立操作/功能区域
Identify discrete Activities, Products, and Services (APS) 识别不同的活动、产品与服务（APS）
《安全隐患排查》PPT课件
根据排查出的安全隐患，制定详细的整改计划，包括整改内容、时间安排和整改措施等。
按照整改计划进行整改工作，并对整改过程进行监督，确保整改效果达到预期。
对整改后的安全状况进行评估，确保安全隐患得到有效治理。
持续改进安全工作
针对安全管理体系评估结果，持续改进安全工作，提高安全管理的效果和效率。
鼓励员工参与安全管理
周期
一般可分为定期检查和不定期检查，定期检查可按月、季度、年度进行，不定期检查可根据实际情况灵活安排。
02
CHAPTER
常见安全隐患类型
电气安全是生产过程中最常见的一类安全隐患，涉及到设备、线路、用电管理等多个方面。
总结词
设备及线路长时间使用，未及时更新，可能引发短路、过载等问题。
设备及线路老化
定义
及时发现和消除安全隐患是预防事故发生的关键措施，有助于保障企业正常运营和员工生命安全。
重要性
包括日常巡检、专项检查、季节性检查等，可根据企业实际情况选择合适的方法。
一般包括检查准备、实地查看、记录分析、整改落实等步骤，确保排查工作的系统性和有效性。
流程
方法
频率
根据企业规模、风险等级和事故发生情况等因素，合理确定排查频率，确保及时发现和处理安全隐患。
安全风险应对措施
包括预防性措施、纠正性措施、减缓性措施等。
应对措施分类
需要明确责任部门和责任人，制定具体的实施计划和时间表，并定期进行监督和检查。
应对措施实施
04
CHAPTER
安全隐患整改与预防
确定整改责任人
制定整改计划
整改实施与监督
整改效果评估
01
02
03
04
明确整改工作的负责人，确保整改工作的顺利进行。
按照整改计划进行整改工作，并对整改过程进行监督，确保整改效果达到预期。
对整改后的安全状况进行评估，确保安全隐患得到有效治理。
持续改进安全工作
针对安全管理体系评估结果，持续改进安全工作，提高安全管理的效果和效率。
鼓励员工参与安全管理
周期
一般可分为定期检查和不定期检查，定期检查可按月、季度、年度进行，不定期检查可根据实际情况灵活安排。
02
CHAPTER
常见安全隐患类型
电气安全是生产过程中最常见的一类安全隐患，涉及到设备、线路、用电管理等多个方面。
总结词
设备及线路长时间使用，未及时更新，可能引发短路、过载等问题。
设备及线路老化
定义
及时发现和消除安全隐患是预防事故发生的关键措施，有助于保障企业正常运营和员工生命安全。
重要性
包括日常巡检、专项检查、季节性检查等，可根据企业实际情况选择合适的方法。
一般包括检查准备、实地查看、记录分析、整改落实等步骤，确保排查工作的系统性和有效性。
流程
方法
频率
根据企业规模、风险等级和事故发生情况等因素，合理确定排查频率，确保及时发现和处理安全隐患。
安全风险应对措施
包括预防性措施、纠正性措施、减缓性措施等。
应对措施分类
需要明确责任部门和责任人，制定具体的实施计划和时间表，并定期进行监督和检查。
应对措施实施
04
CHAPTER
安全隐患整改与预防
确定整改责任人
制定整改计划
整改实施与监督
整改效果评估
01
02
03
04
明确整改工作的负责人，确保整改工作的顺利进行。
隐患排查分析PPT课件
将发现的问题和隐患及时反馈给相关责任人 和部门，确保信息畅通。
跟踪落实
对整改措施的实施情况进行跟踪检查，确保 整改到位。
制定整改措施
针对发现的问题和隐患，制定具体的整改措 施和实施计划。
复查验收
整改完成后，进行复查验收，确保问题得到 彻底解决。
04
数据分析与可视化呈现
数据统计方法
描述性统计
对数据进行整理、概括和 描述，包括数据的频数、 中心趋势、离散程度等。
排查流程
制定排查计划 -> 组织排查人员 -> 实施现场排查 -> 记录排查结果 -> 制定整 改措施 -> 跟踪整改情况 -> 复查验收。
02
隐患识别与评估
识别方法及技巧
现场观察法
通过直接观察现场环境、 设备、人员操作等，发现
潜在的安全隐患。
询问交流法
与相关人员进行交流， 了解他们对潜在隐患的
饼图
适用于展示数据的占比和分布情况， 制作时需注意扇区的颜色、大小和标 签等。
散点图
适用于展示两个变量之间的关系和分 布情况，制作时需注意点的颜色、大 小和形状等。
结果解读与报告编写
结果解读
根据统计分析和图表呈现的结果，对数据进行解读和分析，挖掘数据背后的规律和趋势。
报告编写
将分析结果以文字、图表等形式进行整理和汇总，形成完整的分析报告，包括标题、摘要、正文 、结论和建议等部分。在编写报告时需注意语言简洁明了、逻辑清晰、重点突出。同时，为了使
未来隐患排查分析将更加注重多学科融合， 结合安全科学、环境科学、心理学等多学科 知识，提高分析的准确性和全面性。
个人能力提升建议
学习新知识
不断学习和掌握新的隐患排查分 析方法和技能，提高自己的专业
跟踪落实
对整改措施的实施情况进行跟踪检查，确保 整改到位。
制定整改措施
针对发现的问题和隐患，制定具体的整改措 施和实施计划。
复查验收
整改完成后，进行复查验收，确保问题得到 彻底解决。
04
数据分析与可视化呈现
数据统计方法
描述性统计
对数据进行整理、概括和 描述，包括数据的频数、 中心趋势、离散程度等。
排查流程
制定排查计划 -> 组织排查人员 -> 实施现场排查 -> 记录排查结果 -> 制定整 改措施 -> 跟踪整改情况 -> 复查验收。
02
隐患识别与评估
识别方法及技巧
现场观察法
通过直接观察现场环境、 设备、人员操作等，发现
潜在的安全隐患。
询问交流法
与相关人员进行交流， 了解他们对潜在隐患的
饼图
适用于展示数据的占比和分布情况， 制作时需注意扇区的颜色、大小和标 签等。
散点图
适用于展示两个变量之间的关系和分 布情况，制作时需注意点的颜色、大 小和形状等。
结果解读与报告编写
结果解读
根据统计分析和图表呈现的结果，对数据进行解读和分析，挖掘数据背后的规律和趋势。
报告编写
将分析结果以文字、图表等形式进行整理和汇总，形成完整的分析报告，包括标题、摘要、正文 、结论和建议等部分。在编写报告时需注意语言简洁明了、逻辑清晰、重点突出。同时，为了使
未来隐患排查分析将更加注重多学科融合， 结合安全科学、环境科学、心理学等多学科 知识，提高分析的准确性和全面性。
个人能力提升建议
学习新知识
不断学习和掌握新的隐患排查分 析方法和技能，提高自己的专业
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
From FAA: Chap7_Integrated System Hazard Analysis
2
1.分析概念
分析者应该关注时间/空间变化或偏差产生的机器/环 境相互作用可能造成的人身伤害、功能损坏和系统退化。
对相互作用的研究要评估人（包括程序）、机器和 环境这些系统元素之间的相互关系。人的参数系指相关 的人为因素工程及相关元素：生物力学、人类工程学和 人类行为变量。机器指物理硬件，固件和软件。机器和 人处于一个特定的环境中。要研究的是环境带来的负面 影响。分析模型5M模型。
2020/10/7
11
起始隐患
导致事故的 隐患
灾难事件 （主要隐患）
液
适当的设计 冗余度
压 液压刹车 系统失效
制
动 设计承受环 境的系统
器
主要液压 刹车系统 失效
适当的维修 和检查
减少障碍
飞机 碰撞 障碍
飞 机 损
坏
人
与
员
或
伤
害
事 不适当的 紧急刹车
件 操作
应用紧急 刹车系统 失败
飞机
与
刹车
失灵
飞机 冲出 跑道
识别可能导致设想事故情节描述的偏差。偏差包括故障，
退化，差错，失效和系统异常。它们是具有危害潜势的
不安全状况和行为。统称为导致事故的隐患。
2020/10/7
7
2、隐患识别和风险评估
当确定一个特定的风险时， 1）要考虑每一个导致事故的事件及其可能性
一个风险是由许多隐患够成的，且每个隐患都 有它自己发生的可能性。 2）要考虑潜在的最严重灾情的危害
2020/10/7
13
未 关 紧 的 机 舱 门 事 件
起始隐患
导致事故的 隐患
灾难事件 （主要隐患）
航前检查 不适当
成功的航前检查
资格 训练 安全操作程序
不良的个人 保护装备
没关好座 舱门
飞机升空时没
与
有适当的座舱
压力指示
机长进入没 有加压的座 舱
机
与
长
或
缺
氧
关紧座舱
驾驶舱显 示不达标
不恰当的决
●估计假设情节的发生可造成危害（严重程度）的可能性
2020/10/7
9
起始隐患
导致事故的 隐患
燃 导线绝 油 缘失效
箱 设计能抵抗
破 环境的导线
控制燃料
裂
事 点火能 量
与
点火 火花
与
件
设计低于点火
能级的燃油检
查板
检查维护
燃料 蒸发
点火装置 （超压）
油箱 破裂
碎片 射出
灾难事件 （主要隐患）
飞 机 损 坏
隐患分析：在系统的寿命周期过程中检查系统识别内在的 与安全有关的风险的过程。
实施系统隐患总体分析就是把系统风险看作潜在的系 统事故情节和相关的促因隐患，然后设计出控制措施，将 风险消除或控制到可接受的水平。系统安全总体工作组可 以在安全检查和总体隐患跟踪和风险化解过程中进行这项 工作。
2020/10/7
2020/10/7
3
5M模型
2020/10/7
4
任务（mission）：是系统的目的或主要功能。这是为什么其 他要素要汇集到一块的原因。
人（man）：是系统中的人员要素。如果系统需要人进行操 作、维护或者安装，那么系统描述中必须考虑这个要素。
机器(machine)：指的是系统中的硬件和软件（包括软件和硬 件相结合的固件） 。
第三章 安全风险隐患分析
总体方法 隐患分析过程 隐患的定性和定量分析 危险源的辨识
2020/10/7
1
一、总体方法
Hazard analysis is the process of examining a system throughout its life cycle toidentify inherent safety related risks.
即后果或称事故情节的严重程度。
2020/10/7
评估的步骤
可能性是根据对潜在事故会不会发生所做的估计确定 的。该事故有一个具体的可信范围内最严重灾情的严重程 度。如果假设的事故结局改变、情节也随之改变，因此就 必须考虑另一个不同的风险。风险评估的步骤：
● 假设情节
●确认相关隐患
●估计可能发生的可信范围内严重灾情的危害
2020/10/7
5
管理(management)：包括在运行、维护、安装以及退役时系 统涉及到的程序、政策和规章。
环境(media)：是系统运行、维护和安装时所处的环境。这里
所指的环境包括运行环境和外界条件。运行环境指的是任务
和功能被规划和执行时所处的条件。运行环境包括诸如空中
交通密度，通讯拥塞程度，工作负荷等。运行环境的一部分
可以用工作类型（空中交通管制，航空运输，通用航空等）
和阶段（地面滑行，起飞，进近，航路中，跨洋，着路等）
来描述。外界条件包括温度，光，电磁作用，辐射，降水，
震动等。
2020/10/7
6
分析手段： 人：人接口分析 机器：异常能量交换，软件隐患分析，故障隐患分析 环境：异常能量交换，故障隐患分析
分析目的：
人 员
断
伤
害
设计可靠 的警告指 由于没有关好座舱门和飞机机长缺氧引起一个事故的事件发生的顺序 示器
2020/10/7
14
未关紧的机舱门事件
不是某一特定故障引起的，有许多因素：飞机升空没 有适当的座舱压力指示，机长在进入未增压的座舱时没 有合适的个人保护装备。这一事件情节的起因包括座舱 门没有关好，航前检查不够和驾驶舱内的座舱压力损失 显示不充分。其结果是机长缺氧。
财 产 损
适当的紧急
失
刹车人工操
适当的人为
作设计
因素设计
适当的训练
快速应用刹车
由于液压刹车失效和飞机冲出跑道引起一个事故的事件发生的顺序
2020/10/7
12
液压制动器事件
这里有多种因素导致这一事件：主液压刹车系统失效， 不恰当地启动紧急刹车系统，飞机丧失刹车能力，飞机 冲出跑道碰到障碍物。其结果是飞机损坏、人员伤害、 财产损失三种情况的各种可能组合。始发事件与主液压 系统失效有关。这个失灵本身又是许多其他导致液压制 动系统失效的因素造成的结果。
2020/10/7
15
起始隐患
导致事故的 隐患
灾难事件 （主要隐患）
机罩安
发动机
装不正
内部损
发确
发动机
坏
启动进
动 机
训练定位不 达标的设计 人员可靠性
罩
人
与
员
或
伤
害
财 产 损
失
2020/10/7
10
燃油箱破裂事件
这里有几个与这个事故相关的隐患因素：出现燃料汽化，点火 装置出现火花，点火和油箱压力过大，油箱破裂和碎片射出。与这 个潜在事故相关的成因及由于导线绝缘老化、使油箱内导线裸露并 有着足够的点火能量。其结果是飞机损坏、人员伤害、财产损失三 种情况的各种可能组合。