住院诊疗管理与持续改进
住院诊疗质量管理与持续改进实施方案
住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管理与持续改进实施方案为了贯彻医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案，并结合本科室实际情况，我们特制定了以下的住院诊疗质量管理与持续改进实施方案：一、成立“科室质控小组”，由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。
二、质控小组负责本科室的质量管理工作，科主任是第一责任人。
三、本科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，如需开展新技术，应事先申报医院并获得批准。
四、认真执行各项医疗制度，尤其是医疗核心制度，如病历书写制度、查房制度、医嘱制度、会议制度、病历讨论制度、交接班制度、合理用药、合理检查、输血管理制度等。
五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，进行体格检查，开展必要的辅助检查等。
八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案。
24小时内必须完成入院记录。
2.认真执行三级医生查房制度，对于诊断不准确、疗效不佳的病人，要及时组织讨论、会诊，并及时告知患方用意并要求患者签字。
3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书。
质控医生、质控护士要认真审核住院病历，并及时归档上级档案室。
4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。
六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。
七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。
八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施。
医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好地保证医疗质量安全，让病人放心、满意。
医疗质量安全监测指标详见医院质量管理实施方案。
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查
表
1. 住院环境
- 住院部整洁干净，无异味
- 病房内设施完好，床铺整齐
- 提供足够的床位数和床具
2. 医疗设备
- 住院部备有必要的医疗设备
- 设备正常运行，定期维护和检修
- 设备操作人员熟练掌握使用方法
3. 医护人员素质
- 医生、护士服务态度友好
- 专业知识牢固，熟悉医疗规范和操作流程
- 团队合作，相互配合默契
4. 诊疗流程
- 接诊迅速，并提供必要的疾病诊断和治疗方案- 按时执行医嘱，避免漏诊或延误治疗
- 定期进行病情评估和治疗进展记录
5. 医疗质量管理
- 提供规范的医疗记录和报告
- 进行医疗质量评估和反馈
- 不断改进服务流程和质量控制措施
6. 安全管理
- 提供安全的用药和输液措施
- 做好患者的个人和财物安全防护
- 定期进行医疗事故隐患排查和应急演练
以上是医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表的主要内容，请合理使用该表格指导相关工作，不断提高住院服务质量和病人满
意度。
---
注：本文档仅供参考，请以实际情况为准。
住院诊疗管理与持续改进管理
住院诊疗管理与持续改进管理概述住院诊疗过程对于病患的康复与治愈至关重要，因此住院诊疗管理的高效与持续改进管理的重要性不言而喻。
本文将从介绍住院诊疗管理的基本原则、关键要素以及持续改进管理的实施步骤等方面展开论述，旨在为医疗机构提供优质的住院诊疗管理经验。
住院诊疗管理基本原则1. 患者关注度：患者需放在住院诊疗管理的首要位置，提供个性化的医疗服务，确保医疗质量和安全。
2. 多学科团队协作：住院诊疗管理需要各科室、护理、药剂、实验室等多学科的有效协作，保障患者全程照顾。
3. 标准化流程：建立标准化的住院诊疗管理流程，明确各部门、职责、协作时间表等，提升医疗服务的效率和质量。
4. 信息技术支持：引入信息技术，实现住院诊疗信息的快速共享和汇总，提供决策依据，提高住院治疗精确度和效率。
住院诊疗管理关键要素1. 病案管理：建立完善的病案管理制度，包括病历书写规范、电子病历的使用、病历质控等，确保医疗记录的准确性和完整性。
2. 护理管理：提供规范的护理服务，包括预防性措施、导管与护理品的管理、对患者的日常护理等，提升患者的住院体验和康复速度。
3. 药物管理：建立严格的药物管理制度，包括药品采购与库存管理、临床用药指南、药品使用与监测等，确保药物使用的安全性和规范性。
4. 治疗技术管理：规范住院治疗技术操作，包括手术室管理、医学影像技术管理、实验室技术管理等，确保治疗操作的准确性和安全性。
持续改进管理实施步骤1. 建立质量改进团队：组建医师、护士、行政人员等多学科的质量改进团队，制定住院诊疗管理的改进目标和方案。
2. 测量与分析：收集住院诊疗管理的关键性能指标数据，进行数据分析，确定管理上存在的问题和改进方向。
3. 制定改进计划：根据数据分析结果，制定住院诊疗管理的改进计划，包括流程改进、培训教育、设备更新等方面。
4. 实施与监督：落实改进计划，对各项改进措施进行实施，并设立监督机制，及时发现和解决改进过程中出现的问题。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
住院病例诊疗评析及持续改善
住院病例诊疗评析及持续改善概述本文档旨在提供住院病例诊疗评析及持续改善的指导。
通过对住院病例的全面分析和评估，我们可以不断改进和优化诊疗流程，提高医疗服务质量。
诊疗评析流程1. 收集病例资料：包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断及治疗方案等。
2. 诊断评估：仔细分析病例中的主要症状、体征和实验室检查结果，结合医学知识进行综合评估。
3. 诊疗过程评估：评估病例中医生的诊断和治疗过程，包括医嘱的合理性、用药的规范性等。
4. 结果评估：分析病例中的治疗效果和预后情况，评估医疗服务的质量和效果。
5. 问题识别：通过评估过程中的差异、异常和问题，识别出可能存在的问题和改进点。
持续改善策略1. 建立规范的医疗流程：制定详细的诊疗指南和操作规范，确保医生按照统一的标准进行诊疗。
2. 加强医疗质量控制：设立医疗质量评估机构，定期对诊疗过程和结果进行评估，发现问题并及时改进。
3. 提升医疗技术水平：加强医护人员的培训和研究，提高他们的专业技能和知识水平，以提供更好的医疗服务。
4. 引入信息技术支持：推广电子病历系统，实现病例数据的全面记录和共享，提高诊疗效率和准确性。
5. 加强团队合作：建立跨学科的医疗团队，加强各科室之间的合作和沟通，共同制定治疗方案和改进措施。
以上是住院病例诊疗评析及持续改善的一般指导，我们应根据具体情况进行调整和实施。
持续改进是一个迭代的过程，通过不断的评估和改进，提高医疗服务质量，为患者提供更优质的医疗护理。
参考文献：- 张三, 李四, 王五. 住院病例诊疗评析及持续改善. 医疗管理杂志, 20XX, XX(X): XX-XX.。
医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)
病院对科室有明白的质量与安然指标,病院与科室按期评价,有中断改良的后果.
【C】
1.病院对科室有明白的质量与安然指标,包含：住院重点疾病的总例数.逝世亡例数.两周与一个月内再住院.非预期手术例数等;患者安然类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;病院沾染掌握质量监测指标.
2.按期剖析质量与安然指标的变更趋向,权衡本科室的医疗办事才能与质量程度.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组,负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.有规范运用与治理抗菌药物的相干轨制.
2.抗菌药物运用相符《抗菌药物临床运用指点原则》等规范.
3.实施三级治理,临床医师经由培训.考察及格后方可授予三级治理的处方权.
4.按期开展抗菌药物临床运用监测与评估,按细菌耐药的信息调剂抗菌药物运用.
【B】相符“C”,并
落实抗菌药物处方点评轨制,改良抗菌药物运用.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
住院诊疗情况分析与持续改进
金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进
其中：C级标准：共92 条能完成80 条比例：87 %
不能完成12 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：共28 条能完成18 条比例65 %
不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：共12 条能完成 6 条比例：50 %
不能完成6 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
有单病种过程质量等质控指标，管理临床诊疗活动。 符合“Ｃ”，并主管部门能用单病种过程质量等质控指标， 监控临床诊疗质量。 符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度 与程序，并落实。 符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈 符合“Ｂ”，并持续改进有成效
1．有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询 2．有评价用药情况的记录。 3．按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。 符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 符合“Ｂ”，并 1．对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。 2．有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
1．有肠道外营养疗法的规范或指南。 2．按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射 剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。 3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考 核合格的注册护理人员配制。 符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 符合“Ｂ”，并 1．持续改进措施有效。 2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规 范。 3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授 予相应级别的处方权。 4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的 信息调整抗菌药物使用。 符合“Ｃ”，并 落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。 符合“Ｂ”，并 1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相 关规定。 2．医院信息系统支持抗菌药物管理。
1．严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能 检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证，并明确排除 禁忌证。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签 字认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记 录在病程记录中。 符合“Ｃ”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。 符合“Ｂ”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.2.6 【Ｃ】
【Ｂ】 Ａ】 开展单病种过程质量 管理。
4.5.2.7 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】
对疑难危重患者、恶 性肿瘤患者，实施多 4.5.2.8 学科综合诊疗，为患 者制订最佳的住院诊 疗计划/方案。 【Ｃ】 【Ｂ】 【Ａ】 由高级职称医师负责 评价与核准住院诊疗 （检查、药物治疗、 4.5.3 手术/介入治疗等） 计划/方案的适宜 性，并记入病历。 加强住院诊疗活动质 4.5.3.1 量管理。 【Ｃ】
1．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查 、治疗、护理计划等。 2．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调 整原因和背景。 3．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并 在病历中体现。 4．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导 符合“Ｃ”，并 1．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈 符合“Ｂ”，并 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。
【Ｂ】
【Ａ】 根据病情，选择适宜 的临床检查。
4.5.2.2 【Ｃ】
【Ｂ】 【Ａ】
4.5.2.3 【Ｃ】
规范使用与管理抗菌 药物。
【Ｂ】 【Ａ】
4.5.2.4 【Ｃ】
规范使用与管理肠道 外营养疗法。
【Ｂ】 【Ａ】 遵守激素类药物与血 4.5.2.5 液制剂的使用指南或 规范。 【Ｃ】
【Ｂ】 【Ａ】 肿瘤化学治疗等特殊 药物的规范使用。
查文件有规范或指南，有处置预案； 随机抽查肿瘤化疗患者病历5份看是 否符合3的要求；
查文件有规范或指南，有处置预案； 随机抽查肿瘤化疗患者病历5份看是 否符合3的要求；
医务部门、质控部门有监管制度与记 录并有整改措施； 查处方和病历医嘱，使用符合规范， 有实行分级管理制度并良好执行。
住院诊疗管理与持续改进 标题 根据现有医疗资源， 按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为；用单病种 4.5.2 过程质量等质控指 标，监控临床诊疗质 量；对疑难危重患者 、恶性肿瘤患者，实 施多学科综合诊疗， 为患者制订最佳的住 院诊疗计划或方案。 按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 4.5.2.1 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为。 【Ｃ】 序号
存在问题 检查方法
有抗菌药物遴选、调整、采购管理及 临床应用相关管理制度； 查医师培训课件、内容、考卷及没参 加培训人员名单，医师抗菌药物处方 权授予名单； 查监测评估报告； 查专项点评制度及点评结果和整改措 施报告； 住院患者、门诊、急诊处方抗菌药物 使用率符合整治方案要求，使用强度 在50个DDD以内，HIS可控制处方权和 预防用药天数。
1．住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2．根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3．诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组 收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 4．对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 符合“Ｃ”，并 1．根据临床需求，及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作 规范、有效。 2．有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时 反馈。 符合“Ｂ”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。
有规范或指南 TPN在药学部门集中调配，环境符合 规定； 或护士经培训后在病区超净工作台配 置； 药学部门或护理部门监督管理制度， 每月有检查与改进报告； 有改进措施并切实整改，有分级管理 制度。
查文件与记录符合规定，查处方和病 历医嘱，激素类药物及血液制剂使用 符合规定； 医务部门、质控部门有监管制度与记 录并有整改措施； 查处方和病历医嘱，激素类药物及血 液制剂使用符合规范，有实行分级管 理制度并良好执行。
1．有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查 询。 2．规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不 良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持 3．对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药 方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。
4．药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供 详细的使用说明文件。 符合“Ｃ”，并 有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。 符合“Ｂ”，并 1．对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。 2．有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理。
【Ｂ】
【Ａ】 每一位住院患者均有 适宜的诊疗计划，由 4.5.3.2 高级职称医师负责评 价与核准。
【Ｃ】
【Ｂ】
【Ａ】
住院诊疗管理与持续改进 内容
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用 指南等，用于指导医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类 医疗器械的行为。 3．对医务人员进行相关培训与教育。 符合“Ｃ”，并 主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所 列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重 点病种。 符合“Ｂ”，并 1．重点病种质量控制有效。 2．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。