第28章严重创伤病人的麻醉
麻醉分级标准
麻醉分级标准麻醉分级标准是指根据手术的创伤程度和手术操作的复杂程度，对手术进行麻醉分级，以确定适宜的麻醉方法和麻醉深度。
麻醉分级的目的在于保障手术安全，提高麻醉质量，减少麻醉风险，为患者提供更好的手术体验。
一、麻醉分级的依据。
1.手术创伤程度，手术创伤程度是指手术对患者组织和器官的损伤程度，通常可以通过手术部位、手术方式和手术时间等因素来判断。
创伤程度越大的手术，需要的麻醉深度和麻醉方法就越复杂。
2.手术操作复杂程度，手术操作复杂程度是指手术过程中需要的技术难度和操作复杂度，通常可以通过手术器械的种类和数量、手术操作的繁琐程度等因素来判断。
操作复杂程度越高的手术，需要的麻醉深度和麻醉方法就越高级。
二、麻醉分级的分类。
根据手术创伤程度和手术操作复杂程度的不同，麻醉分级通常可以分为三级：1.一级麻醉，适用于创伤程度小、操作简单的手术，如拔牙、皮肤切除术等。
一级麻醉通常采用局部麻醉或表面麻醉，麻醉深度较浅，麻醉风险较低。
2.二级麻醉，适用于创伤程度适中、操作较为复杂的手术，如阑尾切除术、甲状腺手术等。
二级麻醉通常采用全身麻醉或椎管内麻醉，麻醉深度适中，麻醉风险一般。
3.三级麻醉，适用于创伤程度较大、操作非常复杂的手术，如心脏手术、脑部手术等。
三级麻醉通常采用全身麻醉或深度静脉麻醉，麻醉深度较深，麻醉风险较高。
三、麻醉分级的意义。
1.保障手术安全，通过对手术进行麻醉分级，可以根据手术的特点确定适宜的麻醉方法和麻醉深度，从而保障手术的安全顺利进行。
2.提高麻醉质量，针对不同级别的手术，采用相应的麻醉方法和麻醉深度，可以提高麻醉的精准度和有效性，提高麻醉质量。
3.减少麻醉风险，根据手术的分级确定适宜的麻醉方法和麻醉深度，可以有效减少麻醉风险，降低患者的手术风险和并发症发生率。
四、麻醉分级的实施。
1.根据手术的创伤程度和操作复杂程度进行评估，确定手术的麻醉分级。
2.根据手术的分级选择适宜的麻醉方法和麻醉深度，制定个性化的麻醉方案。
急诊手术的麻醉处理
液体复苏过程中，需注意以下几点： 1）血小板计数应维持在7万/mm以上。 2）血红蛋白应维持在8g/dl以上。 3) Hct应维持在28﹪-30﹪之间。 4）术中要监测凝血功能，防止DIC的发 生。 5）术中要监测电解质、酸碱平衡，大量输 血时，特别注意高钾，低钙的发生。
6）对低血容量休克使用血管收缩药物以代 替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低或测不 到，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注， 可少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是 多巴胺，一般剂量为每分钟5－lOug/kg/min。 7) 切忌拘泥于抗休克而延误手术时机,手术止 血是使病人获得生存的唯一机会。 8）当脉搏恢复至正常范围，CVP达6一 9cmH2O。每小时尿量达lml/kg时，说明输液已充 分，达到了恢复正常血容量的目标。当出血止住 后，氧耗恢复到高于正常水平被认为是最好的复 苏终点指标，氧耗增加以偿还氧债，有利于提高 危重患者的生存率。
第三节
麻醉处理
原则上对于循环不稳定、有意识障碍、
呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域 麻醉。
对于严重创伤病人，麻醉药物的治疗指 数非常低，所谓的安全诱导剂量也会造成 致命性危险，对于病情稳定的创伤患者麻 醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别， 而对低血容量的多发伤患者则要警惕，要 选择对血流动力学影响小的药物，如氯胺 酮、依托咪醋、咪达挫仑、芬太尼类。
可能性很大。这类病人往往同时伴有低血
容量。若伴有颈椎损伤，插物，结扎口腔内活动 性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉 通气道等。 2．对有颈部挫伤或穿透伤、脑脊液外溢、X线片显 示有气管移位、颈椎不稳定、面部骨折和气管异 物的病人，直接喉镜明视下经口腔气管内插管是 确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好 头颈位置(防颈椎损伤)，并适当压迫环状软骨防 止空气进入胃里和胃内容物反流。对预计插管有 困难的病人，用面罩和皮囊做控制呼吸也是解除 缺氧的办法
严重创伤患者的术中知晓与创伤后应激障碍及护理干预
Ｓ ｒｚｅ ｋｙｐ ｋ等报 道手术后 做梦 的患者 大约 占 ２ ％ Ｃ 。 目前 的 ２ ３ ３ 研究认为 ， 中麻 醉深 度监 测 （ 术 如脑 电双频 指数 ） 能够有 效
减少术 中知晓的发生 。
Ｏ ｔ ｍ ｎ等 的研究显示 ， 发生术 中知 晓 的患者 中 ， ｓｒａ ｅ 在
２２ Ｐ Ｓ ． Ｔ Ｄ的临床表 现和诊 断
主要 表现为重复创伤体 验 、
持续 的回避和警觉性增高 。根据第 ４版《 精神 障碍诊 断与统 计》， 诊断主要包括 以下 ４点 ： １ 遭受异 乎寻常 的创 伤性 事 （） 件或天灾人祸 。（ ） ２ 反复重现 创伤性体 验 ， 至少包 含有 下 并 列表现之一 ： 由自主地 回忆 创伤 经历 ； 不 反复 出现创 伤性 内
生 了术 中知 晓 ； 而在 １ ４例血流动力学不稳定 、 至少有 ２ ｎ ０ｍｉ
晓的发生率仍要远 远高于其 他手术 患者 。在原 有创 伤事件
的基 础上 ， 中知 晓的 发生 无 异 于 医源性 的“ 次创 伤 打 术 二
未用麻醉药 的患者 中， ６例发生 了术 中知晓 Ｊ 有 。因此 ， 病 理生 理、 手术方式 以及麻 醉管理 的特殊 性 ， 得严重 创伤 患 使
・
ｌ０・ ９
西 南 国防 医药 ２ １ ０２年 ２月第 ２ ２卷第 ２期
严 重创 伤 患者 的术 中知 晓与创 伤 后 应激 障碍及 护 理 干预
何 永梅 ， 沈彩 虹 ， 何铃 萍
［ 关键词 ］ 创伤 ； 中知 晓； 伤后应激 障碍 ； 术 创 护理干预
中图 分 类 号 Ｒ４ ３ ６ ７ ． 文献标识码 Ａ
的麻醉深度 ， 又要极力避 免麻 醉药物对 心血管 系统 的影 响， 防止循环衰竭 。而在 二者不能兼得时 ， 麻醉医师通 常会 选择
大面积烧伤病人手术的麻醉处理
意， 生命 体 征平稳 。 结论 ： 面积 烧伤 病人 的手 术， 醉风 险大 ， 亡率 较 高。 手术 及麻 醉前 的精 心治 疗 与准 大 麻 死 备 ， 术时机 的正 确选择 ， 测 手段 的齐 全及 围术期 对病 情 的正 确 判 断和处 理 是 病人安 全渡过 麻 醉 手术 的 关 手 监
［ 要 ］目的 ： 讨大 面积 烧伤 病人 的麻 醉 选 择 与 围术 期 管 理 。方 法 ： 择 １ 摘 探 选 ５例 大 面积 烧伤 病人 ， 有 均
头面部及 不 同程度 的躯 干 和四肢 烧伤 ， Ⅱ～ Ⅲ度 烧伤 面积 ３ ％～８ ％； 醉方 法 采 用静吸 复合 全麻 ， 导 用 ５ ５ 麻 诱 药为咪 唑安 定 ０ １ ． ／ ｇ 、 ． ～０ ２ｍｇ ｋ ） 芬太 尼 ２ ～４／ ／ ｇ 维 库溴铵 ０ １ ． ５ｍｇ ｋ 、 ＿ ｋ、 ｔ ｇ ． ～０ １ ／ ｇ 丙泊酚 ０ ５ ／ ｇ 维 ． ～１ｍｇ ｋ ； 持麻 醉 采 用瑞芬 太尼 ０ １ ． ５／ ／ ｋ ・ ｎ ， ． ～０ １ ￣ （ ｇ ｍｉ） 丙泊酚 ５ － １ ０ｂ ／ ｋ ・ ｎ 、 巴胺 ２ ｇ （ ｇ ｍｉ）微 ｇ ０ ０ ｇ （ ｇ ｍｉ） 多 ｔ ～５ ／ ｋ ・ ｎ 量泵 持 续泵 入，维 库溴铵 间断追 加 ， 同时吸 入 １ ０ ． ％～２ ０ ． ％异 氟 醚 。 常规 行 心 电 图、 创 动 脉 压 、 ｐ 、 有 Ｓ Ｏ２ 呼
内蒙古医学杂志 Ｉｎ ｒ ｎｏｉ Ｍｅ ２ １ ｎ ｅ Ｍｏ ｇｌ ｄＪ ０ ０年第 ４ 卷 第 ６期 ａ ｚ
第二十八章 血液病病人的麻醉
第二十八章血液病病人的麻醉血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；需要用外科手术治疗的血液病；外科手术时发生血液并发症，其中最严重的是出血。
麻醉医师应该充分了解病情，作好准备，即时对症处理。
第一节麻醉前病情评估血液病是造血系统的疾病。
血液病基本上包括：①红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。
②白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。
③出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。
外科手术病人中常遇到的血液病情有：①贫血，如急慢性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。
②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。
现将常见的三类血液系统疾病分述如下。
一、红细胞系统的贫血包括各种原因造成的急慢性贫血，有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。
二、白细胞减少与白血病白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病―慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。
326三、出血性疾病出血性疾病是指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制分为以下三类：1、血管壁功能异常如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、过敏性紫癜等。
疼痛管理-基础理论篇智慧树知到期末考试章节课后题库2024年中国人民解放军总医院第四医学中心
疼痛管理-基础理论篇智慧树知到期末考试答案章节题库2024年中国人民解放军总医院第四医学中心1.下列属于NSAIDs 药物不良反应的是：（）。
答案:胃肠道损伤###肝肾损伤###过敏反应2.中枢神经病理性痛包括（）。
答案:梅毒脊髓炎###脑梗###癫痫3.在椎间盘突出症的射频治疗中，可能出现的并发症包括（）。
答案:椎体终板的热损伤###电极折断###椎间盘感染###血管损伤4.以中医病因分类的三因学说讲，引起疼痛的原因可归纳为（）这三类。
（）答案:外感六淫###内伤七情###不内外因5.认知行为疗法的具体实施方法可分为（）这几步。
（）答案:减少药物治疗###初步形成治疗目标###评估###技能训练###重塑患者对待疼痛的态度###增加运动锻炼6.2020年7月，IASP除了修改疼痛的定义外，还特别解释疼痛的词源，并对该定义作出6项扩展：（）答案:语言描述仅仅是表达疼痛的方式之一，语言交流障碍并不能代表一个人或者动物不存在疼痛感受。
###疼痛与伤害性感受不同，纯粹的生物学意义上的感觉，神经元和神经通路的活动并不代表疼痛；###个体对自身疼痛的主诉应该予以接受并且尊重；###疼痛始终是一种主观体验，同时又不同程度地受到生物学、心理学以及社会环境等多方面因素的影响；###人们可以通过生活经验和体验学习感知疼痛，并认识疼痛的实际意义；###疼痛通常是一种适应性的和保护性的感受，但疼痛同时也可以对身体机能、心理健康和社会功能产生不利的影响；7.慢性疼痛药物治疗时需要注意的问题是（）。
答案:应遵从用药个体化原则###按药物作用的时间间隔给药###尽量口服给药###同时应用辅助药物8.以下属于阿片类药物的有：（）。
答案:芬太尼###羟考酮###吗啡9.癌性疼痛的主要病因是（）。
答案:肿瘤侵犯神经、侵犯胃肠道或软组织引起的疼痛###放射治疗引起的放射性神经炎、放射性骨坏死引起的疼痛###长期卧床形成的褥疮、肌肉痉挛引起的疼痛###肿瘤骨转移导致的疼痛10.Ai-PCA系统组成包括：（）。
严重创伤急危重症患者的麻醉处理方法分析
严重创伤急危重症患者的麻醉处理方法分析发表时间：2018-03-15T11:16:07.357Z 来源：《医药前沿》2018年2月第6期作者：郭浩[导读] 在严重创伤急危重症患者临床麻醉中，采取异丙酚联用氯胺酮方案，麻醉诱导效果更为稳定，且安全性较高。
（黄石普仁医院麻醉科湖北黄石 435002）【摘要】目的：系统剖析严重创伤急危重症患者的麻醉处理方式和方法，为临床提供参考。
方法：回顾分析2015年2月—2017年2月我院急诊科收治的63例严重创伤急危重症患者的临床资料，基于麻醉处理方法不同分成观察组（35例）和对比组（28例），对比组采用异丙酚麻醉，观察组同时联用氯胺酮麻醉，对比分析两组麻醉效果及安全性。
结果：观察组患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）血氧饱和度（SpO2）麻醉前后无明显变化（P＞0.05），对比组MAP、HR变化明显，与观察组比较差异有统计意义（P＜0.05）；两组均未出现严重不良反应。
结论：在严重创伤急危重症患者临床麻醉中，采取异丙酚联用氯胺酮方案，麻醉诱导效果更为稳定，且安全性较高，有着重要的临床意义。
【关键词】严重创伤；急危重患者；麻醉方法【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）06-0205-02 严重创伤是临床急诊科常见的病症，通常患者危重，复杂多变，且致伤原因多种，往往会出现大量失血、失液、休克等情况，患者的生命安全面临威胁，需要尽快接受手术治疗[1]。
为确保手术的安全性和有效性，必须做好麻醉处理。
本文主要对我院接治的63例严重创伤急危重症患者的临床麻醉情况进行回顾性研究，报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料对我院急诊科2015年2月—2017年2月接诊的63例严重创伤急危重症患者的临床资料进行回顾性研究。
排除肝肾功能不全、凝血机制障碍、先天心脏病及麻醉禁忌症等患者，ASA为Ⅱ～Ⅲ级。
依照麻醉处理方式不同分成两组：观察组，35例，男女患者比为19:16，20～58岁，（32.1±3.3）岁，交通事故伤17例，高处坠落伤10例，锐器伤6例，其他2例；对比组，28例，男女患者比为16:12，18～57岁，平均（31.5±3.5）岁，交通事故伤14例，高处坠落伤8例，锐器伤5例，其他1例。
麻省总医院临床麻醉手册
麻省总医院临床麻醉手册（第7版翻译版）【(美)Peter F.Dunn 著于永浩主译李文硕邓廼封校注】《Cliniacl Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital》《麻省总医院临床麻醉手册(第7版)》系统地介绍了麻醉临床基本技能，还补充了课本、杂志一些内容以及麻醉学与重症监护学的前沿知识。
另外，每一章节都包含了推荐阅读，《麻省总医院临床麻醉手册(第7版)》末尾增加了常见药物的功能及用法信息，旨在提高临床教学经验和鼓励进一步详尽的学习。
《麻省总医院临床麻醉手册(第7版)》是针对临床麻醉和重症监护住院医师、麻醉护士、医学生，以及相关专业住院医师的较实用的参考书。
作为对课本的有效补充，该书出版以来保持着数年更新一版的传统，成为美国和其他国家临床麻醉医生的常用"口袋书"。
《麻省总医院临床麻醉手册(第7版)》以其实用性和方便携带的特点深受广大年轻麻醉医生的欢迎。
在每一章后附有详细的推荐阅读资料，方面读者查阅参考。
于永浩天津医科大学总医院麻醉科序言第七版麻省总医院临床麻醉手册由麻省总医院麻醉科与重症监护病房的医师及其同仁以及相关医务人员编写。
本手册一直注重临床基本技能，主要涉及麻醉的安全管理、围术期护理和疼痛治疗。
本书主要反映了目前麻省总医院的临床操作，代表了麻醉住院医师、重症监护病房、疼痛、心血管麻醉医师的基本培养模式。
该手册补充了课本、杂志一些内容以及麻醉学与重症监护学的前沿知识。
本书编写深入浅出、内容严谨，适用于资深的麻醉医师、麻醉住院医师、麻醉护士、学医学生、内外科住院医师、呼吸治疗医师以及病人围术期治疗相关的医务人员。
该手册的目的是提高临床教学经验和鼓励进一步详尽的学习。
因此，每一章节包含了推荐阅读材料。
同前几版本麻醉手册一样。
该手册的每一章节都做了详细的回顾与更新，适当保留了先前版本的内容。
各章节联系紧密，为读者提供了容易理解相关材料的平台。
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Flexion (pain)
3
Extension (pain) 2
None
1
(四) 改 良 式 创 伤 评 分
Revised trauma score (RTS)
RTS
收缩压 呼吸频率
Systolic blood pressure Respiratory rate
格拉斯哥昏迷记分法 Glasgow Coma Scale
(4) 急救医生
Critical care physician
(5) 疼痛治疗医生 Pain relief physician
(6) 院前治疗医生 Prehospital care physician
(7) 急救治疗转运医生
Critical care transport physician or director
(8) 灾难计划顾问
Disaster planning consultant
二、讲授内容 Content 第一节 第一个部分
严重创伤病人病情严重程度的评估
Preoperative evaluation of the illness state severity in trauma patients
? SBP x Wgt +RR x Wgt + GCS x Wgt =RTS
? Lower score more serious injury
（五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估 Evaluation of Vital Organ Function Deficiency in Tauma Patient
? 呼吸频率
Respiratory rate
10-29次/分钟 4 10-29/min 4
> 29次/分钟 3 >29/min 3
6-9次/分钟 2 6-9/min 2
1-5次/分钟 1 1-5/min 1
无呼吸
0
None
0
权重0.2908
Weight 0.2908
? 收缩压
Systolic blood pressure
2, 死亡原因排位第四，仅次于心脏疾病、癌症和脑血管 疾病。
2, Injury ranks as the fourtlheading cause of death in China, following heart disease, cancer,and cerebrovascular disease.
? 睁眼
（三）GCS评分
Eye opening
自 主4 对声音 3 对疼痛 2 无反应 1
Spontaneous 4
To voice
3
To pain
2
None
1
? 语言反应
Verbal responses
方向感清晰 5
方向感不清 4
不合适言语 3
不能理解的言语 2
无反应
1
Oriented
5
Confused
严重创伤病人的麻醉
Anesthesia for Severe Trauma patient
课堂教学设计
? 教学目标：如何做好严重创伤病人的麻醉
? 教学重点：严重创伤病人的麻醉选择 ！（掌握）
? 教学难点：严重创伤病人的病情估计（掌握）
?教学内容：
第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 第三节 麻醉前急救及治疗 第四节 麻醉处理原则 第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 第六节 术后并发症的防治（自学）
20 分钟
7 分钟
（课后自学）
3 分钟
第二节课完
? 教学形式
1 ，启发、互动式 2 ，举 例 3 ，讨 论
一、引 言 Introduction
1, 每年10万多中国人死于严重创伤 1, More than 100,000 Chinese die from
traumatic causes each year
? 教学安排
1 、课堂教学设计 2 、麻醉医师在严重创伤病人中的作用 3 、严重创伤病人的病情估计 4 、严重创伤病人的病情特点和麻醉特点
5 、麻醉前急救及治疗 6 、麻醉处理原则 7 、几种常见严重创伤病人的麻醉处理 8 、术后并发症的防治
9 、小结
5 分钟
5 分钟
20 分钟
10 分钟
10 分钟 第一节课完
? 心脏功能估计 ? 肺功能估计 ? 肝功能估计 ? 肾功能估计
? 失血量的估计!
4
Inappropriate words 3
Incomprehensible words 2
None
1
? 运动反应
服从指令
6
能确定疼痛的位置 5
对疼痛刺激能躲避 4
对疼痛刺激屈曲
3
对疼痛刺激伸展
2
无反应
1
Motor response
Obeys command 6
Localizes pain 5
Withdraws (pain) 4
注意事项 points for attention
目的 计划 效果 （一）术前评估的目的
Purpose of Preoperative Assessmemt 用最小的风险纠正外科病理改变
To permit correction of the surgical pathology with the minimum of risk to the patient.
3, 麻醉医师在创伤病人救治中的角色
4, Potential role of the anesthesiologist in the care of a trauma patient
(1) 创伤队成员 Trauma team member
(2) 创伤队领导 Trauma team leader
(3) 麻醉医师 Anesthesiologist
ASA分级 ?
（二） 严重创伤病人病情危重来自两个方面 Severity of illness state from two aspects
创始性原因 Trauma causes
RTS 评分
闭合性颅脑损伤
的伤情评分
创伤评分 CRAMS 评分
非创伤性原因 None Trauma causes
生命器官功能不全的评估
>=89 mmHg
4
76-89 mmHg
3
50-75 mmHg
2
1-49 mmHg
1
No pulse
0
Weight 0.7326
? Glasgow Coma-8
2
4-5
1
3
0
Weight 0.9368
分 值 范 围 0-7.84
Number range 0-7.84