《药品经营许可证》变更申请表
药品经营许可证项目变更申请程序及材料要求
《药品经营许可证》项目变更申请程序及材料要求一、申请变更报告，说明事由。
二、申请变更登记表说明：一式三份（州局1份、分局及企业各1份）。
原核准登记内容全部填写，新核准登记内容只填写变更项目，其余空格用斜杠表示。
三、《药品经营许可证》正、副本复印件。
四、项目变更材料（提交复印件，带原件审核）（一）企业名称变更1、拟用新名称的工商行政管理部门的企业名称预先登记核准通知书。
2、隶属单位同意变更企业名称的材料。
说明：变更登记表中填写新企业名称要与预先核准登记的企业名称一致。
（二）地址变更新地址的租赁协议或自有产权证明；新经营场所药品分类陈列平面示意图（标尺寸）。
说明：新经营场所实用面积必须达到40平方米（含）以上，仓库面积要求20平方米（含）以上。
分局在受理企业申报材料后，必须现场检查验收，并将检查验收情况报州局（主要检查验收：新经营场所、仓库面积，药品陈列、储存分类管理，仓库配套设施，药品质量负责人是否在职在岗）（三）法定代表人变更1、新法定代表人身份证、户口簿或暂住证、药品有关法律法规培训合格证书。
2、新法定代表人关于经营场地使用的证明材料。
3、新法定代表人与药学技术人员签订的劳动合同和聘书以及药学技术人员的相关资料。
4、其他材料（1）经济性质为国有、集体、有限责任公司：隶属单位关于法定代表人任免文件。
（2）经济性质为股份合作制：股权变更等情况的公证书，新股东的身份证，新股东关于法定代表人的任免决议。
（3）经济性质为个体：（关于债权债务以及税务的）公证书。
提示：经济性质为个体的企业变更法定代表人，工商行政管理部门要求必须同时变更企业名称。
（四）企业负责人变更1、新企业负责人身份证、户口簿或暂住证、药品有关法律法规培训合格证书。
2、法定代表人签批的关于企业负责人任免文件、劳动合同。
（五）经济性质变更1、国有、集体变更为有限责任公司：隶属单位转制的有关证明材料（如：隶属单位转制后的营业执照、其主管部门关于同意转制的有关文件）（此项变更产生隶属单位相应的变更）。
变更《药品经营许可证》行政许可申请书
附件一：
行政许可申请书
编号：
河北省食品药品监督管理局：
我有限公司现向河北省食品药品监督管理局申请变更《药品经营许可证》、法定代表人、企业负责人行政许可，并提交如下申请材料：
1.企业变更申请书和变更申请表。
2. 变更的原因和理由及有关证明。
3. 企业股东会决议、任命文件、聘用协议书、股权转让的说明、分支机构的说明。
4. 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形和证明。
5. 企业所在地设区市级食品药品监督管理局出具的企业无未结案件的证明。
6. 拟变更法定代表人、企业负责人简历及法律法规考试合格证书，身份证，毕业证（原件、复印件）等个人资质证明材料。
7. 药品经营质量责任承诺书（拟变更法人签字、公章）。
8. 《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》原件和复印件。
9. 企业章程与修正案。
10.申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。
11. 企业《授权委托书》。
申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。
请依法审查并予以批准。
申请人签字（盖章）
2012年1月15日
行政许可申请人名称/姓名：职务：总经理
委托代理人姓名：联系方式：
法定代表人/身份证号码：
工作单位：电话：031
住址/地址：邮编：0。
《药品经营许可证》变更申请表
本企业承诺：
、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；
、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；
、若有违反，承担一切法律责任。
企业法定代表人或企业负责人（签名）：
日期：年月日
表
《药品经营许可证》（零售）变更事项登记
《药品经营许可证》编号：
4.其它需提交的申请材料，请使用型纸打印或复印，按顺序装订成册，有条件可同时提交电子版一份。
5.提交材料属复印件的，均需提供原件核对。
6.申请企业提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7.申请表与各复印件均须采用纸，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或企业负责人需逐页签字。
8.申请企业提交的文件、证件应当整洁，不得涂改，确需涂改，必须由法定代表人（企业负责人）或其授权能够补正材料的经办人签字确认。
变更经营范围：需提供依法经过资格认定的药学技术人员学历、职称或执业资格证明、上岗证复印件及鉴证过的劳动合同复印件（中间部分不需要复印）或者社保缴纳证明；质量管理文件及仓库设施设备目录（核减经营范围的，不需提供本项要求的资料）。
申请企业人委托他人提出行政许可申请的（即经办人不是企业法定代表人或企业负责人本人的），提交《行政许可授权委托书》
《药品经营质量管理规范认证证书》编号：
企业法定代表人
申请变更事项
企业名称
（加盖公章，有上级单位的，还需加盖上级单位公章）
注册地址
仓库地址
企业法定代表人
企业负责人
企业质量负责人
药学技术人员
经营方式
经营范围
申请变更理由
填写日期年月日
博罗县市场监督管理局制
药品许可证变更申请书模板
药品许可证变更申请书模板尊敬的XX药品监督管理局：您好！我单位是一家从事药品经营的企业，根据《药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》的相关规定，现因业务发展需要，特向贵局申请药品经营许可证的变更。
现将有关情况说明如下：一、许可证基本信息药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX，有效期至：XXXX年XX月XX日。
二、变更内容1. 企业名称：由原“XXXX药业有限公司”变更为“XXXX药业有限公司”；2. 注册地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；3. 仓库地址：由原“XX省XX市XX区XX路XX号”变更为“XX省XX市XX区XX 路XX号”；4. 经营方式：由原“批发”变更为“批发兼零售”；5. 经营范围：在原经营范围基础上增加“医疗器械销售”。
三、变更理由1. 企业名称变更：因公司合并、分立或其他原因，需要变更企业名称；2. 注册地址变更：因公司搬迁或其他原因，需要变更注册地址；3. 仓库地址变更：因仓库搬迁或其他原因，需要变更仓库地址；4. 经营方式变更：根据市场需求和公司发展战略，需要调整经营方式；5. 经营范围变更：为了拓展业务，增加医疗器械销售项目。
四、变更后的企业基本情况1. 企业名称：XXXX药业有限公司；2. 注册地址：XX省XX市XX区XX路XX号；3. 仓库地址：XX省XX市XX区XX路XX号；4. 经营方式：批发兼零售；5. 经营范围：药品、医疗器械销售。
五、申请材料1. 药品经营许可证变更申请表；2. 变更后的营业执照副本复印件；3. 变更后的医疗器械经营许可证副本复印件（如适用）；4. 变更后的企业章程或决议书、决定书等相关文件；5. 变更后的注册地址和仓库地址的房屋产权或使用权证明；6. 变更后的企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明及个人简历；7. 变更后的企业质量管理文件体系目录一览表；8. 其他需要提供的材料。
药品经营许可证》内容变更申请表
《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。
２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。
３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。
４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。
5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
6、填写内容应准确、完整，不得涂改。
药品经营许可证换发申报资料模板
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。
四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。
附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。
山西省《药品经营许可证》(批发)变更申请表
《药品经营许可证》（批发）变更申请表企业名称（盖章）申请时间：年月日山西省药品监督管理局制药品批发企业《药品经营许可证》变更申报材料一、变更企业名称：1.公司法定代表人签署的变更申请书;2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。
二、变更法定代表人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.公司章程及股东会决议;5.《药品经营许可证》正副本原件。
三、变更企业负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.公司章程及股东会决议；4.企业负责人任职文件，学历证书或职称证明复印件（加盖公章）；5.《药品经营许可证》正副本原件。
四、变更质量负责人：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.质量负责人执业药师资格证、注册证、学历证书复印件（加盖公章），工作简历（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
五、变更注册地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
六、变更仓库地址文字性内容：1.公司法定代表人签署的变更申请书（包括地址文字性内容改变说明）；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.《药品经营许可证》正副本原件。
七、核减经营范围：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.营业执照复印件（加盖公章）；4.《药品经营许可证》正副本原件。
八、核减仓库面积：1.公司法定代表人签署的变更申请书；2.《药品经营许可证》变更申请表；3.仓库地址核减前后平面布置图;4.《药品经营许可证》正副本原件。
九、补证：1.公司法定代表人签署的补证申请书；2.登载有《药品经营许可证》遗失声明的报纸一份（登载遗失声明需满一个月）;3.《药品经营许可证》正副本复印件（加盖公章）。
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《药品经营许可证》变更申请表《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）
申请时刻：年月日
温州市食品药品监督治理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
讲明：
1、请在职务（岗位）或在备注中讲明如下岗位的人员任职情形：企业负责人、质量负责人、质量治理机构负责人或专职质量治理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业资格证书。
3、体检情形注明合格或不合格或未体检。
4、本表填写应真实、完整。