多发性骨髓瘤的病例讨论汇总.
多发性骨髓瘤66例临床分析
多发性骨髓瘤66例临床分析多发性骨髓瘤是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。
其占血液系统恶性肿瘤10%-15%，是一种常见的恶性肿瘤，患者多为中老年。
随着我国进入老龄化社会，该病正逐年呈上升趋势，为了更加重视本病，降低误诊率，提高早期诊断率，现将我院1996年9月～ 2008年9月间收治的66例MM住院患者的临床资料进行分析。
1 资料与方法1.1一般资料入选病例66例，均符合《血液病诊断及疗效标准》中MM诊断标准，其中男43例，女23例。
男：女=1.87： 1，年龄35-82岁。
中位年龄58.5岁，初诊时中位病程5个月，平均病程14个月，IgG型39例（59.1%），IgA型14例（21.2%），不分泌型6例（9.0%），轻链型7例（10.7%），Durie分期：Ⅰ期 3例（4.5%），Ⅱ期8例（12.1%），Ⅲ期55例（83.4%）。
1.2方法统计患者的首发症状、误诊情况、X线检查、ECT、骨髓瘤细胞、骨组织病理、医院感染、治疗及死因情况。
1.3统计学方法采用SPSS11.0软件包处理数据。
率的比较行x2检验。
2 结果2.1首诊常见症状2.1.1 以骨痛为首发症状的48例（72.7%）中，腰骶痛为20例（41.7%），胸肋痛18例（37.5%），肢体骨痛8例（20.8%）。
2.1.2 66例患者中病理性骨折28例(占42.4%)，其中2人截瘫。
2.1.3 贫血12例（18.2%），高粘滞血症4例（6.1%），发热4例（6.1%），局部肿物1例（1.5%），周围神经病变2例（3.0%），肾功不全5例（7.6%），淀粉样变性1例（1.5%）。
2.1.4 初诊时伴出血症状9例(13.6%），淋巴结肿大6例（9.1%）。
2.2 误诊情况 66例患者中19例患者误诊为骨肿瘤，2例误诊为慢性肾炎，2例误诊为风湿免疫病，1例误诊为眶内肿物收眼科。
2.3 影像学检查2.3.1X线检查有完整X线摄片的 55例，其中出现溶骨性病变的 49例（89.1%），病理性骨折的28例（50.9%），骨骼破坏部位为脊柱45例（81.8%），骨盆30例（54.5%），肋骨27例（49. 1%），颅骨19例（34.5%），锁骨3例（5.5%）。
多发性骨髓瘤讨论.
• 3、血涂片染色分类：中性晚幼粒细胞4个，杆状核11个分 叶核20个，嗜酸分叶核1个，嗜碱分叶核1个，单核细胞1 个，淋巴细胞12个（分类50个白细胞）。成熟红细胞大小 不一，无缗钱状排列，可见散在血小板。
• 4、血清免疫固定电泳：SP（+），IgG（-），IgA（+） ，IgM（-），k（+）。建议与解释：IgA、k泳道发现异常 单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-k型。
• 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每 日升高44.2umol/L; BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综 合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。
• 原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有 肾功能异常（SCr < 265.23mmol/L），SCr突然升高超过 原先的50％。
2016-9-5
4.87
2016-9-8
2016-9-9
4.26
2016-9-14
2016-9-19 4.30
血常规
RBC
Hb
1.46
50
1.61
54
1.76
60
2.05
67
2.01
67
1.87
63
2.05
67
1.99
65
2.04
67
2.08
69
尿常规
肾功能
24h A 免 网织
尿蛋 N 疫 红细
PLT 蛋 潜 白 镜检WBC BUN
化验检查
• 一、门诊 • 腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石； • 乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性； • 肝功能：TBA：34umol/L，ALP 154.0U/L，GGT 176U/L; • 血脂：HDL-C 0.58mmol/L。 • 血常规：RBC 1.46*10^12/L,HGB 50g/L, HCT 16.0%,PLT 66*10^9/L， • 尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌 77.88p/ul， • 二、入院后化验检查： • 肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，
多发性骨髓瘤病例分享
5.有感染的危险
保持室内空气新鲜，每天定时开窗通风，定时更换床单被服，保持清洁 。嘱病人戴口罩，减少探视人员。
接触病人前后认真洗手，操作时严格执行三查八对原则。 及时观察病人的情况，指导病人保持良好的卫生习惯，注意饮食卫生。
6.焦虑
心理护理：耐心向病人解释病情，消除病人的需要，帮助病人解决问题， 建立良好的护患关系。
流行病学
好发于中老年，以50~60 岁之间为多，男女之比约 3:2。但近年发病率有增高 及发病年龄有提前趋势。
特点
多发性骨髓瘤常伴有多发 性溶骨性损害、高钙血症 、贫血、肾脏损害。由于 正常免疫球蛋白的生成受 抑，因此容易出现各种细 菌性感染。
病例回顾 相关概念 临床表现 治疗与护理
骨髓瘤细胞对骨骼及其他组织器官的浸润和破坏
性质的改变
04
（三 ）血液生化检查 1 蛋白电泳 血清蛋白电泳中的80%出 现单克隆免疫球蛋白形成 的尖峰和M蛋白带 2 免疫电泳 免疫电泳可确定骨髓瘤的 类型
病例回顾 相关检查 临床表现 治疗与护理
（四 ）X射线
骨骼X线检查可见多发性溶
骨性穿凿样骨质缺损区或
02
骨质疏松、病理性骨折
。
3 血清β2微球蛋白增高，
增高程度与体内肿瘤细胞
数量相关，血清乳酸脱氢
03
酶升高，反应肿瘤负荷，
两指标可提示预后和预测
效果
4血钙测定骨质广泛破坏，
可出现高钙血症
5 尿和肾功能检查90%以
上患有蛋白尿，血尿素氮
，肌酐，尿酸
对症治疗 镇痛
控制感染
高钙血症和高尿酸 血症应增加补液量 多饮水使每天尿量 ＞2000ml，促进钙 与尿酸的排泄
骨髓穿刺提示骨髓瘤 细胞明显增多，活检病
多发性骨髓瘤病例分享
病史介绍
• 患者，女，67岁，农民。 • 因左侧臀部阵发性疼痛，活动时加重，并
出现跛行。
• 查体：神清，浅表淋巴结未触及肿大，胸 骨无压痛，心率：53次/分，律齐未闻及病 理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性 罗音，腹软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
辅助检查
• 尿本周氏蛋白阴性， • 尿Kappa链：
讨论
• 微小残留是复发的根源，该患者临床出现 明显的骨质破坏，是否需进一步行MRD检 测？
完全缓 解率 32% 37% 59% 55%
42%
35% 52%
缓解率 参考文献 80% ASH 2009 81% ASH 2009 98% ASH 2009 99% ASH 2009 83% NCCN 2010 82% ASH 2009 87% ASH 2007
治疗后疗效评价
多种高危因素影响多发性骨髓瘤预后
每月使用唑来膦酸4mg静滴一次
治疗后复查
血红蛋白 血κ 血λ 尿κ 尿λ 骨骼平片
2013.05.2 2013.08.05 2013.09.2 2013.11.17 2013.12.11
3
4
80g./l
99g/l
112g/l
94g/l
110g/l
642mg/dl 570mg/dl 344mg/dl 1430mg/dl 776mg/dl
研究
病例
Pethema/ge m
130
Pethema/ge m
130
Pethema/ge m
91
Pethema/ge m
87
Hovon65/GMMG- 300 hd4
VISTA
336
VD移植诱导 II期
一例多发性骨髓瘤病例回顾与思考(修改稿1)
入院后理化检查
• 生化全项：K5.78↑，CO2cp19.6↓，Bun23.06↑，Cr338.6↑， ALB44.8，GLB31.3↑；
• 血常规：RBC3.82*1012/L，HGB101g/L↓，HCT30%，中 性粒细胞百分比68.3%，淋巴13.1%，白细胞计数
•
多发性神经炎
•
慢性肾小球肾炎
•
高血压病2级
现在是10页\一共有38页\编辑于星期二
治疗经过
• 住院期间完善各项肾病科相关检查，经过纠正代谢 性酸中毒，纠正电解质紊乱，抗贫血，抑酸，保 护胃黏膜，营养末梢神经止痛，改善循环等治疗，
患者病情好转。多次建议进行血液透析支持治疗，但 患者仍坚持药物治疗，拒绝透析。后病情好转出院。
现在是19页\一共有38页\编辑于星期二
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
概述
• 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)又称浆细胞骨髓瘤， 是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，特征是恶性浆细胞 过度增生并产生单克隆免疫球蛋白或轻链，并侵犯邻近的骨 骼，引起骨骼破坏、骨痛或骨折，贫血、高钙血症、肾衰竭 及免疫功能异常等一系列临床症状。
病例回顾
• 患者张某，男性，49岁，天津市人，2014-3-30收 入肾病科。
• 主诉：间断性骨关节疼痛1年余，血肌酐升高6月。
现在是1页\一共有38页\编辑于星期二
现病史
• 现病史：患者1年前无明显诱因出现周身骨关节疼 痛，于社区医院查肾功能：Bun4.4（）Cr100.6 （62-115）Bua291，尿常规：PRO（+-~+），BLD （+~++），予活血止痛等对症治疗后关节疼痛缓解；
多发性骨髓瘤68例临床分析
多发性骨髓瘤68例临床分析【摘要】目的探讨多发性骨髓瘤的临床特点、诊断等相关因素，减少误诊、误治。
方法对67例多发性骨髓瘤患者的临床资料回顾性分析。
结果（1）MM 患者确诊时临床分期多为Ⅲ期，分型以IgG为主，占50.88%，其次为IgA、轻链型，分别占21.05%、24.56%。
（2）初发症状以骨痛、贫血最常见；并发症以贫血、高尿酸血症、高钙血症、肾功能损害、病理性骨折最常见。
（3）有59例患者行骨髓形态学检查，有49例确诊，有9例局部病理活检确诊。
（4）MM被误诊为骨骼系统疾病最常见，其次为呼吸系统疾病、血液系统其他疾病、心脑血管疾病、肾病。
结论多发性骨髓瘤临床表现复杂多变，极易误诊、误治，MM的诊断中需综合考虑骨髓细胞形态学，病理活检等方法确诊。
【关键词】多发性骨髓瘤;症状；误诊多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞的恶性克隆性疾病，多发于中老年人。
其临床表现主要为骨痛、骨折、肾功能不全、贫血、出血、免疫力下降、继发感染等，表现十分复杂，容易误诊，误诊率高达69.11%［1］。
本文回顾了新疆医科大学血液科2002―2007年住院治疗的68例初诊MM患者，对其临床症状、并发症、骨髓形态学、误诊等进行分析，旨在讨论MM的特点，提高诊断率。
1 资料与方法1.1 病例选择2002―2007年，该院首次诊断的MM患者68例，男43例，年龄32～79岁，中位年龄63岁;女25例，年龄47～81岁，中位年龄60岁。
诊断标准按张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》［2］。
并排除反应性浆细胞增多症，原发性浆细胞白血病等。
分期标准按Durie和Salmon于1975年提出多发性骨髓瘤临床分期标准［3］。
1.2 统计学处理采用Epidata 3.0录入数据，SPSS 13.0统计分析。
2 结果2.1 年龄与性别发病年龄32～81岁，中位年龄62岁，年龄小于40岁1例（1.46%），年龄小于50岁6例（8.81%），男女发生率约1.72：1。
多发性骨髓瘤病例讨论
【一般资料】患者男性，78岁，已婚，于5年半前无明显诱因间断出现咳嗽,偶有咳痰,白色、易咳出,当时未予特殊诊治。
后咳嗽逐渐加重并出现咯血2次,为鲜红血,量约2-3ml,无胸闷，胸痛,无发憋、气短。
于我院査胸部CT示左侧胸腔内肿物,不除外恶性肿瘤;淋巴结超声:双颈部多发肿大淋巴结。
骨扫描:右侧第8肋、左侧第9后肋,左侧足骨血运丰富代谢旺盛灶;左侧胸腔肿物穿刺取活检病理示:(胸壁)凝块中见小团细胞,不除外浆细胞瘤或Askin瘤。
北京某医院会诊病理高度怀疑浆细胞瘤。
骨髓穿刺结果示:成熟浆细胞比例为9.5%。
综合症状及检査诊断为“多发性骨髓瘤”,给予COP方案1周期,VAD方案化疗8个周期,同时应用唑来膦酸治疗共24周期,化疗结束后患者症状缓解,骨髓内骨髓瘤细胞3%。
后患者口服“沙利度胺”维持治疗至今,期间多次复查骨髓穿刺见明显异常。
现患者为求进一步诊治入院。
【既往史】既往“慢性支气管炎、肺气肿”病史20余年,“慢性浅表性冒炎”10余年;”双侧基底节、放射冠腔隙性脑梗死“病史3年。
否认“冠心病、糖尿病、高血压病”等病史,无外伤及手术史,无输血史;预防接种史不祥,系统回顾无特殊。
【查体】T36.4℃,P90次/分,R20次/分,Bp125/80mmHg;H170cm,W60kg,S1.71m，EC0G1分。
浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率90次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,腹软、无压痛、反跳痛及肌紧张,双下肢无水肿。
【辅助检查】血常规、血沉、DD、凝血四项、大生化基本正常;免疫球蛋白:IgG19.99g/L,余正常。
心电图:窦性心律,pdfv1阳性,J波可见。
胸部CT+上腹部CT:1.双肺小叶中心型及小叶间隔旁型肺气肿;双肺多发索条;2.右肺下叶外侧基底段钙化灶;3.符合主动脉、冠状动脉硬化改变;4.左侧第9肋、部分椎体低密度影,符合骨髓瘤表现；5.考虑右肾复杂囊肿,左侧囊肿;6.部分腰椎低密度影,考虑骨髓瘤。
多发性骨髓瘤病例分析
骨髓象示：浆细胞占10%
入院诊断
多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)
初始治疗药物
化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS 2.4ml，静脉注射 d1,4,8,11 地塞米松10mg+NS250ml，iv d1-4,8-11； 沙利度胺片100mg，口服 1/晚; 盐酸表柔比星60mg+ NS 500ml ,iv d1-2。
发病年龄多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性 约为2:1
常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右
临床表现
1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变
骨 痛
2.贫血：骨髓损害 贫血、粒细胞和血小板，出
血
3.感染：反复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹
4.肾功能损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周 氏蛋白
这种立体结构的细微变化导致其心脏、骨髓毒性明显降低； EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低
硼替佐米
硼替佐米（万珂）是一种26s蛋白酶体抑制剂 蛋白酶体是一类新的肿瘤治疗分子靶点，抑
制蛋白酶体的抗癌策略已成为肿瘤治疗新途 径 研究显示：尽早使用，疗程延长 获益增加 适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2 个疗程以上。获得CR的患者应缓解后再治疗 2个疗程。 推荐剂量：单次注射1.3 mg/㎡，在第1、4、 8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，
百令胶囊 1.5g 口服 1/日 抗血小板：双嘧达莫片 50mg 口服 1/日 营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS 1ml 肌肉注射 1/日 改善贫血：重组人促红素 1wiu 皮下注射 1/日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
治疗
• 多发性骨髓瘤治疗：对于疾病进展及有症状的MM患
者需要治疗，主要包括（1）化学治疗：初治病例可选 用MPT方案（美法仑，泼尼松，沙利度安），MPT无效者 可选用不含烷化剂的VAD（长春新碱，阿霉素，地塞米 松）方案，难治性病例可使用DT-PACE（地塞米松，沙 利度安，顺铂，阿霉素，环磷酰胺，VP16），也可选用 蛋白酶抑制药和三氧化二砷；（2）骨质破坏的治疗选 用二膦酸盐；（3）化学诱导缓解后进行自身干细胞移 植，效果较好，且疗效与性别年龄无关。
;3.5g/dl或 IgA>2.0g/d1,尿 本-周蛋白 >1g/24h
标准2
M成分存在但水平低于上述水平 或有溶骨性病变
正常免疫球蛋白 减少50%以上： IgG<600mg/dl IgA<100mg/dl IgM<50mg/dl
Y
o
u
r
C
o
m
p
a
n
y
s
l
o
g
a
n
i
n
h
e
r
e
多发性骨髓瘤病例讨论
L/O/G/O
病历：
李某，男，50岁，腰骶部疼痛，乏力、头晕半个月，伴恶心、呕吐。 查体：T38℃↑，P86次∕分，R24次∕分↑，BP136∕90mmHg(18∕12kPa) 贫血貌，全身皮肤黏膜无出血点及黄染，心肺查体正常，腹软，中上 腹部压痛。肠鸣音减弱，胸骨及腰骶部压痛。 实验室检查：血常规：WBC 6.51×109∕L，Hb 53g∕L↓,PLT 138× 109∕L，N 0.361↓, L 0.436↑，M 0.187↑。尿常规：尿蛋白（﹢﹢﹢）， 血钙 2.73mmol∕L↑,尿酸 631μmol∕L↑，尿素氮 7.14mmol∕L，肌酐 91μmol∕L，白蛋白 30.3 g∕L↓，球蛋白 41.5g∕L↑，血淀粉酶 2207U∕L↑。 X片示：腰椎、胸椎、肋骨骨折。 骨髓检查：异常浆细胞成堆分布。 免疫球蛋白定量：IgA 0.08 g ∕L↓，IgG 2.85 g ∕L↓，IgM 0.09g/L↓
• 胰腺炎治疗：（1）禁食；（2）胃肠减压；（3）静
脉输液，积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡， 注意维持热能供应；（4）止痛；腹痛剧烈者可予哌替 啶；（5）抗生素；（6）抑酸治疗：临床习惯应用H2受 体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药
上腹部疼痛 恶心 胰腺 呕吐
炎
轻度发热（T38℃） 血淀粉酶增高（2207U/L）
胰腺炎确诊
• 根据典型的临床表现（患者有上腹部疼痛， 恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但 无腹肌紧张），同时有血清淀粉酶 （一般超过正常值3倍）和（或）尿淀粉酶 显著升高，排除其他急腹症者（如消化性 溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都 可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常 值的2倍），即可以明确诊断本患者合并 有胰腺炎。
多发性 骨髓瘤
溶骨性破坏 贫血 肾功能损害
免疫功能异常 骨髓中浆细胞异常增生
多发性骨髓瘤诊断标准
组织活检证实有浆细胞瘤
骨髓中浆细胞 增多(>30%)
主要 标准1
骨髓中浆细 胞增多 (10%～ 30%)
主要 多发性 标准3 次要 骨髓瘤 次要 标准1 次要 标准3
3.5mg／L，白蛋白＞3.5g／dL
临床分期
(国际分期系统， ISS)
Ⅱ期 介于Ⅰ期和Ⅱ期之间
Ⅲ期 血清β2微球蛋白＞
5.5mg／L，白蛋白＜3.5g ／dL
胰腺炎
• 胰腺炎（pancreatitis）是多种病因导致胰 酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、 水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以上 腹痛、恶心、呕吐、发热和血淀粉酶增高等为 特点。
多发性骨髓瘤分型
高粘滞综合征 多见 IgA型
IgD型
免疫固定 电泳
骨髓外病变、 溶骨病变多 见、44%淀粉 样变
IgM型
高粘滞综合 征最常见
、 典型症状
MM
IgE型 非分泌 型
IgG型
溶骨病变较少， 神经系统损害 较多见
多发性骨髓瘤临床分期
Ⅰ期 血清β2微球蛋白＜
明确诊断
确诊
影像学 检查 临床 表现
消化道症状、 溶骨性病变、 贫血等
实验室 检查
肾脏损害、 血淀粉酶增 高、免疫紊 乱等
骨髓X线检 查示多处 骨折
1.多发性 骨髓瘤 2.胰腺炎
治疗
药物治疗
日常护理
?多发性骨髓瘤 ?胰腺炎
多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤（简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一 种恶性肿瘤。由于骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶 骨性破坏；又因血清中出现大量的异常单克隆免疫球蛋白， 尿中出现本周氏蛋白，导致肾功能损害，造成贫血、免疫功 能异常。