一级医院管理院感评审标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院院感科检查标准
医院院感科检查标准一、背景介绍院感科（院内感染科）是医院中负责预防和控制院内感染的科室。
院内感染是指在医疗机构中接受医疗服务的患者，在住院期间或出院后一定时间内，由于医疗操作、病原微生物或医院环境等因素引起的感染。
为了确保医院环境的卫生与安全，减少院内感染的发生，需要制定一系列的检查标准来评估和监测院感科的工作。
二、检查标准1. 院感科人员要求1.1 院感科必须有专业的医生和护士组成，其中医生应具备感染病学、流行病学等专业知识。
1.2 医生和护士必须接受相关培训，并持有相关证书。
1.3 院感科人员应定期参加学术会议和培训，保持专业知识的更新。
2. 院感科设备要求2.1 院感科必须配备必要的办公设备，如电脑、打印机、复印机等。
2.2 院感科必须配备必要的检测设备，如培养箱、PCR仪器等。
2.3 所有设备必须定期维护和保养，确保其正常运行。
3. 院感科工作流程要求3.1 院感科应建立完善的感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。
3.2 院感科应制定院内感染防控的工作流程和操作规范，并定期进行评估和更新。
3.3 院感科应与其他科室建立良好的合作关系，共同开展院内感染防控工作。
4. 院感科数据统计和分析要求4.1 院感科应定期统计和分析院内感染的发生率、感染部位、病原菌类型等数据。
4.2 院感科应将统计和分析结果及时报告给医院管理层，并提出相应的改进措施。
5. 院感科培训要求5.1 院感科应定期组织院内感染防控培训，包括感染预防知识、手卫生、消毒灭菌等内容。
5.2 院感科应定期对医院其他科室的医护人员进行院内感染防控培训，提高他们的防控意识和能力。
6. 院感科文件管理要求6.1 院感科应建立完善的文件管理制度，包括文件的编号、归档、保存和销毁等流程。
6.2 院感科文件必须按照规定的格式和要求进行撰写，内容准确、完整、清晰。
7. 院感科环境卫生要求7.1 院感科办公区域和实验室必须保持清洁、整洁，定期进行消毒。
2022年版医院感染管理质量考核标准
-CAL-FENGHAI-(2022YEAR-YICAI)_JINGBIAN门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：1.科室医院感染管理小组2.医院感染管理制度3.参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。
4.消毒效果检测报告整洁、齐全5.定期进行院感管理质量分析，有记录。
6．按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。
7．检查传染病人或者疑似病人后，对检查室或者诊室进行终末消毒。
8．对传染病、性病或者特殊感染病人(如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等)检查时严格执行消毒隔离制度。
9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。
11.检查室所有物品(桌椅检查床等)表面及地面，每天清洁2 次。
12.接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或者消毒。
13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或者一人一用一清洁消毒。
14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，分类放置，无过期。
15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。
16.无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用。
17.无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。
18.拖布分区使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
19.洗手设施完善，备有手快速消毒剂(有效期1 月)。
配洗手液或者肥皂，肥皂干燥保存。
熟练掌握6 步洗手法。
20. 检查病人先后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。
21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
24.分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物查看资料一项不合要求扣2分实地查看，一项不合要求扣10 分实地查看，查看记录一项不合要求扣3分实地查看，一项不合要求扣4分查看记专用。
医院院感监测与评估标准
对医务人员手部卫生情况进行监测，评估手 卫生执行情况。
环境卫生监测
对医院环境卫生状况进行定期检测，包括空 气、物体表面、医疗器械等。
消毒灭菌效果监测
对医院使用的消毒剂、灭菌器等进行效果监 测，确保消毒灭菌质量。
监测频率与周期
常规监测
一般每月进行一次全面综合性监测， 每周进行微生物学监测和临床监测。
建议医院建立完善的院感监测与评估体系，确保 各项标准得到有效执行和监督。
展望未来，随着医疗技术的不断进步和患者需求 的不断提高，院感监测与评估标准将不断完善和 提升，为保障患者安全和医疗质量提供更加全面 和专业的支持。
THANKS
感谢观看
和目标性监测。
对疑似医院感染暴发事件及时 开展调查，采取有效控制措施
，防止事态扩大。
对医院感染病例及时报告，分 析原因，采取针对性控制措施
。
对重点科室和重点环节进行定 期评估，发现问题及时整改。
改进措施
对医院感染控制工作进行定期总结分 析，发现问题和不足，制定改进措施 。
对医院感染控制工作进行质量考核和 评价，与绩效挂钩，激励医务人员积 极参与防控工作。
Байду номын сангаас
院感监测与评估的重要性
及时发现和预防医院感染的发生 ，降低患者并发症和死亡率。
提高医护人员的感染防控意识和 操作规范，减少职业暴露风险。
为医院管理者提供决策依据，优 化医疗资源配置，提升医院整体
运营水平。
02
医院院感监测
监测方法
微生物学监测
通过收集和检测医院环境、医 疗器械、医务人员手部等样本 ，了解病原微生物的分布和耐
02
定期开展医院感染知识 培训，提高医务人员对 院感的认识和防控意识 。
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
院感质量管理考核标准
院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准100分
第二部分医技科室医院感染管理考核标准100分
第三部分检验科医院感染管理考核标准100分
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准100分
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准100分
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准100分口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室
第七部分供应室医院感染管理考核标准100分
第八部分内镜室医院感染管理考核标准100分
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准100分
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准100分
第十一部分病理科医院感染管理考核标准100分
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准100分。
医院院感管理审查标准
（1）-（4）条款中每一处不 符合要求扣 1 分。
中医 临 床 10 分 科室
(1)保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更 换。配有洗手设施和干手用品。2 分 (2)进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮 肤消毒；针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”。2 分 (3)进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，相关器 具和物品做到“一人一用一消毒”。2 分 (4)一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后 按医疗废物处理。2 分 (5)严格执行手卫生规范。2 分
查看资料 现场查看 （1）-（5）条款中每一处不 符合要求扣 1 分。
现场查看：1 个病房、检验科、 医疗废物暂存点。 查看医疗 废物交 接记录 及转 移联单。 （1）-（4）条款中每一处不 符合要求扣 1 分。
注释：1.每项扣分直至扣完为止，不倒扣分。
2.条款若只有一处，该处不符合要求，该项得分全扣。
3.条款中缺项要在备注中说明哪一条款缺项，缺项分不计入总分中，也不扣分。
4.记分方法：总分—缺项分=应得总分，(实得分÷应得总分) x100=最后得分，>90 分为优秀，>80 分为合格，>70 分为基本合格。
扣分原因
备注
无菌物品存放）。3 分
（1）-（4）条款中每一处不
(3)诊疗器械、器具的清洗消毒灭菌与保存符合规范要求。3 分
符合要求扣 1 分
(4)消毒、灭菌效果监测符合规范要求。2 分
(5)不符合要求扣 2 分
(5)耐高温高压的诊疗器械、器具等严禁化学消毒剂浸泡。2 分
(1)布局流程基本合理，有隔离手术间。2 分 (2)手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。2 分 (3) 手 术 器 械 、 器 具 等 回 收 到 CSSD 集 中 处 置 。 2 (4)麻醉用品消毒符合要求。2 分 (5)硬式内镜清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。 4 分
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扣分标准：少一份文件扣2分。
9
7、根据《医院感染管理规范》要求，做 好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5 分）
10
（二）、医院感染知识培训（10分）
有全院医务人员医院感染知识培训，合格率＞ 80%。
评审方法：查看培训资料，现场提问医务人员
医院感染知识掌握情况（医、护、技、工）。
扣分标准：未培训不得分，一人回答不正确扣
1分。
11
六、重点科室管理（85分）
（一）手术室的管理（20分） （二）中心供应室的管理（30分） （三）产房的管理（15分） （四）针灸、理疗科的管理（5分） （五）口腔科管理（15分）
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记
录。
（1）灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份） （2）医务人员手污染情况（年份≥6份） （3）使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份） （4）重点科室物体表面监测 （5）灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
对不能开展生物监测的医疗机构，由辖区CDC进行监测。
评审方法：查验培训证明及相关记录。 扣分标准：未培训不得分。
5
3、依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规 范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条
例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》 《医疗废物管理行政处罚办法 》）等要求，结合本院
实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分）
评审方法：查制度、落实情况（看监管记录）。
扣分标准：无制度。监管不到位不得分。
7
5、发现传染病及疑似感染病例应及时上 报和转院。（5分）
评审方法：查看病房，不得收治传染病病人。 扣分标准：做不到不得分。
8
6、贯彻落实国家卫生部、省卫生厅、市 卫生局有关法规、规范等。（5分） 评审方法：查文件，《医院感染管理办法》、
19
4、艾滋病、结核病、麻风病等传染病防 治工作任务完成情况，按照规范要求完 成工作任务。（3分） 评审方法：查看相关资料 扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
15
2、有专门人员负责传染病疫情报告工作， 并按照规定报告。（6分）
（1）建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染 病疫情报告。 （2）法定传染病报告率达100%。 （3）具备网络直报条件，并按规定上报。 （4）传染病报告人员掌握传染病报告信息 （5）疫情报告卡填写规范、齐全、及时 （6）疫情资料的档案管理情况
12
十、传染病管理（33分）
传染病管理是基层医疗机构的一项重要法定
职能，基层医疗机构是传染病防治的一个重要门
户，其医务人员是做好传染病知识宣教和防治的
中坚力量。
13
1、严格执行传染病防治的法律、法规、规章 和技术操作规范。建立健全规章制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感 染。（6分）
3
五、医院感染的管理（50分）
（一）医院感染管理（40）
1、有医院领导负责的医院感染管理小组，明 确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责 明确。（5分）
评审方法：查落实情况（主要看文件）
扣分标准：一项做不到扣3分。
4
2、医院感染管理兼职人员经过市级以上 卫生行政部门组织的医院感染管理知识 培训。（5分）
（1）有传染病管理制度，传染病诊疗常规及操作规 范；全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、 法规的相关内容 （2）门诊实行传染病预检分诊制度，普通门诊无确 诊或疑似的传染病人就诊 （3）医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 （4）不得超范围收治传染病人
（5）各诊室须有流动水洗手设施过备快速手消毒剂。
评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、
“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药 室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物 管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。
评审方法：缺少一项制度扣2分
6
4、医院有对购入的消毒药械、一次性使 用医疗卫生用品的监督管理制度。（5分）
17
3、发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
（1）按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作
内容符合要求；
（2）门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染 区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房 建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
18
评审方法
扣分标准
（1）未按规定开设发热 门诊（肠道门诊）不得分， 实地查看门诊的建 工作内容不符合规范和要 筑、区域划分、医疗设 求1项扣1分； 施和设备配置情况，检 查工作控制情况。 （2）无“三区二通道” 扣2分；消毒隔离和污物 处理设施不符合规定扣3 分。
一级医院管理评审标准之
医院感染管理
1
定位：
医院感染管理是医疗质量管理的重要组 成部分
《湖北省医院管理评审标准》把医院感染管理
列为单项评审内容之一，划归在“医疗质量管
理与持续改进”之中。
2
《十堰市一级医院管理评审标准》将其 单独列出，分成8项主要指标，总分50分。 但是在其“医院管理” 、“护理管 理” 、“检验管理”、“重点科室管理” 中有明确涉及到医院感染管理的内容(分 别占7、15、14分、85分)。16Fra bibliotek评审方法
（1）实地查看，查阅文件
扣分标准
（1）未配备人员扣2分；
（2）抽查门诊记录的10个传染 （2）漏报1例扣2分；迟报1例扣1分 病病例
（3）实地查看
（4）抽考1名传染病报告人员 对所报传染病信息掌握情况 （5）随即抽查小0份疫情报告 卡 （6）实地查看
（3）不具备网络直报条件扣1分 （4）考核不合格扣1分 （5）1份疫情报告卡不合格扣1分 （6）未建立管理制度扣1分，档案不 规范扣1分
14
评审方法
扣分标准
（1）查看文件及资料； （1）未建立规章制度扣2分；1 名医务人员考核不合格扣0.5分 抽考2名医务人员 （2）现场查看制度及落 （2）门诊未实行预检分诊制度 扣2分；制度落实不到位扣1分 实情况 （3）现场 查看措施落实 （3）无措施扣1分 情况 （4）发现1例扣1分 （4）现场 查看 （5）无设施扣1分 （5）现场 查看