一级综合医院评审标准实施细则

一级综合医院评审标准实施细则

一、本检查标准适用范围

第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。

二、标准的项目分类

表 1 第一章至第十章各章节的条款分布

三、检查表述式

（一）检查采用 A、B、C、D、E 五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档

的要求，要到

“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）检查标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。

表 2 标准条款的性质结果

四、评审结果

表 3 第一章至第十章检查结果

检查结果按C 级项目达标数排名，C 级项目达标数≥90%后，按B 级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。

第一章医院功能与任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

二、完成政府指令性任务

第二章医院管理

一、依法执业

二、人力资源管理

四、院务公开管理

五、医德医风管理

六、投诉管理与持续改进

七、信息系统管理与持续改进（未改动）

八、病历（案）管理与持续改进

九、财务与价格管理（未改动）

九、财务与价格管理

十、后勤保障管理（未改动）

十、后勤保障管理

十一、就诊环境管理

十三、医学装备管理

第三章医院质量体系及管理一、医院质量体系及医疗质量管理组织

二、医院质量管理与持续改进

一、严格执行查对制度，准确识别患者身份，严格执行在特殊情况下有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。

三、临床“危急值”报告制度

四、输血管理与持续改进

四、输血管理与持续改进

疗质量

一、住院诊疗管理与持续改进

二、住院、转诊、转科服务流程管理

三、保障患者合法权益

四、手术治疗管理与持续改进

五、麻醉管理与持续改进

五、麻醉管理与持续改进

六、急诊医疗管理与持续改进

六、急诊医疗管理与持续改进

第六章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理