三甲医院护理管理制度汇编

病房安全制度

1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2.病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用大功率电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。人离开时关灯、关空调。

3.加强对陪护和探视人员的管理。

4.贵重物品不要放在病房内，做好贵重物品保管的宣教工作。

5.病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6.加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫部门。

7.空病房要及时上锁。

8.按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9.消防设施完好、齐全，上无杂物。掌握病区内消防器材的正确使用方法。

10.病室、厕所应保持地面干燥，并设有防滑标志。

治疗室工作制度

1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒一次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2.器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3.各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。

6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸无菌持物钳，每4 小时更换。

8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。

9.使用后的完整无药液的玻璃瓶，装入黑色垃圾袋内，送入规定处处理，损伤的玻璃类应放入锐器盒内存放，并按损伤性废物处理。

10.无菌物品应注明灭菌日期、按日期先后顺序摆放，须在有效期内使用。

11.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用臭氧消毒机消毒，并有登记签名。

12.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日期与时分，仅限于当班时间内使用。

13.定期对全部药品和一次性用物进行有效期的清理，保证治疗室无过期药品。

抢救车管理制度

1、抢救车有抢救药品、物品一览卡，确保医护人员能够及时获取抢救药品和物品。

2、所备药品、液体、物品均建立账目，保持一定的基数，定位放置，专人管理，班班清点、检查有记录。

3、保持抢救车清洁，抢救物品、药品齐全适用，抢救车内药品、物品应在距失效日期前一个月更换。

4、抢救药品放入药品袋内，按作用机理分类放置，所有药品有效期标示；抢救物品按

无菌物品、一般物品等分层放置。药品、物品有明显标记，不准任意挪用。高危药品、易混 淆药品有警示标识。

5、抢救车必备常用急救药品：肾上腺素、异丙肾上腺素、

2%利多卡因、阿托品、可拉 明、洛贝林、多巴胺、西地兰、地塞米松、

20%甘露醇、 50%葡萄糖、 10%葡萄糖、生理盐

水、 5%糖盐、 5%碳酸氢钠。专科急救药品各科室根据科室情况自备。 6、抢救车必需物品：简易呼吸器、口咽通气管、开口器、压舌板、舌钳、吸氧管、吸 痰装置、血压计、听诊器、输液器、棉签、注射器（不同型号） 、多功能电插座、手电筒。 其他物品各科室根据专科需要准备。

7、抢救药品、物品使用后，抢救结束后立即补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应 及时交班，在交班登记本上注明并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

注：

抢救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与抢救药品登记本上所 列的相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期，是 否属于完好备用状态。应急灯、除颤仪是否处于充电状态，并进行测试检查性能完好状态

物资、器材管理制度

1. 科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定点清点，防止霉烂、遗失、过期、 差错等。要求账物相符，保证物资安全。

2. 设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作；需精打细算，做到物尽其用。

3. 科室领取正常消耗性器材、物品时应有科室负责人签字或科室盖章及专管人员签字， 方可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能 修理时才能以旧换新。

4. 科室建立设备维修登记本，及时记录设备的维修情况，对大型设备要有使用记录。

5. 各种物资、被服的报废，需经科主任审核后，方可办理报废手续。

6. 任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

7. 库房物资应定期盘存，二级库房的信息化管理时，应每月盘存。

8. 应建立物资、设备的赔偿制度，对损坏或遗失物资、设备的责任人按医院赔偿制度处 罚。

患者入院、出院、转院 / 转科工作制度

1、入

院： （1） （2） （3）

（4）

食制度等） （5） （6） 2、出

院：

（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。

（2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲 属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复 诊时间；预约等。带管出院病员交待出院后导管维护方法及注意事项。

在患者入院之前准备好床单位。 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员。 陪同患者

至指定的床位并确保其舒适。 解释并告之住院规则 / 须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳

。

完成护理评估。 根据患者的需要

制订护理计划。

准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 清点患者床单位公用物品：包括被服类，家具等。 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；叮嘱患者带齐个人用物，将患者送 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 患者转院转科前，由责任护士及

主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目 途中可能遇到的情况等。

转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随 同转院，保障医疗信息资料连续性。 （4）转院、转科途中可能遇到的情况的处理有预案和具体准备措施。 （5）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

关于优化住院病员入院和出院流程的管理规定

1、病员入院时，由办公护士告知病员或家属在三日内凭病员医保证（卡） 效身份证

件，由主管护士陪同到医保科办理审核、确认、登记手续。 2、办公护士每天核对病员费用， 药疗护士每天核对病员药品， 确保住院病员的费用和药 品日日清。 3、病员出院时先由主管医生开出院医嘱， 并核查各种检查完成情况， 对因故未做的检查 单应及时收回签字以便退费； 在医院内网上对各类限制药品进行逐项审签， 凡符合医保限用 范围规定的选“可报销” ，不符合医保限用范围规定的选“不报销” ，同时告知病员自费；打 血液制品报销单并签字； 开具出院证并签字。 待上述工作完成后， 将全部资料交护士工作站 办公护士处理。

4、只有职工医保、居民医保和地师级干部病员需逐项审签限制药品清单。

5、如果病员住院期间做了手术或检查， 产生了大型材料费， 需提供材料发票按相关规定 报账者，请财务结账人员先给病员结账， 并登记病员的科别、 姓名、手术记费日期及材料发 票名称， 每天下班前统一送交手术室分管人员， 次日由手术室工作人员按要求将所需发票及 时送交财务结账处。

6、药房设立出院带药领取的专用窗口，优先满足药疗护士为病员领取出院带药。

7、办公护士获得病员出院信息后： ①通知责任护士7告知病员或家属7协助办理出院手

续7进行健康教育及出院指导7听取病员或家属的意见和建议； ②通知药疗护士7到药房专

用窗口领取出院带药7发放出院带药7进行用药指导；③

停止一切医嘱7完善各种记录7 整理各种结账单7交病员或家属7护士全程陪同到财务大厅办理结账手续7指导病员就近 复印出院证7完清结

账手续。最后护送病员出院。 病房小药柜管理制度

1. 病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2. 病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3. 定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药 品时，停止使用并报药剂科处理。

（3）

（4）

（5）

（6） 出病

房。 （7） 3、转院转科： （1）

（2） 前的

病情，

（3） 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

、入院证、有

4. 毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用 后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5. 药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现 象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

病房药品管理制度

1. 病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。

2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3. 定期清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签 模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检 查，保证随时急用。

5. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

6. 需要冷藏的药品 （如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等 ）要放在冰箱内，以免影响药效。

7. 患者专用的药物，停药后及时退药。

8. 病房毒麻药管理要求：

（1）病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交 接点清，双方用正楷签全名。

（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。

（4）建立毒麻药使用登记本， 注明患者姓名、 床号、使用药名、 剂量、 使用日期、 时间， 护士正楷签名。

（5）如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留 空安瓿。 9. 高危药品的存放规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂

（ 包括氯化钾、磷化钾及 超过 0.9％的氯化钠等 ）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品， 必须单独存放， 有醒目的标志， 并有使

用剂量的限制。 10. 对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。

护理查对制度

1. 医嘱查对制度

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间， 方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对， 行重

整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

（ 3）抢救患者时， 下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保 留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

（4）护士长每周总查对医嘱二次。 2. 服药、注射、输液查对制度

（ 1）服药、注射、输液前必须严格进行 “三查七对 ”。

① 三查：操作前查、操作中查、操作后查。

执行者签全名， 若有疑问必须问清后 每日定期大核对一次， 并根据需要进

过反复核对，用后保留安瓿。 (6) 发药或注射时，如患者提出疑冋，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必 要时与医生联系。

(7) 观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生， 好处理，

并在护理记录中有记载。

3. 输血查对制度

(1)

Rh 因子)

(2)

(3) 配血报告有无凝集。

(4 )输血前需两人核对患者①床号、②姓名、③性别、④年龄、⑤住院号、⑥门急诊、 病室、⑦血型(含 Rh 因子)、⑧配血报告、⑨标准输血器，无误后方可输入。

(5) 输血完毕应保留血袋 24小时，以备必要时送检。

(6) 输血单应该保留在病历中。

患者身份识别制度

1、 医护人员操作(包括穿刺、采血、给药等)时，必须严格执 行患者身份识别查对制度，应至少使用两种方法进行身份识别。

2、 对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡腕带以外，还必须要求 患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。

3、 所有患者，在各诊疗操作及交接前必须核对腕带，识别患者身份。

4、 转送、接收患者，必须认真识别患者身份核对腕带信息，患者转床或转科时床头牌 信息随时更换，保证信息的准确性。

6、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者(或家属)沟通，作为最 后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

患者腕带使用制度

1、 住院及留观患者必须使用腕带，责任护士负责给患者系上腕带，并向患者及家属讲 解腕带使用的注意事项及重要性。

2、 腕带信息清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院

号等信息，填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，

若需更新时，需要经

两人重新核对。 ② 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。

(2) 得使用。 (3)

(4)

(5) 清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号,

如不符合要求不 静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁

摆药后必须经第二人核对方可执行。

对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经

根据医嘱做 根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型(含 ，并与患者

核实后方可抽血配型。

查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含 Rh 因子)及血量是否相符，交叉

3、患者使用腕带应舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。患者佩戴腕带标识应准确无

误，一条腕带只限一位患者住院期间佩戴，常规佩戴在左手，作为病人个人信息的主要标识，确保其处于可以随时辨识的状态，不得随意摘取、涂改、转借、遮盖。出院时由护士为患者

健康教育制度

1、责任

护士针对不同病人做好相应的入院、住院、出院健康教育，并实施

行为干预： （1） （2） （3）

（4） 2、对门诊患者：

（ 1）门诊诊疗环境（引导病人按照就医程序正确就诊，解答病人的各种疑问，向病人 或其家属发放相关健康教育宣传资料，引导病人观看医院健康教育视屏）

（2）传授相关疾病知识

（3）合理用药知识

3、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多 发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。 可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。

4、 集体讲解： 门诊利用患者候诊时间， 病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进 行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

5、 文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要 通俗，要体现大多数病人的保健需求。

6、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

7、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

8、定期召开病友会，利用座谈会、问卷调查、个人访谈、日常健康教育信息资料的汇 总分析等方法，针对性对病人做好相应的健康教育评价。

探视、陪伴管理制度

1. 为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

2. 陪伴适用原则：

（1） （2） （3） （4） （8） （9） 3. 陪

伴者须遵守下列规定：

（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里 洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病 房的安静和清洁卫生。

（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

剪除腕带并销毁。

入院须知宣教 传授相关疾

病知识 手术前及手术后护

理知识 出院时康复知识

病情有可能突然发生严重并发症者。

疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而导致生活不能自理者。 各

种原因造成的精神异常、意识障碍者。

语言沟通障碍、失明及失聪者。

年龄过大 （超过 75 岁以上 ），年龄过小 （10 岁以下 ）者。

医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。

4）有事离开患者，必须通知医护人员。

5）不得私自将患者带离至院外。

病人外出检查制度

1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。

2.护士应全程陪同准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

4.护运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6. 护送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7.离院外出检查应遵循医院相关制度。

护理文书书写基本规范与质量监管制度

1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用黑色签字笔。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

5.护士长定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

附：病室交班报告书写要求：

1. 楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日）转出、手术、生产、病危、病重、死亡等人数。

，总数、入院、转入、出院、

2.病室交班报告书写顺序及写法：（1）出院、转出患者的姓名、

床号、诊断及出院或转出时间。

（2）空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。

（3）空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危” 或做红色标记“※” 。

（4）生命体征不平稳者或病情加重者应书写交班报告。

（4）患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，要写在病室交班报告中。

（5）交班报告由主管（或主班）护士填写，签全名。

（6）书写报告内容时，第一行前面空两格。

（7）报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。

护理人员违反护理规范处罚制度

护理人员在工作中违反护理规范，视情节轻重给予处罚：

1、护理人员着装不规范，如未戴头花、护士帽；无工作表；衣服露在工作服外；未

穿白色工作鞋；戴耳环首饰等，护理部主任、护士长扣200 元/ 次，护士扣100 元/ 次。

2、护士在上班期间玩手机、电脑等做与工作无关的事情扣200 元/ 次。

3、病人或家属投诉到护理部视情节轻重扣200-500 元/ 次。

4、违反医院核心制度，发生严重不良事件扣500 元/ 件。如造成病人伤害，根据相关

规定，承担相应后果。

观察和处置患者用药与治疗反应制度

1、护士应熟练掌握常用药物的作用和不良反应，对易发生过敏的药物和特殊人群（婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全的患者）应密切观察。

2、加强重点药物观察：如心血管系统药物、细胞毒化药物、抗菌药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药。应用微量泵或特殊用药时应密切观察，如甘露醇、化疗药物等应加强巡视，密切观察用药效果和不良反应，发现问题及时停止用药，并积极处理并发症，必须逐级报告护士长、护理部和药剂科，确保用药安全。

3、定时巡视病房，加强药物与治疗反应的观察，除按分级护理要求巡视外还应根据患者的实际情况，如使用特殊药物、婴幼儿、儿童、老年人、孕产妇、心肝肾功能不全等情况要增加巡视次数并加强沟通。

根据病情和药物性质调整输液滴速，观

察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，注重了解患者感受，一旦发生药物与治疗反应时按应急预案处理。

4、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药。

5、发现给药错误时按应急预案处理。

6、护士长要随时检查患者药物的使用及不良反应的发生情况。

护理不良事件报告及管理制度

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2.病房应有防范处理护理不良事件的预案，并预防其发生。

3.病房应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师和护士长。科主任和护士长对造成不良影响时，应做好有关善后工作。

7.科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

8.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分

析，确定根本原因， 及时制订改进措施， 并且跟踪改进措施落实情况， 定期对病区的护理安 全管理情况进行分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

9. 发生护理不良事件的个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现， 须按情节严重程度给予处理。

护理不良事件分级标准及责任评定

一、护理不良事件的分级标准：

0 级：事件在执行前被制止；

I 级：事件发生并已执行，但未造成伤害；

II 级：轻微伤害，生命体征无改变需进行临床观察及输液处理；

III 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；

IV 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；

V 级：永久性功能丧失；

VI 级：死亡。

二、护理不良事件的责任评定：

1、无责任

2、有责任：分为一般责任、严重责任

1 ）、一般责任：①、各项护理工作（基础护理、重症护理、专科护理）违反操作规程， 质量未达到标准要求，尚未造成后果。②、各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写 不全，不签全名，尚无不良影响。③、标本留置不及时，尚未影响诊断治疗。④、执行查对 制度不认真，打错针、发错药（一般药物） ，按给药时间延迟或提前 2h,未发生任何反应，无 不良后果。⑤、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。⑥、监护失误，静脉注射外渗， 面积达3cm*3cm 以下者。⑦、做过敏试验后，未及时观察结果，导致重做。⑧供应室发错 器械包，但未影响检查、治疗、手术。

2）严重责任： ①、 凡按规定应作皮试的药物因未作皮试或误注入他人，

但未造成不良后 果。②、因查对不严输错血未造成不良后果者。③、因护理不当发生占体表面积 0.25%下的 II 度烫（烧）伤或II 度以下的褥疮以及婴儿发生

II 度臀红（皮肤破溃）。④、昏迷病人由于 采取措施不当而发生坠床者。

⑤、抢救时执行医嘱不及时， 以致影响治疗但未造成严重不良 后果者。⑥、静脉输液中因药物渗漏面积达 3cm*3cm 者或造成局部坏死，经治疗后症状消

失，神经功能恢复者。⑦、分娩时婴儿标记挂错或性别写错者，出院时抱错婴儿，但被纠正 者。⑧、因护理不当发生重要引流管脱落，影响预后者。⑨、注射时未按操作原则进行，引 起断针给病人造成痛苦者。⑩、 未进行术前准备或术前准备不合格，而至推迟手术，尚未造 成严重后果。011、执行查对制度不认真，发错药，打错针，给病人增加痛苦者。O

12、监护失 误，引流不畅，未及时发现，影响治疗；或各种护理记录不准确，影响诊断治疗。O 13、供应 室发错器械包或包内遗漏主要器械， 影响检查、治疗、手术； 发放灭菌已过期的器械或器械 清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重后果。

3、医疗事故： 医疗机构及其医务人员在医疗活动中， 违反医疗卫生管理法律、 行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常

规，过失造成患者人身损害的事故 一级医疗事故： 二级医疗事故： 三级医疗事故： 四级医疗事故：

造成病人死亡、重度残疾的；

造成病人中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 造成

病人轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 造成病人

明显人身损害的其他后果的。

护理不良事件主动报告激励机制

1、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则，鼓励从业人员主动报告。

2、报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

3、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

4、报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。

5、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的，对保障护理安全有贡献的，经护

理部讨论决定将给予适当奖励。

6、对不按规定报告、有意隐瞒、事后经领导或他人发现者，须按情节轻重给予处罚。

7、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药具器具均要妥善保管，医患双方封存签字保存。不得擅自采取涂改、销毁、藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌，有意违反规定者要追究行政责任。

跌倒（坠床）报告制度与防范措施

1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

2、加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。

3、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，指导如何得到援助，通过示范确

定患者及家属能正确使用呼叫系统。指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

4、注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。督查保洁工人清洁卫生，保证地面干燥，避免滑到诱因。

5、将常用物品置放于患者视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并置于适当位置。

6、责任护士、对高危情况，如：疼痛患者、14岁以下儿童、行动不便患者、有残疾的患者、70岁以上的患者等进行评估，并填写《患者跌倒/坠床危险评估与预防记录单》，评估大于等于45分为跌倒/坠床高危患者，需进行有效的跌倒/坠床预防。

7、将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。

护士职责

1.在护士长领导下和上级护士指导下进行工作。

2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，正确及时地完成各项护理工作，做好查对及交接班工作，防止差错、事故的发生。

3.做好基础护理和专科护理工作，经常巡视病房，密切观察与记录病人的病情变化, 如发现异常情况须及时报告。

4.认真做好危重病人的抢救工作及各种抢救物品和药品的准备和保管工作。

5.协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。

6.参加护理教学和科研，指导护理员、卫生员的工作。

7.定期组织病人学习，宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，做好说服解释工作和采取改进措施。在出院前做好卫生保健宣传工作。

8.维持病房秩序，办理入院、出院、转科、转院手续，以及有关登记工作。

整班护士岗位职责

1 .

2 . 3

5 .

6 .

8. 提前30 分钟接班，接好病员护理物品及药品，完成晨间护理工作。负责所分管病人的综合治疗、护理工作。按诊疗计划，及时、准确、有效地落实各项检查、治疗和护理措施。落实分管床位的入院介绍、健康教育及出院指导。在各项护理操作中，严格遵守各项查对、交接班、无菌操作技术、消毒隔离规程。协助护士长，参与病房管理，重视病房安全。如遇抢救病人，应立即参与危重患者抢救，并及时清理、补充急救药品、物品并做好记录。保持办公室的清洁、卫生、整齐，随时清扫，下班前必须彻底打扫卫生。

交班护士岗位职责

1 .

3 . 提前30 分钟接班，接好病员护理物品及药品，巡视病房，清点用物。按分级护理要求，定时巡视病房，严密观察病情变化，必要时通知医生，做好应急抢救及详细记录。

按时测量体温、脉搏。呼吸。血压，按常规做好注射、治疗、给药工作。做好采集标本的准备工作。

5

. 6 . 负责办公室、治疗室与一般治疗室的清洁卫生工作。

负责指导下级护理人员及卫生员的工作。

门诊护士职责

1、2、3、4、

5、6、在门诊部主任、护士长领导下进行工作。严格执行首问负责制。对病人态度热情、服务周到，耐心解答病人问题。维持就诊秩序，协助医师检诊，按医嘱给病员进行处置。

主动为病人服务，经常巡视观察候诊病员的病情变化，对较重的病员应提前就诊或立即联系总院送急诊科诊治。

做好开诊前准备工作，负责诊疗区清洁、整齐及安全管理工作。督促检查卫生员保洁工作，做好消毒隔离及健康知识宣教工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，防止差错事故发生。

导医、分诊护士职责

1、在门诊部主任，护士长领导下进行工作。

2、熟悉医院环境，设备，各科开展的检查项目，专家门诊时间及特长。

3、耐心解答病员问题，根据病员病情，合理分诊分科，正确指导病员挂号。

4、遵守医院各项规章制度，积极、热情、主动为病员服务。

5、做好开诊前准备工作，经常巡视大厅病员，维持就诊秩序，协助老、弱、病残和行 动不便患者就诊。

6、负责门诊大厅清洁，整齐及安全管理工作。

7、努力学习业务知识，不断提高专业技术水平和与病员沟通能力。

8、做好消毒隔离及健康知识宣教工作。

护理应急管理预案

1. 患者紧急状态时的护理应急程序

1） 患者突然发生病情变化时的应急程序。

① 应立即通知值班医生。

② 立即准备好抢救物品及药品。

③ 积极配合医生进行抢救，做好病情记录及抢救记录。

④ 立即通知科主任、护士长并通知患者家属。

⑤ 如需要转院，应立即联系总院，启动绿色急救通道全程护送患者至总院。

2） 患者坠床 / 摔倒时的应急程序

患者不慎坠床 / 摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。 初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。 医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。 病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。

遵医嘱开始必要的检查及治疗。

必要时应向上级领导汇报。

协助医生通知患者家属。

认真记录患者坠床 / 摔倒的经过及抢救过程。

3）患者外出（或不归）时的应急程序

① 发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。

② 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话

③ 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

④ 认真记录患者外出过程。

⑤ 患者返回后立即通知主管医生及护士长。

4）患者发生输血反应时的应急程序 患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。 报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给 应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。 按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

5）患者发生输液反应时的应急程序

患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 同时报告医生并遵医嘱给药。

情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。 做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。 发生输液反应应及时报告药剂科和护理部。

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ① ②

③ 药。 ④ ⑤ ⑥ ①

② ③ ④ ⑤

⑥ 保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器 和注射器分别送检。

（6）患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

① 发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换 输液器或排空输液器内残余空气。

通知主管医生及病房护士长。 将患者置左侧卧位和头低脚高位。 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。 病情危重时，配合医生积极抢救。

认真记录病情变化及抢救经过。

7）输液过程中出现肺水肿时的应急程序

①

②

③

④ 善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

⑤ 遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

⑥ 必要时进行四肢轮流结扎，每隔 5? 10 分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少 回心血量。

⑦ 认真记录患者抢救过程。

⑧ 患者病情平衡后，加强巡视，重点交接班。 （11）患者发生药物外渗时的应急程序

① 立即停止药液的注入。

② 发生药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

③ 用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml 配制）局部封闭，封闭液的量可 根据需要配制。

④ 外渗 24 小时内可用冰袋局部冷敷， 冷敷期间应加强观察， 防止冻伤。 冷敷可使血管 收缩、减少药液向周围组织扩散。

⑤ 避免患处局部受压，外渗局部肿胀严重的可用

（ 8）患者发生误吸时的应急程序

① 当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背 部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

② 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

③ 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常， 在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

④ 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

⑤ 通知家属，向家属交代病情。 2. 意外事故紧急状态时的护理应急程序

（ 1 ）停水和突然停水的应急程序

① 接到停水通知后，做好停水准备包括：

a. 告诉患者停水时间。

b. 给患者备好使用水和饮用水。

c. 病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

② 突然停水时，与维修部门联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

③ 加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求。

② ③ ④ ⑤

⑥ 发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。 及时与医生联系进行紧急处

理。 将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入 20%?30%的酒精，改 50%硫酸镁湿敷。

立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

如不能自行解决，立即找维修部门。 协助维修人员的工作，可通知病室清洁人员及时主动将泛水清理。 告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。 （3）停电和突然停电的应急程序

① 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患

者使用电动力 机器时，需找替代方法。

② 突然停电后，立即清查患者正在进行的功能仪器机器运转的情况，确保患者安全。

③ 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。

④ 加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

（ 4 ）失窃的应急程序

①

② ③ ④ （4） 火灾的应急程序

① 发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫处及分管医院领导，夜 间电话通知院总值班。

② ③ ④ ② 湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。

③ 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器重要科技资料。

④ 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽 可能以最低的姿势或匍匐快速前进。

（5） 地震的应急程序

① 地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、 水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。

② 发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离 过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。

③ 情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头 颈、眼睛、捂住口鼻。

④ 维持秩序，防止混乱发生。

⑤ 注意防止有人趁火打劫。 （ 2）泛水的应急程序 ①

②

③

④ 发现失窃，

保护现场 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。 协助保卫人员进行调查工作。 维持病

室秩序，保证患者医疗护理安全。

根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。 发现火情无法扑救，马上打 “ 119报”警，并告知准确方位。 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。

将患者撤离疏散到安全地带， 稳定患者情绪， 保证患者生命安全， 撤离时用湿毛巾、