CRRT技术
CRRT
非肾科
• • • • 急性肺水肿/CVVH or SCUF 慢性心力衰竭 / CVVH or SCUF 严重液体超负荷 / CVVH 严重水电解质紊乱 / CVVH or CVVHD
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药物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE
其他毒物中毒 / CVVH or CVVHDF or TPE 严重乳酸酸中毒/ CVVH or CVVHDF or TPE 横纹肌溶解综合症 / CVVH or CVVHDF 肝性脑病 / TPE or MARS 重症肌无力/ TPE 急性溶血/ TPE 急性重症胰腺炎 /HVHF 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) /HVHF 多器官功能衰竭 MODS SIRS /HVHF 脓毒血症休克 Septic shock /高血钾症：血清钾>6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿
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3.严重代谢酸中毒：血pH<7.20
血HCO3- < 12mmol/L 4.尿毒症症状加重 5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐>442umol/L(6mg/dl)
• 原理
• • 弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+ • 对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介 质 • 吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素
CRRT概念及原理
应用领域
CRRT在临床实践中被广泛应用于各种肾脏疾病的治疗，包括急性肾损伤、慢性肾衰竭、肾病综合征 、多器官功能障碍综合征（MODS）等。
根据治疗方式的不同，CRRT可以分为连续性静脉-静脉血液 滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连 续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。
发展历程
CRRT最早起源于20世纪70年代，当时主要用于治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭。 随着技术的不断发展，CRRT逐渐成为一种高效、安全、连续的治疗方法，被广 泛应用于重症监护病房（ICU）和其他危重病患者的治疗。
吸附与脱附
吸附
指溶质在半透膜表面附着并被截留的过程。
脱附
指已吸附的溶质从半透膜表面解附并进入溶液的过程。
置换与滤过
要点一
置换
指通过过滤器将血液中的废物和多余水分移除的过程。
要点二
滤过
指血液流经过滤器时，通过半透膜将废物和多余水分滤 出的过程。
膜材料与组件
膜材料
通常使用生物相容性良好的高分子材料， 如聚丙烯腈、聚砜等。
常规血液透析通过弥散作用，清除体内过多的水分和毒素，适用 于尿毒症、严重水肿等疾病。
透析器与滤过器
常规血液透析使用透析器，通过半透膜将血液与透析液分开，弥 散作用使毒素从血液中转移到透析液中。
需定期注射
常规血液透析需要定期注射抗凝剂，以防止血液凝固。
血液滤过（HF）
1 2
清除体内过多的水分和毒素
血液滤过通过滤过作用，清除体内过多的水分 和毒素，适用于重症急性肾衰竭、慢性肾衰竭 伴有严重心功能不全等疾病。
CRRT发展与临床应用
CRRT技术的连续性治疗模式减少了治疗中断和 重复治疗的需求，降低了医疗资源的浪费和医疗 成本。
对未来CRRT技术发展的展望
创新技术研发
智能化管理
随着科技的不断进步，未来CRRT技术 将进一步发展创新，如开发更加高效 、低风险的滤器材料和功能更全面的 治疗模式。
借助物联网、大数据等先进技术，未 来CRRT技术将实现智能化管理，实时 监测患者状态和治疗过程，提高治疗 效果和安全性。
B
C
新型吸附剂的研究
研究新型吸附剂在CRRT中的吸附效果，以 提高对毒素和炎症因子的清除效率。
细胞治疗与CRRT的结合
研究细胞治疗与CRRT的结合方式，以提高 对急慢性肾衰竭的治疗效果。
D
CRRT技术的最新进展
高效连续性肾脏替代治疗（HP-CRRT）
HP-CRRT通过提高血流速和超滤率，降低治疗时间，提高治疗效率 。
03 CRRT技术的优势与局限性
CRRT技术的优势
持续、稳定地清除体内多余的水分和毒素
CRRT技术能够持续、稳定地进行血液净化，有效清除体内多余的水 分和毒素，改善患者的症状。
保护器官功能
CRRT技术能够根据患者的具体情况调整治疗参数，保护肾脏等重要 器官的功能，减少并发症的发生。
改善营养和代谢
在急性呼吸窘迫综合征的治疗中，CRRT的具体应用需根据患者的病情和呼吸机的参数进行 个体化调整。
其他临床应用
CRRT在临床其他领域也有广泛的应用，如肝功能衰竭、急性重症胰腺炎、严重烧伤 等。
CRRT能够清除体内多余的毒素和炎症介质，维持内环境稳定，为患者的进一步治疗 赢得时间。
在这些疾病的治疗中，CRRT的具体应用同样需要根据患者的具体情况制定个体化的 治疗方案。
CRRT(课)
连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方法。
CRRT作为一种新技术,在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征（SIRS)、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、多脏器功能障碍综合征（MODS）和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，是抢救危重病患者的主要措施之一。
一、 CRRT的特点：1、血流动力学稳定 :CRRT与传统的间歇性血液透析（IHD）相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小,净超滤率明显低,胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小,更符合生理情况.而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。
尤其是血流动力学不稳定的患者,通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。
2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，尿素清除率〉30L/d（20ml/min），而IHD很难达到,并且CRRT清除中﹑大分子溶质优于IHD.CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。
3、清除炎性介质4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给,并维持正氮平衡。
二、CRRT的缺点：与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足：①需要连续抗凝；②间断性治疗会降低疗效；③滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质;④乳酸盐对肝功能衰竭患者不利；⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；⑥费用较高；⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。
⑧连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量.三、CRRT的器官支持治疗1.CRRT对呼吸系统的作用：有效清除血循环中的炎性介质（ARDS),改善机体尤其是肺部的炎症反应，毛细血管通透性改善，肺间质水肿减轻，使肺脏换气功能改善；周围水肿减轻，外周组的产生，减轻高碳酸血织及重要脏器的氧摄取提高；碳酸氢盐置换的碱化作用，有助于减少CO2的产生症;体温降低，可减少CO22.CRRT治疗心功能不全：急性心力衰竭时清除液体，降低前负荷；改善肺和／或外周水肿，提高氧饱和度，使心功能和血液动力学改善；纠正低钠血症和高钾血症，改善酸碱平衡，减少神经激素刺激；心脏负荷降低，房颤转复3.CRRT的其他作用：胃肠道水肿消退，消化吸收功能恢复、建立肠内营养；皮肤软组织水肿消退：肉芽新鲜，刀口愈合；营养支持；Sepsis时调节细胞因子平衡,重建机体免疫内稳状态;MODS 时的液体平衡；挤压综合征时清除内源性毒性物质肿瘤溶解综合征时清除尿酸和磷。
CRRT的上下机流程
CRRT的上下机流程CRRT(连续性肾脏替代治疗)是一种血液净化技术，用于治疗重症患者的肾功能衰竭。
在CRRT上下机过程中，关键步骤包括准备设备、检查患者状态、连接系统、启动治疗、监测患者反应、结束治疗和对设备进行清洁和维护。
下面是对CRRT上下机流程的详细描述：1.准备设备：在CRRT上下机过程中，首先需要准备好所需的设备。
这包括CRRT滤器、血液泵、透析液输注泵、输注管道、输液器、防凝剂、透析液等。
2.检查患者状态：在上机之前，医生需要仔细检查患者的病历，了解患者的肾功能状况、血流动力学指标等。
还需要进行一些常规检查，如血常规、肝肾功能检查等，以评估患者的透析需求和透析方案。
3.连接系统：连接CRRT系统是整个过程中的重要一步。
首先，将CRRT滤器连接到血液泵上，然后再将输液器和输注管道连接到透析液输注泵上。
确保所有连接点密封牢固，以防止漏液或空气进入系统。
4.启动治疗：连结好CRRT系统后，将透析液输注泵和血液泵设置为适当的速度，然后启动CRRT治疗。
医生需要根据患者的具体情况和需要进行调整，如血流量、透析液的成分和浓度等。
5.监测患者反应：在治疗过程中，医生需要密切监测患者的生理参数，如心率、血压、呼吸频率等。
此外，还需要监测患者的血气分析、电解质浓度、透析计量等指标，以确保治疗的效果和安全。
6.结束治疗：根据患者的具体情况和治疗计划，医生可以在一定时间后结束CRRT治疗。
为了避免剧烈血压波动，需要逐渐减小治疗的血流量和透析液的输注速度。
同时，还需要注意监测患者是否有任何不适反应。
7.记录治疗信息：在治疗过程中，医护人员需要详细记录患者的生理参数、输注速度、液体流量、透析液配方等治疗信息。
这些信息对于评估治疗效果、调整治疗方案和后续治疗非常重要。
8.清洁和维护设备：结束治疗后，需要对CRRT设备进行清洁和维护。
这包括将血液和透析液管道中的残留物清洗干净，清洁滤器，检查设备的运行状态和完整性，确保下次使用时设备正常工作。
CRRT的简介及其临床应用
CRRT能够精确地调节水、电解质和酸碱平 衡，纠正内环境紊乱。
局限性
出血风险
感染风险
技术要求高
费用较高
CRRT治疗过程中需要使 用抗凝剂，可能导致出
血并发症。
由于CRRT治疗过程中需 要使用中心静脉导管等设 备，增加了感染的风险。
CRRT治疗需要专业的医 护人员进行操作和维护
生物相容性材料
采用更生物相容的材料制 作滤器和管道，降低患者 免疫反应和感染风险。
应用拓展
扩大适应症范围
探索CRRT在更多疾病领域 的应用，如急性肾损伤、 脓毒症等。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定 个体化的治疗方案，提高 治疗效果。
远程监控与管理
发展远程监控技术，实现 远程管理患者治疗过程， 提高医疗效率。
急性重症胰腺炎
急性重症胰腺炎是一种严重的急腹症，患者常常出现全身 性炎症反应和多器官功能衰竭。CRRT可以通过清除体内的 炎症介质和毒素，改善患者的全身症状和器官功能，提高 患者的生存率。
在急性重症胰腺炎患者的CRRT治疗中，需要注意控制患 者的血压和血流动力学状态，同时还需要密切监测患者的 腹部症状和体征以及实验室指标，以确保治疗的有效性和 安全性。
目前，CRRT已成为重症医学领域的重要治疗手段，尤其在急性肾损伤、多器官功能障碍综 合征等危重疾病的治疗中发挥重要作用。
CRRT的工作原理
CRRT通过体外循环，将血液引出并过 滤，以清除其中的废物和多余水分。
CRRT的血流速度较慢，可有效减轻对 血液动力学的再通过静脉回输到患者 体内，同时根据需要补充电解质和营 养物质。
肝功能衰竭
肝功能衰竭是一种严重的肝脏疾病， 患者常常出现肝性脑病和全身性炎症 反应。CRRT可以通过清除体内的毒 素和炎症介质，减轻患者的肝性脑病 和全身性炎症反应，改善患者的症状 和预后。
CRRT的几个基本概念
Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg
Effluent Pressure Negative or Positive >+50 to -150 mmHg
高通量旳滤器 面积 1.6-2.2平方米
HVHF
总之，对重症脓毒血症或合并休克患者， CRRT极难设定上限计量，尚需研究，超滤
率至少应≥35ml/kg/h。
Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg
Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg
凝措施） 局部肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 低分子肝素抗凝法 无肝素抗凝法 前列腺素抗凝法
前列腺素抗凝法
原理：阻断血小板粘附功能和汇集功能 有人以为比肝素安全，半衰期极短（2min) 缺陷：停用后抗血小板活性时间长（24H） 无中和制剂 调整需依赖血小板汇集试验 药物剂量依赖性低血压发生率高 应用
技术构成三
滤器 聚砜膜（AV400及AV600）滤器 聚丙烯腈膜（AN69）滤器
AN 69
AV600
血液滤过器旳构造
血液入口
透析液和滤 出液出口
横断面
空心纤维 膜
透析液入 口
血液出口
空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）
血滤器
种类
聚砜膜
聚丙烯晴膜
聚酰胺
膜通透性
低通量滤器 <10000D
治疗中旳经典压力
治疗中旳经典压力
动脉压Access Pressure
测量当血液离开病人血液通路(例如双腔导管)时 旳压力(体外旳)
crrt的原理及临床应用
CRRT的原理及临床应用1. 简介连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，简称CRRT）是一种应用于重症患者的血液净化技术。
它通过透析和滤过等方式替代病患体内肾脏的功能，以去除体内的代谢废物和多余的液体。
CRRT适用于肾功能严重衰竭、危重症患者以及需要延长衰竭患者的血液净化时间的情况。
2. 原理CRRT的原理是将患者的血液通过滤器，经过滤、透析和再吸收等过程，将废物和多余的液体从血液中去除。
具体原理如下：2.1 滤过滤过是CRRT的核心过程之一，它通过滤器将患者的血液分离为滤过液和残留液。
滤过液中包含了身体需要排除的废物和多余的液体，而残留液则是从滤过液中去除了废物和多余的液体后的血液。
2.2 透析透析是指将血液中的毒素、药物和代谢废物通过滤器进行清除的过程。
透析过程中，血液中的废物和过剩物质通过滤器的孔隙进入滤过液，从而达到清除废物的目的。
2.3 再吸收再吸收是指将体内所需的重要物质从滤过液中重新吸收回血液中的过程。
在滤过液中，可能含有一些对身体有益的物质，比如蛋白质、电解质等。
通过再吸收，可以将这些物质重新回收，以保持体内的正常功能。
3. 临床应用CRRT广泛应用于重症医学科，适用于以下情况：3.1 严重肾功能衰竭CRRT适用于肾功能衰竭引起严重的尿毒症症状的患者。
对于这类患者，CRRT 可以起到代替肾脏排泄废物和调节电解质平衡的作用。
3.2 危重症患者在危重症患者中，使用CRRT可以有效地清除体内的代谢废物和多余的液体。
这对于维持患者的水电解质平衡和酸碱平衡至关重要。
3.3 血液净化时间延长对于需要血液净化时间长的患者，比如肾功能衰竭患者、重度感染患者等，CRRT可以提供连续而非间断的血液净化服务，从而保障患者的治疗效果。
4. 优点和注意事项CRRT相比于传统的间断性肾脏替代治疗（Intermittent Renal Replacement Therapy，简称IRRT）有以下优点：•CRRT可以实现连续而有效的血液净化，减少代谢废物和多余液体在体内的蓄积。
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议程一：复习连续性血液净化（CRRT/人工肾）技术操作理论
【CRRT的功能】
CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能（连续性的滤出和再吸收）这种温和的生理性治疗支持技术能有效地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡，使病人的内环境得到持续的平衡、减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件，进一步保护器官免受更深的损害。
【适应症】
1、肾脏疾病及合并症
2、非肾脏疾病
【CRRT的特点】
【相对禁忌证】
1、凝血功能障碍或全身肝素化的病人不宜行中心静脉插管。
2、做过颈部手术、解剖点发生明显改变者，以及局部有感染灶者，应避免行颈内静脉穿刺。
【术前准备】
同中心静脉置管术。
【置管操作方法】
置管位置可选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，操作同中心静脉置管术。
【置管注意事项及日常护理】
同中心静脉置管。
【常用CRRT模式选择】
不同模式的选择——
（1) 治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分：SCUF
（2) 维持体内酸碱代谢和电解质平衡：CVVH，CVVHDF
（3) 清除中小分子毒素：CVVH，CVVHDF
（4) 清除炎症介质：HVHF，CPFA
（5) 多脏器功能支持：MARS
【CRRT血流量的设定】
主要取决于以下四个方面：
1、治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加。
（1）SCUF和CPFA：100～150ml/min。
（2）CVVH和CVVHDF：200ml/min以上。
2、置换液体速度。
（1）前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%。
（2）后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%。
3、心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高。
4、血管通路情况。
对于目前临床上常用的双腔管而言，血流量最高设定到每分钟300毫升左右，如果想要采用更高的血流量必须要采用特定的血管通路才能达到。
【CRRT的滤器和稀释模式】
1、滤器选择
（1）通常采用高通量滤器。
（2）CVVHD时可选用低通量滤器。
2、稀释模式
（1）前稀释
①不易凝血，使用抗凝剂少。
②滤器使用时间长等优点。
③清除效率降低。
④适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）时。
（2）后稀释
①清除效率高，置换液用量少。
②容易凝血。
【CRRT处方设置】
患者选择→治疗模式选择→置换液配置→剂量选择→超滤量确定
置换液配方——（4升袋）
A液：生理盐水3000ml，50％葡萄糖溶液1000ml，胰岛素10u（可根据血糖水平增减），5％CaCl2溶液20ml，25％MgSO4溶液3.2ml，
B液：5％碳酸氢钠根据置换液的流量临时由输液泵注入混合，一般为用去一袋置换液进入250ml5％碳酸氢钠，维持置换液碳酸氢根浓度为35mmol/L左右，可根据病人酸碱情况微调。
【CRRT中的抗凝技术】
1、CRRT抗凝的目的：
（1) 维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施。
（2) 预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应。
在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。
处于DIC 前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。
2、抗凝方案
⑴小剂量肝素抗凝法对于有出血倾向、近期手术后高危病人，预冲管路后，从肝素泵端持续泵入500 u h～1 500 U／h，2 h后降至125 U／h～250 U／h；同时监测凝血功能．防止凝血和出血。
⑵低分子肝素抗凝法首剂15~20IU/kg,追加量5~10 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响APTT，故不能参考APTT，只能参考fⅩa。
⑶无肝素法在高危病人合并凝血功能障碍、术前活化凝血酶时间(ACT)>180 s可采用无肝素法进行CRRT。
首先，用生理盐水1 000 mL+肝素1．25×104预冲管路。
并浸泡15分钟后用生理盐水500 mL冲洗管路，上机前弃去预冲液，在CRRT过程中保持足够的血流量，1 h～2 h可用生理盐水冲洗管路。
⑷抗凝指标的监测由于每例病人对抗凝剂的敏感性和排泄率的不同，为达到均一足量的抗凝，必须建立可靠反映抗凝程度的试验，根据试验结果随时调整抗凝剂的用量。
滤器是透明的易于观察，可根据每次冲洗滤器的情况来判断凝血程度，观察滤器中是否出现丝状体纤维蛋白，及时发现及时处理。
•
【CRRT的并发症】
1. 技术并发症：
•血管通路血流不畅
•血流量下降和体外循环凝血
•管道连接不良
•空气栓塞
•水、电解质平衡紊乱
•滤器功能丧失
•2、临床并发症：
•出血
•血栓
•感染
•生物相容性和过敏反应
•低温
•营养丢失
•血液净化不充分
【停止CRRT治疗的指证】
议程二：要求分别开出针对以下病症的CRRT方案——
1、充血性心律衰竭伴肾功能不全患者
2、急性重症胰腺炎
3、MODS（心、肺、肾、循环）
4、急性肝功能衰竭伴高胆红素血症
5、急性中毒
6、代谢性酸中毒伴高钾血症
提问考核（逐一抽查）
1、CRRT的功能是什么？
2、相比传统血透，CRRT的特点在哪里？
3、CRRT的肾病范围内的适应证有哪些？
4、CRRT的非肾病范围的适应证有哪些？
5、CRRT的禁忌证有哪些？
6、CRRT的常用模式有哪些？如何选择？
7、CRRT的血液稀释模式有哪几种？分别有什么特点？
8、CRRT时常用的抗凝方式有哪几种？如何选择？
9、CRRT的并发症有哪些？。