腹腔镜胆囊切除术结石滑入胆总管致急腹痛6例分析
腹腔镜治疗急性胆囊炎、胆囊管结石嵌顿42例临床分析
度地 减少 胆 总管残 余结 石 的发 生 而 术 中挤压 胆 囊
又未 采取 防 范措施 ． 术结束 前 未进行 仔 细检查 ． 手 也
是导 致胆 道结 石残 留 的重要 环节
括鼻胆管 引流（ ｄ Ｓｏ ｉ ｎ ｓｂｌ ｒ ｄａ ａ ｅＥ ＡＤ ｅ ＯＣｐｃ ａｏ ｉａｙ ｒｉ ｇ ．Ｎ １ ｎ ｉ ｎ 在 内的综 合治 疗措 施ｆ 对 Ｌ ３ ｌ Ｃ后 出现腹 痛 等症状 的
现的． 再次 手 术十 分必 要 。对 表 现不 典 型 的 ． 可行 Ｂ
超检查 ． 要时 Ｂ超 引 导下穿 刺 。再 次腹 腔镜 检查 ． 必 既有助 于胆 漏 的诊 断 ． 可进 行相 应 的治疗 本 组 １ 又
国普 通 外 科 志 ． ０ ．１１ ） ８ ２ ２１ （０： ４ ０ ５
ｍ ：ｎａ ｄｔ ｆ１５ ２ｃ ｓｓ ｐ ｔ ａｔ ｅｔｒｌｙ ０ ４５ （５：２ ｙａ ｕ ｉｏ ２ ａｅ・ ａ０ ｓｒ ｎｅ０ｇ， ０ ，１ ） Ｈｅ ｇ ０ ２ ５ １
２高 瑞 岗 ， 雪 松， 奎， ． 腔 镜胆 囊 切 除 胆 管 损 伤 的预 防 及 处 理 ． 张 李 等腹 中
总管 的连接 而过 多地 向肝 外胆 管 方 向解 剖 而造 成 胆
结 扎 胆囊 管 ． 后再 夹 一枚钛 夹 ， 然 也可 用二 枚钛 夹 交 叉 夹 闭胆囊 管 ．也 可预 防胆囊 管 夹 闭不全 所致 胆漏
的发生 。
３３腹 腔 内 出血 ： 源 于胆 囊 动 脉 、 囊 床 、 壁穿 ＿ 多 胆 腹 刺 孔 等处 术 中 出血 的处理 ： 意预 防是关 键 ． 注 发生 出血不 可盲 目钳 夹 、 电凝 ， 必须 在视 野 清晰 的情 况下 进 行处 理 ．对 于难 以控制 的术 中出血要 及 时 中转 开
腹腔镜胆囊切除术并发症14例论文
腹腔镜胆囊切除术并发症14例分析【中图分类号】r248【文献标识码】c【文章编号】1672-3783(2012)03-0473-022006年1月至2008年9月我院共施行腹腔镜胆囊切除术（lc）1318例，出现并发症14例，发生率为1.06%，对其临床资料进行分析总结，报告如下。
1 临床资料1.1 胆管损伤5例：一例术前诊断为慢性结石性胆囊炎，b超提示胆囊多个结石、较大一枚位于颈部、不随体位改变而移动。
术中见胆囊三角区致密粘连，分离胆囊管时撕裂肝总管，中转开腹发现肝总管右侧壁纵行裂伤约5mm长，肝总管内径约6mm，壁厚约1mm，行肝总管裂口修补（3-0可吸收线间断内膜对合缝合3针）+t管支撑引流术，术后1月行t管造影无异常，予拔除t管，随访22个月，患者未出现相关并发症。
一例术前诊断为急性结石性胆囊炎，b超提示胆囊单个结石颈部嵌顿、胆囊壁厚7mm。
术中在解剖胆囊管时，因组织结构辨认不清将胆总管壁撕裂，及时中转开腹，发现胆总管右后壁纵行裂伤长约3mm，裂伤处胆管内径约7mm、壁厚约2mm，先用3-0可吸收线间断内膜对合缝合2针修补裂口，再经胆囊管插入细导尿管行胆道造影，明确胆管内无结石、下端通畅，放置腹腔引流管，术后第一天引流出胆汁性腹液55ml、第二天15ml、第三天后无液体引出，第9天拔除腹腔引流管，12个月后行mrcp 检查，未见异常。
另2例术前诊断为慢性结石性胆囊炎，b超均提示胆囊多发结石，术中因胆囊管短，壶腹部与肝总管紧密粘连，胆总管相对容易解剖游离，误将其认为是胆囊管而剪断，中转开腹见2例胆总管横断处内径均在5mm左右、壁厚约1mm，用3-0可吸收线间断内膜对内膜对端吻合、t管支撑引流，分别于术后4个月和6个月行t管造影无异常后拔管。
第5例术前b超诊断慢性结石性胆囊炎，行lc术，手术顺利，术后第3天出现胆汁性腹膜炎，剖腹探查发现该患者右副肝管在近肝门处横断，断端内径约2mm，予结扎段端，痊愈后出院。
腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏6例回顾性分析
膜炎体征 ， 同时腹 穿抽 出胆汁 ， 或经 Ｂ超
检查发 现腹 腔 及肝 下 间 隙积 液 ， 为胆 视
在剪 断胆囊 管前 ， 再次辨 认 Ｃ ｌ 三 角 应 ａｏ ｔ 胆管 的位置 ， 同时管分 离； ②牵开 十二指 肠遇到 困难 ， 提示 可能是在分离胆总管 而 不是胆囊管 ； ③分 离期 间过 多 出血 ， 是在
胆囊切 除术 分顺 行 性 （ 由胆 囊 管 开
始） 切除 和逆行 性 （ 由胆囊 底部 开 始 ） 切 除两种。顺 行性胆 囊切 除 ， 出血较少 ， 手
裸露部分重点电凝 ， 以烧灼 闭合细小的迷 走胆管 ， 仔 细 冲洗 ， 要 时 置 管 引流 。 并 必 本组 １ 手术 证实 ， 例 为胆囊床迷走胆 管渗 漏胆 汁 ， 其原 因是术 中对 于来 自肝 门区的
胆 漏 的处 理 方 法 ： 时 开 腹 再 手 术 是 及
关键词
０６ ４ １ ２
腹腔镜
胆 囊切 除 术后 胆 漏
ｄｉ１ ． ９ ９ｊ ｉ ｎ １０ —６４ ． ００ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １．
避免严重并 发症 的关 键 ， 密切观察胆漏 的 发展过程 ， 随时做好再次手术的准备 。在 下列情况下应采用剖腹探查术 ： ①胆汁性 腹膜 炎 ； 引 流 管 引 流 胆 汁 每 日超 过 ②
迷走 胆管 电凝程度 不够 ， 在处 理 Ｇ ｌ 三 ａｔ ｏ 角时 ， 注意鉴别迷走胆管 。 肝外 胆管损伤所致胆汁漏 ： 中由于 术 未能清楚解 剖 Ｃ ｌ 三角 ， ａｔ ｏ 误断肝外胆管 ，
１０ ｌ③ 术后逐 渐加重 的黄疸 且 Ｂ超提 ０ｍ ； 示有阻塞 现象或 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ确有胆 管损伤 ； ④
腹腔镜胆囊切除术实训报告总结
腹腔镜胆囊切除术实训报告总结胆囊切除术是一种常见的腹腔镜手术，用于治疗胆囊疾病，如胆囊结石、胆囊炎等。
在本次实训中，我们学习了腹腔镜胆囊切除术的相关操作技术和术后护理，通过实践操作加深了对该手术的理解和掌握。
首先，腹腔镜胆囊切除术需要进行一系列的准备工作。
在手术前，我们需要进行术前讨论，确认患者的手术适应症和禁忌症，评估患者的手术风险。
术前准备还包括术前禁食禁水，清洁消毒术野，术前给予适当的镇静剂等。
在手术过程中，我们首先需要进行腹腔镜的插入。
通过腹腔镜，我们可以观察到腹腔内的器官，并进行手术操作。
腹腔镜的插入需要选择适当的插入点，避开腹腔内重要血管和器官，避免损伤。
插入腹腔镜后，我们可以通过摄像系统观察到腹腔内的实际情况，进行进一步的操作。
接下来，我们需要进行胆囊的解剖和切除。
在手术过程中，我们需要解剖胆囊的解剖结构，如囊床、胆囊管、胆囊颈等。
然后，我们可以使用各种器械，如电凝刀、吻合器等，进行胆囊的切割和切除。
在操作过程中，我们需要小心保护周围组织，避免损伤。
切除胆囊后，我们还需要进行胆囊床的止血和修复，确保手术区域的出血和渗血量符合要求。
在手术结束后，我们需要进行术后护理。
术后护理包括术后疼痛管理、伤口护理、引流管护理等。
我们需要监测患者的生命体征，观察伤口愈合情况，及时处理并记录伤口的异常情况。
在术后，我们还需要给予患者适当的抗生素和止痛药物，预防感染和缓解术后疼痛。
通过本次实训，我深刻理解了腹腔镜胆囊切除术的操作流程和注意事项。
这项手术具有许多优点，如创伤小、恢复快、术后疼痛轻等。
然而，手术操作过程中也存在一些风险和并发症，如出血、感染、胆道损伤等。
因此，在手术过程中，我们需要严格按照操作规范，小心谨慎地进行手术操作，确保手术的安全和成功。
总结而言，腹腔镜胆囊切除术是一种常见的腹腔镜手术，用于治疗胆囊疾病。
在实训中，我们通过操作实践，掌握了腹腔镜胆囊切除术的操作技术和术后护理。
这项手术具有许多优点，但也存在一定的风险和并发症。
胆囊结石案例分析题及答案
李先生，41岁，因“反复右上腹疼痛1月”入院，体检：T36.3°C，P96次/分，BP112/88mmHg。
右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。
诊断为：胆囊结石伴急性胆囊炎。
完善相关检查后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后安返病房，带回腹腔引流管，妥善固定。
病人神志清楚，诉伤口疼痛，疼痛评分6分。
请问：（1）术后该病人主要护理诊断/问题是什么？（4分）（2）术后该病人可能出现哪些并发症？（4分）（3）术后根据患者病情采取哪些针对性护理措施？（8分）答案：（1）疼痛：与手术伤口有关。
（4分）（2）并发症：出血（1分）、胆瘘（1分）、皮下气肿（1分）、高碳酸血症（1分）（3）护理措施：①疼痛护理：实施疼痛评估，评估疼痛部位、性质、程度及疼痛时间，采取药物与非药物镇痛的方法（4分）②引流管护理：妥善固定，以防翻身活动时牵拉造成管道脱出；（1分）加强观察，观察并记录引流液的颜色、性状、量；（1分）保持引流通畅，防止引流管扭曲、折叠、受压；（1分）预防感染，定期更换引流袋，严格无菌操作，引流管不能高于伤口；（1分）王女士，41岁，因晚餐后突然出现右上腹疼痛，伴恶心、呕吐入院，体检：T36.3°C，P96次/分，BP112/88mmHg。
右上腹部有压痛、肌紧张、反跳痛，Murphy征阳性。
B超检查示：胆囊肿大，囊壁增厚，胆囊内可见强光团伴声影。
诊断为：胆囊结石伴急性胆囊炎。
完善相关检查后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后安返病房，带回腹腔引流管，妥善固定。
病人神志清楚，诉伤口疼痛，疼痛评分6分。
请问：（4）当前该病人最主要护理诊断/问题是什么？（4分）（5）针对该问题我们应该给予哪些护理措施？（4分）（6）术后如何进行引流管道的护理？（8分）答案：（4）疼痛：与手术伤口有关。
（4分）（2）疼痛护理：实施疼痛评估（1分），观察疼痛部位、性质、程度及疼痛时间（1分），指导舒适体位、分散注意力等非药物止痛方法（1分），采取药物镇痛的方法（1分）（3）引流管护理：妥善固定，以防翻身活动时牵拉造成管道脱出；（2分）加强观察，观察并记录引流液的颜色、性状、量；（2分）保持引流通畅，防止引流管扭曲、折叠、受压；（2分）预防感染，定期更换引流袋，严格无菌操作，引流管不能高于伤口；（2分）。
腹腔镜胆囊切除术482例并发症分析
腹 腔 镜 胆 囊 切 除 并 发 症 的发 生 率 和 并 发 症 的 种 类 ， 手 术 操 作 者 不 同 ， 级 医 院 条 件 不 同 而相 因 各 差 十 分悬 殊 。本 组 病 例多 数 属 急诊 入 院 ， 发 症 约 并
１ ４ ６ ８ ）远 高 于 郑成 竹 报道 的 ０６ 。随着 手 ． ％（／ ２ ， ５ ４ ． ％
・
４ － ４
临床 医学与护理研究
腹腔镜胆囊切除术 ４ ２ ８ 例并发症分析
张 歆 周思 俊 王洪 涛 岳在连 葛小平
【 中图分类号 】 Ｒ ５． ６７ 【 ４ 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １７—０４ ０ １ ６０４ —２ ６１８５（ １） —０４０ ２ ０ 【 要 】 目 ： 讨如何尽量避免腹腔镜手术的并发症。方法： 摘 的探 回顾分析和总结腹腔镜胆 囊切除手术 ４２ 临床 资料。结果 ： ８例
无胆 汁渗 出 ． 胆囊 床及 大 网膜 水肿 。予 以吸尽 渗液 ，
没有 合适 的支 撑管 未放 支撑 管 ， 后 轻微胆 漏 ， 术 ２天
作者单位 ： 濉溪县中医院 安徽 ２ ５ ０ ３１０ ２ １— ８ ２ 收稿 ， ０ １ １— ５修 回 ０ １０ — ６ ２ １－ ０ ２
冲洗 腹 腔 ， 流 腹 腔结 束 手 术 ， 中抽 取腹 腔渗 液 引 术
腹腔镜胆囊切除术后遗留胆总管结石的治疗体会
腹腔镜胆囊切除术后遗留胆总管结石的治疗体会谭峥嵘【摘要】目的主要探讨腹腔镜胆囊切除术后遗留胆总管结石治疗体会,降低类似并发症的发生率.方法回顾性分析2016年4月至2017年2月我院收治的32例LC 术后遗留胆总管结石患者相关病情资料.结果 LC术后含有30例患者发生不同程度的腹痛、发热及胆汁性腹膜炎等,其中给予保守治疗后痊愈出院的患者有7例,后随访3个月均无复发现象;给予EST治疗的患者含有16例,同时加以制酸、抗感染等联合治疗.1周后复查无明显异常后办理出院,随访半年时间内未见复发迹象;此外含有4例患者行胆总管切开取石手术,术后恢复良好,复查无遗留结石.结论患者经LC 术后如无明显诱因产生腹痛发热等情况,需谨慎了解是否遗留结石可能,其次在治疗上可根据患者病情采用适当的手术方式进行治疗.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2019(017)011【总页数】2页(P19-20)【关键词】腹腔镜胆囊切除术;胆总管;遗留结石;治疗效果【作者】谭峥嵘【作者单位】江苏省丹阳市云阳医院普外科,江苏丹阳 212300【正文语种】中文【中图分类】R575.6+2腹腔镜胆囊切除术已广泛用于临床治疗胆囊结石，但术后并发症也随之较多。
其中最为主要的并发症为胆总管遗留结石，倘若患者错过了第一时间治疗极可能产生胆管炎、黄疸等严重后果。
同时绝大部分患者需要进行二次手术将遗留结石清除干净，给患者身体带来了较大损伤[1]。
鉴于此，临床最大程度降低其术后胆道遗留结石发生率，并重视患者术后预防工作。
详细医学报道如下所示。
1 资料与方法1.1 一般资料：选取2016年1月至2017年2月入我院接受治疗的32例患者作为此次研究对象，其中含有男性患者18例，及14例女患者，年龄27～78岁，平均55.3岁，发病时间在术后3 d～1年。
所有患者均有右上腹疼痛症状，且通过CT等辅助检查后确诊；排除标准：合并心、肝、脑等重要器官损害的患者。
10例腹腔镜胆囊切除术并发症原因及护理对策
内蒙古中医药中图分类号：R473.6文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）03-0154-0210例腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及护理对策纪绍东**陕西省勉县九冶医院（724200）2012年1月22日收稿关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症；原因分析；护理的信任。
如果各项护理工作稍有欠缺或流于形式，人文关怀也就显得苍白无力。
3.2不断加强学习培训是基础。
除集中组织业务学习和理论操作考试以外，要求护理人员坚持自学为主，鼓励年轻护士继续深造。
每次护理查房结合具体病例，提出护理问题，采取护理措施，达到预期目标。
为树立良好职业形象，在护理人员中开展日常礼仪、电话礼仪、上岗礼仪等培训，美化护士的言行举止。
为构建和谐护患关系，加强护理心理学、儿童心理学和社会心理学的学习与应用。
3.3有效的考核机制是保证。
依据儿科护理工作的特点，不断完善各项考核制度，既能体现基础护理的根本性，又能反映人文关怀的重要性，并形成长效机制，使人文关怀成为儿科护理人员的工作习惯。
达到人文精神与科学精神的完美结合，进而打造体现人文关怀的优质护理服务品牌。
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomylc)现已成为胆囊良性疾病的首选术式[1]，它具有创伤小、恢复快、痛苦轻、安全可靠等优点，但仍有一定潜在危险，并发症的发生率为2%—5%，严重并发症有胆管损伤、胆漏、出血及大脏器损伤，现将我科2000年3月至2010年12月，发生胆管损伤、胆漏，术后出血10例进行回顾性分析，并提出有效的护理、观察措施。
1临床资料2000年3月至2010年12月，我科行LC 术1138例，发生10例LC 术后并发症，发生率占0.09%。
男性3例，女性7例，年龄35—68岁，平均年龄49.1岁，损伤部位：胆总管横断损伤1例；胆囊管残端漏6例；胆总管侧壁损伤1例；胆囊动脉，钛夹脱落出血2例，术后发现并发症最短时间4小时，最长8天，平均51.2小时。
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文章编号:1009-6612(2007)04-0329-02 论 著 腹腔镜胆囊切除术结石滑入胆总管致急腹痛6例分析管小青1,陈 焰1,顾书成1,吴建强1,刘 高1,吴际生1沈 毅2,马耀磊2,徐 新2,林本玉2,李 辉3,郭风鸣2,汤红兵3(1.江苏省宿迁市人民医院,江苏 宿迁,223800;2.江苏省宿迁市钟吾医院;3.江苏省宿迁市宿城区人民医院)摘要 目的:探讨腔镜胆囊切除术(l aparoscop i c cho l ecystecto m y,LC)结石滑入胆总管的原因及其所致急腹痛的诊治。
方法:回顾性分析自1999年1月至2006年12月行LC时发生的6例结石滑入胆总管致急腹痛患者的临床资料。
结果:三所医院共行LC3432例,发生结石滑入胆总管致急腹痛6例,发生率为0.175%。
结论:萎缩性胆囊炎、胆囊充满型结石、胆囊张力过高、胆囊泥沙样结石以及胆囊管结石患者行LC时,结石容易滑入胆总管;胆囊结石滑入胆总管致急腹痛时,应首先施行保守排石治疗,若结石较大可行十二指肠乳头切开取石,若发生胆漏或急性胆管炎保守治疗无效时,应积极施行剖腹探查术。
关键词 胆囊切除术,腹腔镜;结石滑落;急腹痛中图分类号:R657 4 文献标识码:AAnal ysis of acute sto madach e cau sed by the gallstones sli d i ng into the co mmon b ile du ct i n l aparoscop i c cholecystectomy:a re-port of6cases GUAN X i ao-q i ng,C H EN Yan,GU Shu-cheng,et al.T he P eop le's H o s p ital of Suq i an Cit y,Suqian223800,China Abstract O bjective:T o analyze t he reasons t hat ga llstones slide i n t o the comm on b ile duc t(CBD)i n l aparoscop i c cho l ecys-tecto m y(LC),and exp l ore the diagnosis and treat m ent of the fo ll ow i ng acute stom adache.M ethod s:The data o f6cases wh ich ga l-l stones sli ded i nto t he CBD i n LC from1999to2006w ere retrospec tive l y analyzed.R es u lts:In t he3432cases o f LC perfor m ed in the three ho spita l s,t here are6cases of acute sto m adache cased by ga llstones slidi ng i nto CBD.T he i nc i dence ra te is0.175%.Conc l u-si on s:T he sli ding ga llstones into CBD eas il y happened i n the cases of a troph ic cholecystitis,gall b l adder fill ed w it h stones,hypertens i on ga llbladder o f ga ll b l adder and calcul us of cysti c duct.Du ri ng the acute sto m adache caused by the slidi ng ga llstones,the conserve trea-t m ent should be firstly chosen;if the ca lcu li are large,ES T is a good w ay to take t he stones out;for tho se cases w ith acute cho lang iti s o r b ile l eakage,lapa rotomy shou l d be actively carr i ed out if o t her trea t m en t fa ils.K ey words Cho lecystectomy,l aparoscop i c;G allstone slide;A cute sto m adache腹腔镜胆囊切除术(laparoscop ic cho lecystecto-m y,LC)是胆囊炎、胆囊结石以及胆囊息肉等良性疾病的金标准。
LC术后并发症主要有胆管损伤、出血、胆囊床积脓、积液、胆总管残石、胆石滑落腹腔以及操作孔感染等。
但是,结石滑入胆总管致急腹痛临床上报道较少。
我们曾遇到6例,现报道如下。
1 临床资料本组6例中男2例,女4例。
19~67岁,平均42.3岁。
慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结石2例;胆囊管结石嵌顿3例,其中合并急性胆囊炎1例、胆囊积脓1例、胆囊积液即白胆汁1例,此3例胆囊均明显增大,最大径均>10cm;胆囊泥沙样结石1例。
本组术前均经彩色多普勒检查证实胆总管<8mm,胆管内无结石;胆红素<30 m ol/L。
2 结 果LC术后结石滑入胆总管内6例,均发生右上腹疼痛、畏寒、发热和黄疸等急性胆管炎症状,发生急腹痛的时间为术后3~17d,均经术后彩超检查证实胆总管内残余结石。
其中2例发生胆漏,行胆总管切开取石,T管引流术;3例经抗感染、解痉止痛、中药口服,结石自行排出胆总管;1例经ERCP检查后行乳头切开取石(endoscopic spinctero to m y,EST),6例均得到治愈,随访至今无不良结果。
3 讨 论3 1 发生率 LC术后结石滑入胆总管的发生率临床上未见报道。
但是,LC发生胆总管残留结石的发生率为0.07%~0.31%[1,2],其实在上述发生率中有50%左右是术前无症状的胆总管结石[3]。
本组在3432例LC术后发生急腹痛6例,后证实为结石329作者简介:管小青(1967 )男,江苏省宿迁市人民医院普外科副主任医师,主要从事普外科的研究。
滑入胆总管,其发生率为0 175%。
实际上LC发生结石滑入胆总管的发生率远远不止上述的数值,只不过是许多病例并没有发生典型的急腹痛症状,或者临床上仅发生短暂的一过性腹痛,结石被自行排出或数年后发生胆道大的结石,在LC术后被临床医师和患者忽视,没有得到明确诊断。
3.2 发生原因 LC术后发生结石滑入胆总管的原因主要有以下几个方面:(1)胆囊结石细小,尤其是泥沙样结石,在处理胆囊管之前即滑入胆总管;(2)胆囊管未预先处理即单纯逆行切除胆囊;(3)胆囊管结石常使胆囊三角产生致密粘连,手术解剖比较困难,手术过程中因为过分担心肝外胆道的损伤,保守的靠近H art m ann s'袋解剖胆囊管,并在此处夹闭残端,造成胆囊管结石残留,以致术后结石滑入胆总管;(4)胆囊明显胀大、胆囊压力过高,术中没有充分减压就牵拉和分离胆囊,致使结石滑入胆总管;(5)胆囊管结石太靠近胆总管,分离时挤捏结石的方向错误;(6)在胆囊管结石中心部分骑跨施夹,致结石破碎,结石滑入远端胆总管;(7)胆囊管内有结石残留,术后下滑至胆总管。
3.3 预防 LC术后结石滑入胆总管多为技术性[4]。
因此,提高操作能力、加强技巧培训是预防此并发症发生的关键。
为了预防此并发症的发生,笔者认为应注意以下几方面:(1)术前应严格检查,排除术前即合并有胆总管结石的病例;(2)对于术前有黄疸、急慢性胰腺炎者,B超检查示胆总管直径增粗、实验室检查肝功和肝酶指数升高者,应进一步行静脉胆道造影,有条件时应行ERCP检查,经上述检查后,排除胆总管结石即可行LC;(3)胆囊明显胀大应先减压,吸尽胆囊内积液或积脓,再分离胆囊三角;(4)尽可能先暴露胆囊管,在胆囊管靠近胆总管处施夹,再逆行切除胆囊;(5)发现胆囊管有蛇吞样改变时通常提示胆囊管结石,处理时先将结石近端胆总管处夹一钛夹,避免结石被挤入胆总管内,然后剪开胆囊管取出结石;(6)操作要轻柔,对胆囊管结石应用血管钳向胆囊方向挤捏;(7)若胆囊管内流出的胆汁混浊色暗,含有胆泥或絮状物,或在剪断胆囊管时发现胆囊管塌陷,管腔开放仍无胆汁流出,以及胆汁流出艰涩,都应高度怀疑有胆囊管结石残留,此时应继续向下分离胆囊管,在结石的下方钳夹或缝扎胆囊管;(8)避免在结石中心部分施夹;(9)及时中转开腹或术中胆道造影能有效防止胆总管残余结石的发生[5]。
3 4 治疗 对于LC结石滑入胆总管发生急腹痛的患者,首先应解痉止痛,并予以抗感染、治疗,以尽早解除奥狄氏括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿,同时予以中药排石。
本组有3例施行上述保守治疗,结石自行排出胆总管治愈;1例残留结石较大,直径约0.8c m行EST+网篮取石治愈;2例结石滑入胆总管致胆漏,其中1例根据术者回忆系胆囊管结石于结石中心处施夹,胆汁从胆囊管残存结石的缝中溢出,致胆汁性腹膜炎,急诊施行手术治愈,另1例胆漏由于放置引流管引流通畅而自行愈合,所以,笔者认为LC应放宽放置引流管的指征。
张震波[6]提出LC手术后放置引流管可减少术后发热的时间和程度,并可作为有无出血及胆漏的观察窗口,大大提高了LC的安全性[6]。
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