医疗机构变更材料一览表
医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录
医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录第一篇：医疗机构变更法人或主要负责人应提交材料目录三、医疗机构变更法定代表人或主要负责人应提交材料目录（复印件须当地镇街医院注明“与原件相符”并加盖审查单位或部门公章）1、申请书（须当地镇街医院加具意见）原件一份、复印件两份2、拟变更法定代表人或主要负责人的任职证明文件、身份证、资格证、执业证等证件复印件一式三份1、医疗机构申请变更登记注册书（附表6）一式三份2、医疗机构法定代表人任职证明（附表9）一式三份3、医疗机构法定代表人签字表（附表10）一式三份4、《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件一式三份第二篇：医疗机构变更法人医疗机构变更法人需提交的材料目录：1、《医疗机构申请变更登记注册书》（一式两份）2、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；3、现任法定代表人（主要负责人）的任职文件和复印件；4、医疗机构法定代表人任职证明；5、医疗机构法定代表人签字表。
第三篇：申请设置医疗机构应提交材料目录申请设置医疗机构应提交材料目录一、申请报告二、设置申请书（由卫生局提供后自己填写、申请人签全名）三、法定代表人或者主要负责人的身份证复印件四、申请设置单位或者设置人的资信证明五、《医师资格证书》复印件六、拟办医疗机构场所房产证明（由社区居委会和街道办事处开具的“此房不属于违法建筑，不在拆迁范围内”证明）七、选址报告和建筑设计平面图。
选址报告包括以下内容：(一)选址的依据；(二)选址所在地区的环境和公用设施情况；(三)选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；(四)占地和建筑面积。
八、设置可行性研究报告，包括以下内容：(一)申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码(二)所在地区的人口、经济和社会发展等概况(三)所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率(四)所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析(五)拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径(六)拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制(七)拟设医疗机构的组织结构、人员配备(八)拟设医疗机构的仪器、设备配备(九)拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响(十)拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案(十一)拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况(十二)资金来源、投资方式、投资总额、注册资金(资本)(十三)拟设医疗机构的投资预算(十四)拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析第四篇：变更目录(企业负责人、质量负责人、法人)一、药品零售企业申请变更企业法定代表人、负责人或质量管理负责人的, 提交以下材料：（委托书）1、说明变更理由的企业变更申请；2、《药品经营许可证变更申请书》；3、企业董事会决议或有关部门文件；4、拟任人员个人简历，（个人简历自行设计，包括姓名、年龄、毕业的最高学历的学校、及工作情况）5、身份证、学历证明、职称证书原件、复印件及聘书复印件；注意事项：拟任人员有工作单位的应提供离职证明6、拟任人员无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的自我保证声明格式如下：自我保证声明李XX、张XX、无《药品管理法》第76条、第83条规定情形。
医疗机构执业许可(床位数变更)材料清单
序号
材 料 名 称
数 量
备 注
1
申请变更的正式文件
原件1份
加盖公章
2
《医疗机构申请变更登记注册书》
原件1份
加盖公章
3
授权委托书和委托代理人居民身份证
原件1份
加盖公章
4
变更床位数的，应提交当地医疗机构设置区域规划，上级主管部门、各级卫生行政部门审查意见；按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况
原件1份
加盖公章
5
6
7
8
9
10
11
12
行政许可申 请 人
申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日
行政许可受理机关
承办人： 年 Biblioteka 日
医疗机构变更登记需要提交的材料
备注：
不得担任法人、负责人的情形：
正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
因违反有关法律、法规和规章、已被吊销执业证书的医务人员；
被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
个人设置的诊所不得变更法人负责人
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：字（）第号核准机关：。
医疗机构执业许可证变更申请表
受理编号：鲁卫医申字 ( )第号受理日期：年代日医疗机构申请更改登记注册书医疗机构名称( 章 )登记号( 医疗机构代码)法定代表人( 章)( 主要负责人 )申请日期年代日中华人民共和国卫生部制.填表说明一、整体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请更改《医疗机构执业允许证》核准内容时专用。
2、使用 A4 规格纸张反正面打印（中文使用宋体4 号字，英文使用12 号字，标题使用小2 号黑体字），手写无效，署名需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字精练，不得涂改。
5、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：1、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。
2、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业允许证》登记号。
3、申请日期：指向卫生行政部门提交注册书的日期。
三、附表 6－ 1 申请更改登记事项填写要求：1、只填写需要更改登记事项，不需要更改的划“／”表示；2、原批准登记事项依据《医疗机构执业允许证》登记内容填写，申请更改登记事项填写更改后的内容，诊断科目处填写“增添（或注销）××科目”。
四、附表 6－ 2 提交文件、证件及上司主管部门建议填写要求：1、申请更改登记提交文件、证件表内只填写目录，详细内容另附；2、申请更改登记原因简要说明并附更改申请文件；3、上司主管部门签订建议：由医疗机构的设置单位或系统内卫生主管部门填写。
五、附表 6－ 3、 6－ 4 均登记机关填写。
.附表 6-1( 一) 申请更改登记事项项目名称地点法定代表人(主要负责人)全部制形式服务对象服务方式注册资本( 资本 )原批准登记事项申请更改登记事项共计：共计：固定固定资本资本流动流动资本资本诊断科目床位 ( 牙椅 )经营性质备注：.附表 6-2( 二) 提交文件、证件及上司主管部门建议申请更改登记提交文件、证件申请更改登记原因法定代表人( 主要负责人 ) 署名：年代日医疗机构地点：市县号邮编：联系人：电话：上司主管部门签订建议年代日(章) .( 三) 受理、审察、批准医疗机构更改登记受理通知编号：受理人员建议署名：年代日审察( 检查、核实 )人员建议署名：年代日.( 批准更改登记事项 )登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人 ( 主要负责人 )全部制形式服务对象服务方式注册资本 ( 资本单位：万元 )诊断科目床位 ( 牙椅 )备注：主审人意见署名：年月日主管领导建议署名：年月日局长核批署名：年月日.( 四) 核发《医疗机构执业允许证》及归档、通告状况登记号：批准日期领证人署名领证日期联系地点电话发证人署名发证日期登记文件、证件、资料归档状况档案管理人员署名：年代日医疗机构登记通告登载状况记录记录人署名：年代日备注.。
医疗机构申请变更登记注册需提交材料三篇
医疗机构申请变更登记注册需提交材料三篇篇一：医疗机构申请变更登记注册需提交材料一、医疗机构变更执业地址（一）医疗机构申请变更登记注册书（含迁址的原因、拟选址与学校、食品生产经营单位、及周围医疗机构等关系）；（二）《医疗机构申请变更登记注册书》；（三）《医疗机构执业许可证》副本、正本、科目核定表原件及复印件各1份；（四）选址方位图和建筑设计平面图；（五）所在地卫生局或市卫生监督所堪查意见；（六）负责人近期二寸彩照一张。
二、医疗机构变更法定代表人（一）医疗机构申请变更登记注册书；（二）《医疗机构申请变更登记注册书》（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份；（四）企事业单位机构代码证书核原件及交复印件1份；（五）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各1份；（六）法定代表人任命书；三、医疗机构变更主要负责人（一）医疗机构申请变更登记注册书；（二）《医疗机构申请变更登记注册书》；（三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份；（四）企事单位机构代码证书核原件及交复印件1份；（五）《医疗机构执业证》正、副本，科目核定表原件及复印件1份；（六）变更的主要负责人《医师资格证》、《医师执业证书》、职称证、身份证核原件及交复印各1份；近期二寸彩照一张。
四、增设诊疗科目（一）医疗机构申请变更登记注册书；（二）《医疗机构执业许可证》科目核定表、副本原件交复印件一份；（三）说明申请增设诊疗科目原因和理由的书面报告；拟增加诊疗科目应对照相应《基本标准》报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况，美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。
（四）拟增设诊疗科目组成人员名录（人员姓名、性别、年龄、身份证号码、执业类别、执业范围、执业资格、专业技术职称、专业履历、医师资格证书或护士资格证书编号）及组成人员执业证书复印件；（验证后退回原件交复印件一份）；（五）拟增设诊疗科目相应的医疗设备名录；（六）拟增设诊疗科目医疗用房平面图或相应辅助设施情况说明；（七）拟增设诊疗科目各项规章制度、人员岗位职责、医疗护理技术操作规程；增设诊疗科目获批准后，应及时办理相关技术人员变更注册手续，办理完变更注册后才能领取相关增设科目科目核定表及副本原件。
医疗机构变更
医疗机构变更、校验现场评估工作流程
一、核对资料是否齐全
变更名称、地址、法定代表人或主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金（资本）、诊疗科目、床位（牙椅），提交材料：
1、《医疗机构执业许可证》正副本；
2、医疗机构法定代表人或主要责任人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
3、申请变更登记的原因和理由；
4、相关人员资质证明、资产评估报告、资产负债表；
医疗机构校验交报材料：
1、《医疗机构校验申请书》；、
2、《医疗机构执业许可证》副本；
3、医疗机构上一年度资产负债表，前次校验到本次校验期间各年度医疗业务报表和门诊医技动态表。
补充材料：
1、分病区床位设置清单（包括每个病区所在位置、楼层、占有房间数）（拟增加科目需标明）；
2、门诊诊室设置清单（要求同上）（拟增加科目需标明）；
3、卫生技术人员情况简表，分医（中医、西医）、药（中药、西药）、护、技等类别，内容包括姓名、性别、年龄、职称、职务、执业证书编码（拟增加科目需标明）
4、仪器设备清单，其中普通仪器设备按照《医疗机构基本标准》中二级/三级中医医院标准逐项填写。
（拟增加科目所需专门设备需单独填表）；
5、建筑布局平面图（须标明相应的建筑面积）；
6、前两个年度中药收入款数、西药收入款数。
医疗机构变更所需材料清单
1 2 3 4 5 6 7 8 9 变更申请书（涉及单位名称变更的提交 2 份，说明变更后账户、账号、开户行信 息） 上级主管部门对法定代表人或单位名称变更的批复 《医疗机构执业许可证》复印件（变更前后的新旧件） 《营业执照》复印件（变更前后的新旧证） 《收费许可证》复印件 《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》复印件（变更前后的新旧证） 《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》复印件 《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》复印件（变更前后的新旧证） 《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》复印件
10 法定代表人或负责人身份证复印件（涉及法人变更的提供变更前后的新旧证） 11 开户许可证（涉及账号变更提交2份） 12 医疗机构等级证明材料复印件 13 医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度 14 医疗机构上一年度业务收支情况及服务量统计表（交材料起前12个月数据） 15 医疗机构人员花名册（表格向我科工作人员要电子版） 16 变更后医疗机构营业场所产权证明或租赁合同复印件 17 医疗机构地址平面图（标明清楚变更后注册地址所在区域周边路段名称、标志性建 筑物名称），在医疗机构经营场所内部布局摆设示意图 （用A4纸制作）
18 报位公章； 2、上述《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《收费许可证》、营业场所产权证明 或租赁合同、身份证等证照需提供原件，审核后退回； 3.联系电话：0771-5873081 社保定点管理科
医疗机构执业许可证变更地址所需材料
医疗机构变更地址需要提交的材料目录：1、行政许可申请材料真实性承诺书；2、医疗机构上级主管卫生行政部门签署的正式申请文件（上级主管卫生行政部门为省卫生厅的，提交单位负责人签署的正式申请文件），说明申请变更登记的原因和理由；3、《医疗机构申请变更登记注册书》；4、《医疗机构执业许可证》正本、副本及复印件；5、医疗机构新住址用房产权证明或者使用证明；6、医疗机构新住址建筑设计平面图和科室分布图（应标注尺寸）；7、验资证明、资产评估报告及出具单位的资质证件复印件；8、消防部门出具的验收意见（酌情上报）；9、建设项目环境保护设施验收报告表（酌情上报）；10、卫生行政部门规定提供的其他材料。
仅因路、牌、号发生变化，医疗机构不迁移地址的，只需提交前四项材料和当地地名管理部门出具的证明。
申报资料填写要求1、以上医疗机构行政许可相关表格可在山东省卫生厅卫生监督所网站（）“表格下载”中下载。
2、提供的《申请书》和《注册书》填写要求准确、完整，不得空项，对同一项目的填写应当一致；3、除《申请书》和《注册书》外，申请人（单位）应在申报材料原件逐页盖章，没有印章的由法定代表人或负责人逐页签名；4、使用A4规格纸张打印，内容超过2页的表格请正反面打印；申报内容应完整、清楚，不得任意涂改；涂改后，应加盖印章或签字；5、复印件应当清晰并与原件一致，须注明“与原件相符”并加盖印章或签字；6、使用中国法定计量单位和符号；7、提供外文资料应译为规范的中文，将译文附在相应的外文资料后，并经公证处公证；8、提交的证件原件（除需办理执业注册外），均为审查原件，留存复印件，由申请单位盖章或个人在复印件上签章；9、申请人应按照以上要求如实提供资料，并向卫生行政部门作出书面承诺（卫生行政部门提供样本），以对申办事项和申请资料的真实性负责。
10、申报材料纸质版建议中文用宋体小4号字，英文为12号字；11、提交材料有特殊要求的，按其要求执行。
医疗机构行政许可申请材料不齐全或不符合法定形式的将不予受理。
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医疗机构变更负责人提交材料
注：以上所有材料复印请注明“与原件相符”及盖单位公章。
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医疗机构变更执业地址提交材料
注：以上所有材料复印请注明“与原件相符”及盖单位公章。
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医疗机构变更诊疗科目提交材料
注：以上所有材料复印请注明“与原件相符”及盖单位公章。
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医疗机构变更名称提交材料
一、提交医疗机构变更名称报告。
报告包括以下内容：
1、变更医疗机构名称的原因。
2、拟变更医疗机构的新名称。
二、提交《医疗机构执业许可证》、《医疗机构诊疗科目核定表》复印件。
三、提交资料经审查符合后，填写《医疗机构申请变更登记注册书》（可下载），
按要求填写后交医政科，提交法定代表人（负责人）大一寸彩色相片壹张。
四、审批合格后，领取新的《医疗机构执业许可证》，并将旧证交回医政科。
五、办理变更应法定代表人前来，法定代表人不能亲自办理，可委托他人办理，
但法定代表人应亲自书写委托书，委托书应写明何人办理什么事项，并提交法定代表人身份证原件（审核）及复印件。