断路作业通知单
断路作业审批表

作业负责人:
年 月 日
现场监护人:
年 月 日
交通管理部门意见:
签字:
年 月 日
安全管理部意见:
部门负责人签字:
年 月 日
公司负责人意见:
签字:
年 月 日
断路作业审批表
作业部门
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述(须详细说明断路的位置、范围、时长等)
风险评估
交通堵塞:交通事故:行人受Fra bibliotek:其他:
安全防护措施
1、设置明显的交通警示标识和路障。2、安排专人指挥交通,确保车辆和行人安全通行。3、夜间作业时,设置足够的照明设备。4、作业现场的道路进行必要的防护和修复。5、提前通知相关部门和周边单位、居民。
断路作业票

□符合□不符合
4
其它相关特殊作业已办理相应安全作业票
□符合□不符合
5
作业人员按要求佩戴合格个人防护装备
√
□符合□不符合
其它安全措施:
□符合□不符合
安全措施确认人
作业负责人意见
同意作业( )不同意作业( )签字:年月日时 分
所在单位意见
同意作业( )不同意作业( )签字:年月日时 分
消防、安全管理部门意见
XXXXXXXXXXXXX有限公司
断路安全作业票编号:DL000000
申请单位
作业单位
作业负责人
涉及相关单位(部门)
监护人
及证号
断路原因
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
断路地段示意图(可另附图)及相关说明:
签字:
风险辨识结果
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□车辆伤害□物体打击□坍塌□其它:
同意作业( )不同意作业( )签字:年月日时 分
审批部门意见
同意作业( )不同意作业( )签字:年月日时 分
完工验收
路障警示已撤除,道路已恢复?是 ()否 ()签字:年月日时分
作业实施时间
注:作业有效期≤7天
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施确认项
是否涉及
确认结果
1
作业前,制定交通组织方案,并已通知相关部门或单位
√
□符合□不符合
2
夜间作业设置警示灯
□符合□不符合
3
作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
断路安全作业证

编号
申请单位
作业单位断路原因监 Nhomakorabea人断路时间
年月日时至年月日时
断路地段示意图:
审批部门负责人(签字):
年月日
接收单位负责人(签字):
年月日
断路安全作业证
编号第联
申请人
申请单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图:
断路申请单位应采取的安全措施:
断路申请单位负责人(签字):
年月日时
断路作业单位应采取的安全措施:
断路作业单位负责人(签字):
年月日时
完工验收:
断路申请单位负责人(签字):审批部门负责人(签字):
年月日时年月日时
化工厂断路作业证模板

本人在工作开始前, 已同作业负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查,认为能满足作业安全条件。所在车间审批人:年月日时
本人已对本次断路作业进行了现场检查,断路作业区域已采取交通管制措施,认为能够满足作业条件。
断路(占道)作业审批表编号:RDO-000001
作业地点:
申请单位(作业单位):
作业负责人:
姓名:
作业人员(数):
电话:
作业时间:年月日时起至年月 日时止(最长有效期30天,如需延长,再续签)
作业内容描述:断路地段所在位置标注在如下的平面图(缩略图)上、断路原因:
贴缩略图
申请部门负责人:年月作业□吊装作业□其他作业
消防部门(班长以上):年月日时
作业结束检查确认:
作业已结束,已达到预期效果,现场已清理、恢复正常。消防当班班长:年月日时
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人;2、所在车间、消防队、施工单位各保留一份。消防队负责存档,时间最少为3个月;
3、作业期间生产工况发生变化,影响断路作业人员安全时,车间应立即通知作业人员停止作业,撤离现场;
安全措施(打注明“有”)
□硬维护措施(24小时以上)□警示牌□警示灯□警示带(24小时内)
□断路联络牌(姓名:联系电话:)
安全交底及承诺:
本人在作业开始前, 已同所在区域授权审批人讨论了该作业及相关的安全计划, 并对作业地点进行了检查,对作业人员进行了安全交底,我对本作业的安全及作业人员的安全负责作业负责人:年月日时
断路作业票填写说明

申请单位
XX车间
申请人
作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-DL001
作业单位
XX单位(部门)
涉及相关单位(部门)
涉及的所有部门
断路始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明:
作业单位填写
签字:作业单位签字年月日时分
危害辨识
车辆伤害等
序号
安全措施
确认人
1
作业前,制定交通组织方案(附后),并已通知相关部门或单位
作业负责人
2
作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
作业负责人
3
夜间作业设置警示灯
作业负责人
4
其他安全措施:
除以上安全措施外的其它安全措施
编制人:作业负责人
作业负责人
实施安全教育人
车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位意见
签字:申请单位负责人年月日时分
作业单位意见
签字:申请单位负责人年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字:有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人年月日时分
项目部负责人意见
签字:项目经理年月日时分
完工验收
签字:当班班长或安全员年月日时分
断路作业安全操作规程及断路作业票

断路作业安全操作规程一、为规范我公司断路作业工作流程,杜绝因断路施工而引发的各类安全生产事故,根据《化学品生产单位断路作业安全规范》(AQ3024-2008)规定特制订本制度。
二、公司厂内及周边的断路作业,必须取得《短路作业安全许可证》,无作业证或审批手续不全的一律不准作业。
三、在公司内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行工程施工、吊装吊运等各种影响正常交通的作业。
四、断路申请单位:需要在公司内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通作业的生产、维修、电力、通信等车间或后勤。
五、断路作业单位:按照断路申请单位要求,在公司内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通作业的工程施工、吊装吊运等单位。
六、道路作业警示灯:设置在作业路段周围以告示道路使用者注意交通安全的灯光装置。
七、作业区:为保障道路作业现场的交通安全而用路栏、锥形交通路标等围起来的区域。
八、进行断路作业应制定周密的安全措施,并办理《断路安全作业许可证》(以下简称《作业证》),方可作业。
九、《作业证》由断路申请单位到安环科负责办理。
十、断路申请单位负责管理作业现场。
十一、《作业证》申请单位应由相关部门会签,审批部门审批。
申请单位在办理完《作业证》后,应立即填写《断路作业通知单》,在断路作业区域显著位置张贴以达到告知相关人员的责任。
十二、在《作业证》规定的时间内未完成断路作业时,由断路申请单位重新办理《作业证》。
十三、《断路安全作业许可证》管理1《作业证》由断路申请单位指定专人至少提前一天办理。
2断路申请单位在安环科办理完《作业证》后交断路作业单位。
3作业结束后,将《作业证》交回安环科。
否则每丢失一份罚款50元。
4《作业证》应至少保留1年。
十四、安全要求1断路作业单位办理完《作业证》并向断路申请单位确认无误后,即可在规定的时间内,按《作业证》的内容组织进行断路作业。
2断路作业申请单位应制定交通组织方案,设置相应的标志与设施,以确保作业期间的交通安全。
断路安全作业证

断路作业通知单
申请单位 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路作业相关说明(地段示意图附后): 作业单位 编号
签字: 审批部门负责人意见
年
月
日
时
分
签字:
年
月
日
时
分
接收单位负责人意见
签字:
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
√
确认人
作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区域 附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示红灯 其他安全措施:
月 日
日 时
时
分止
月
年
月
日
时
分
年ห้องสมุดไป่ตู้
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年 年
月 月
日 日
时 时
分 分
年 月 日 时 分 注:票证一式三联:第一联作业人持证作业;第二联监护人持证监护,当班班长存档;第三联安技部存 档
断路安全作业证
申请单位 作业单位 涉及相关单位(部门) 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路作业相关说明(地段示意图附后): 申请人 作业单位负责人 编号
签字: 危害辨识 序号 1 2 3 4 监护人职责 检查安全措施是否完全落实到位,并做好监护 监护人 安全教育人 作业单位负责人意见 签字: 装卸/储运队负责人审核意见 签字: 调度室负责人审核意见 签字: 安全技术部负责人审批意见 签字: 公司分管领导审批意见 签字: 作业前,岗位当班班长验票 签字: 作业单位签字: 完工验收 生产单位签字: 监护时间 自 安全教育时间 自 年 年 月 月 日 日 时 分始至 时至 年 年 安全措施 作业前,制定交通组织方案(附后),并已通知相关部门或单位
断路安全作业票填写模板(2022更新)

机械伤害、车辆伤害.......
作业实施时间
自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止
序号
安ห้องสมุดไป่ตู้措施
是否涉及
确认人
1
作业前,制定交通组织方案,并已通知相关部门或单位
√
2
作业前,在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志,在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
断路安全作业票
编号
申请单位
公用工程车间
作业单位
xx化建
作业负责人
xxx
涉及相关单位(部门)
甲醇车间
监护人
xxx
断路原因
检查埋地污水管道泄漏点
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
动土作业DT2022041001
断路地段示意图(可另附图)及相关说明:
使用挖掘机和人工挖掘作业,挖掘深度0.9m。(附图)
签字:(作业项目负责人)2022年4月10日9时0分
√
3
夜间作业设置警示灯
×
4
其他安全措施:
无。编制人:(作业人)
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
同意作业。签字:(作业负责人)2022年4月10日9时10分
所在单位意见
同意作业。签字:(车间有关人员) 2022年4月10日9时15分
消防、安全管理部门意见
同意作业。签字:(部门有关人员)2022年4月10日9时25分
审批部门意见
同意作业。签字:(专业管理部门有关人员) 2022年4月10日9时27分
完工验收
断路作业完成。签字:(车间人员、作业人员) 2022年4月10日17时40分