断路作业通知单
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断路作业审批表
审批意见
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
交通管理部门意见：
签字：
年 月 日
安全管理部意见：
部门负责人签字：
年 月 日
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
断路作业审批表
作业部门
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明断路的位置、范围、时长等）
风险评估
交通堵塞：交通事故：行人受Fra bibliotek：其他：
安全防护措施
1、设置明显的交通警示标识和路障。2、安排专人指挥交通，确保车辆和行人安全通行。3、夜间作业时，设置足够的照明设备。4、作业现场的道路进行必要的防护和修复。5、提前通知相关部门和周边单位、居民。
作业负责人：
年 月 日
现场监护人：
年 月 日
交通管理部门意见：
签字：
年 月 日
安全管理部意见：
部门负责人签字：
年 月 日
公司负责人意见：
签字：
年 月 日
断路作业审批表
作业部门
作业人员
作业地点
作业时间
从____年__月__日__时 至 ____年__月__日__时
作业内容及风险评估
作业内容描述（须详细说明断路的位置、范围、时长等）
风险评估
交通堵塞：交通事故：行人受Fra bibliotek：其他：
安全防护措施
1、设置明显的交通警示标识和路障。2、安排专人指挥交通，确保车辆和行人安全通行。3、夜间作业时，设置足够的照明设备。4、作业现场的道路进行必要的防护和修复。5、提前通知相关部门和周边单位、居民。
断路作业票
√
□符合□不符合
4
其它相关特殊作业已办理相应安全作业票
□符合□不符合
5
作业人员按要求佩戴合格个人防护装备
√
□符合□不符合
其它安全措施：
□符合□不符合
安全措施确认人
作业负责人意见
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
所在单位意见
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
消防、安全管理部门意见
XXXXXXXXXXXXX有限公司
断路安全作业票编号：DL000000
申请单位
作业单位
作业负责人
涉及相关单位（部门）
监护人
及证号
断路原因
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
签字：
风险辨识结果
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□车辆伤害□物体打击□坍塌□其它：
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
审批部门意见
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
完工验收
路障警示已撤除，道路已恢复？是 （）否 （）签字：年月日时分
作业实施时间
注：作业有效期≤7天
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施确认项
是否涉及
确认结果
1
作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
√
□符合□不符合
2
夜间作业设置警示灯
□符合□不符合
3
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
□符合□不符合
4
其它相关特殊作业已办理相应安全作业票
□符合□不符合
5
作业人员按要求佩戴合格个人防护装备
√
□符合□不符合
其它安全措施：
□符合□不符合
安全措施确认人
作业负责人意见
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
所在单位意见
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
消防、安全管理部门意见
XXXXXXXXXXXXX有限公司
断路安全作业票编号：DL000000
申请单位
作业单位
作业负责人
涉及相关单位（部门）
监护人
及证号
断路原因
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
签字：
风险辨识结果
□火灾爆炸□中毒和窒息□触电□灼烫□机械伤害□车辆伤害□物体打击□坍塌□其它：
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
审批部门意见
同意作业（ ）不同意作业( )签字：年月日时 分
完工验收
路障警示已撤除，道路已恢复？是 （）否 （）签字：年月日时分
作业实施时间
注：作业有效期≤7天
自年月日时分至年月日时分止
序号
安全措施确认项
是否涉及
确认结果
1
作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
√
□符合□不符合
2
夜间作业设置警示灯
□符合□不符合
3
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
断路安全作业证
断路作业通知单
编号
申请单位
作业单位断路原因监 Nhomakorabea人断路时间
年月日时至年月日时
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收单位负责人（签字）：
年月日
断路安全作业证
编号第联
申请人
申请单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年月日时
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
年月日时
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
编号
申请单位
作业单位断路原因监 Nhomakorabea人断路时间
年月日时至年月日时
断路地段示意图：
审批部门负责人（签字）：
年月日
接收单位负责人（签字）：
年月日
断路安全作业证
编号第联
申请人
申请单位
断路原因
监护人
断路时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年月日时
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
年月日时
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：审批部门负责人（签字）：
年月日时年月日时
化工厂断路作业证模板
本人在作业开始前, 已接受了安全交底,懂得作业中存在的风险、安全防范措施和应急处理措施，并拥有与作业相符的作业能力。作业人：年月日时
本人在工作开始前, 已同作业负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查，认为能满足作业安全条件。所在车间审批人：年月日时
本人已对本次断路作业进行了现场检查,断路作业区域已采取交通管制措施,认为能够满足作业条件。
断路（占道）作业审批表编号：RDO-000001
作业地点：
申请单位（作业单位）：
作业负责人：
姓名：
作业人员（数）：
电话：
作业时间：年月日时起至年月 日时止(最长有效期30天，如需延长，再续签)
作业内容描述:断路地段所在位置标注在如下的平面图(缩略图)上、断路原因：
贴缩略图
申请部门负责人：年月作业□吊装作业□其他作业
消防部门(班长以上)：年月日时
作业结束检查确认：
作业已结束，已达到预期效果，现场已清理、恢复正常。消防当班班长：年月日时
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；2、所在车间、消防队、施工单位各保留一份。消防队负责存档，时间最少为3个月；
3、作业期间生产工况发生变化，影响断路作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
安全措施（打注明“有”）
□硬维护措施（24小时以上）□警示牌□警示灯□警示带（24小时内）
□断路联络牌（姓名：联系电话：）
安全交底及承诺：
本人在作业开始前, 已同所在区域授权审批人讨论了该作业及相关的安全计划, 并对作业地点进行了检查,对作业人员进行了安全交底，我对本作业的安全及作业人员的安全负责作业负责人：年月日时
本人在工作开始前, 已同作业负责人讨论了该工作及相关的安全计划, 并对工作地点进行了检查，认为能满足作业安全条件。所在车间审批人：年月日时
本人已对本次断路作业进行了现场检查,断路作业区域已采取交通管制措施,认为能够满足作业条件。
断路（占道）作业审批表编号：RDO-000001
作业地点：
申请单位（作业单位）：
作业负责人：
姓名：
作业人员（数）：
电话：
作业时间：年月日时起至年月 日时止(最长有效期30天，如需延长，再续签)
作业内容描述:断路地段所在位置标注在如下的平面图(缩略图)上、断路原因：
贴缩略图
申请部门负责人：年月作业□吊装作业□其他作业
消防部门(班长以上)：年月日时
作业结束检查确认：
作业已结束，已达到预期效果，现场已清理、恢复正常。消防当班班长：年月日时
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；2、所在车间、消防队、施工单位各保留一份。消防队负责存档，时间最少为3个月；
3、作业期间生产工况发生变化，影响断路作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
安全措施（打注明“有”）
□硬维护措施（24小时以上）□警示牌□警示灯□警示带（24小时内）
□断路联络牌（姓名：联系电话：）
安全交底及承诺：
本人在作业开始前, 已同所在区域授权审批人讨论了该作业及相关的安全计划, 并对作业地点进行了检查,对作业人员进行了安全交底，我对本作业的安全及作业人员的安全负责作业负责人：年月日时
断路作业票填写说明
断路作业许可证
申请单位
XX车间
申请人
作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-DL001
作业单位
XX单位（部门）
涉及相关单位（部门）
涉及的所有部门
断路始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
作业单位填写
签字：作业单位签字年月日时分
危害辨识
车辆伤害等
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
作业负责人
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
作业负责人
3
夜间作业设置警示灯
作业负责人
4
其他安全措施：
除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：作业负责人
作业负责人
实施安全教育人
车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位意见
签字：申请单位负责人年月日时分
作业单位意见
签字：申请单位负责人年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人年月日时分
项目部负责人意见
签字：项目经理年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分
申请单位
XX车间
申请人
作业负责人
作业证编号
TCNY-BY(NK)-DL001
作业单位
XX单位（部门）
涉及相关单位（部门）
涉及的所有部门
断路始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
作业单位填写
签字：作业单位签字年月日时分
危害辨识
车辆伤害等
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
作业负责人
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
作业负责人
3
夜间作业设置警示灯
作业负责人
4
其他安全措施：
除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：作业负责人
作业负责人
实施安全教育人
车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位意见
签字：申请单位负责人年月日时分
作业单位意见
签字：申请单位负责人年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人年月日时分
项目部负责人意见
签字：项目经理年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分
断路作业安全操作规程及断路作业票
断路作业安全操作规程一、为规范我公司断路作业工作流程，杜绝因断路施工而引发的各类安全生产事故，根据《化学品生产单位断路作业安全规范》（AQ3024-2008）规定特制订本制度。
二、公司厂内及周边的断路作业，必须取得《短路作业安全许可证》，无作业证或审批手续不全的一律不准作业。
三、在公司内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行工程施工、吊装吊运等各种影响正常交通的作业。
四、断路申请单位：需要在公司内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通作业的生产、维修、电力、通信等车间或后勤。
五、断路作业单位：按照断路申请单位要求，在公司内交通主干道、交通次干道、交通支道与车间引道上进行各种影响正常交通作业的工程施工、吊装吊运等单位。
六、道路作业警示灯：设置在作业路段周围以告示道路使用者注意交通安全的灯光装置。
七、作业区：为保障道路作业现场的交通安全而用路栏、锥形交通路标等围起来的区域。
八、进行断路作业应制定周密的安全措施，并办理《断路安全作业许可证》（以下简称《作业证》），方可作业。
九、《作业证》由断路申请单位到安环科负责办理。
十、断路申请单位负责管理作业现场。
十一、《作业证》申请单位应由相关部门会签，审批部门审批。
申请单位在办理完《作业证》后，应立即填写《断路作业通知单》，在断路作业区域显著位置张贴以达到告知相关人员的责任。
十二、在《作业证》规定的时间内未完成断路作业时，由断路申请单位重新办理《作业证》。
十三、《断路安全作业许可证》管理1《作业证》由断路申请单位指定专人至少提前一天办理。
2断路申请单位在安环科办理完《作业证》后交断路作业单位。
3作业结束后，将《作业证》交回安环科。
否则每丢失一份罚款50元。
4《作业证》应至少保留1年。
十四、安全要求1断路作业单位办理完《作业证》并向断路申请单位确认无误后，即可在规定的时间内，按《作业证》的内容组织进行断路作业。
2断路作业申请单位应制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。
断路安全作业证
断路作业通知单
申请单位 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路作业相关说明（地段示意图附后）： 作业单位 编号
签字： 审批部门负责人意见
年
月
日
时
分
签字：
年
月
日
时
分
接收单位负责人意见
签字：
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
√
确认人
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域 附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示红灯 其他安全措施：
月 日
日 时
时
分止
月
年
月
日
时
分
年ห้องสมุดไป่ตู้
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年
月
日
时
分
年 年
月 月
日 日
时 时
分 分
年 月 日 时 分 注：票证一式三联：第一联作业人持证作业；第二联监护人持证监护，当班班长存档；第三联安技部存 档
断路安全作业证
申请单位 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 断路作业相关说明（地段示意图附后）： 申请人 作业单位负责人 编号
签字： 危害辨识 序号 1 2 3 4 监护人职责 检查安全措施是否完全落实到位，并做好监护 监护人 安全教育人 作业单位负责人意见 签字： 装卸/储运队负责人审核意见 签字： 调度室负责人审核意见 签字： 安全技术部负责人审批意见 签字： 公司分管领导审批意见 签字： 作业前，岗位当班班长验票 签字： 作业单位签字： 完工验收 生产单位签字： 监护时间 自 安全教育时间 自 年 年 月 月 日 日 时 分始至 时至 年 年 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
断路安全作业票填写模板(2022更新)
风险辨识结果
机械伤害、车辆伤害.......
作业实施时间
自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止
序号
安ห้องสมุดไป่ตู้措施
是否涉及
确认人
1
作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
√
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
断路安全作业票
编号
申请单位
公用工程车间
作业单位
xx化建
作业负责人
xxx
涉及相关单位（部门）
甲醇车间
监护人
xxx
断路原因
检查埋地污水管道泄漏点
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
动土作业DT2022041001
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度0.9m。（附图）
签字：（作业项目负责人）2022年4月10日9时0分
√
3
夜间作业设置警示灯
×
4
其他安全措施：
无。编制人：（作业人）
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时10分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分
消防、安全管理部门意见
同意作业。签字：（部门有关人员）2022年4月10日9时25分
审批部门意见
同意作业。签字：（专业管理部门有关人员） 2022年4月10日9时27分
完工验收
断路作业完成。签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月10日17时40分
机械伤害、车辆伤害.......
作业实施时间
自2022年4月10日9时30分至2022年4月10日17时30分止
序号
安ห้องสมุดไป่ตู้措施
是否涉及
确认人
1
作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位
√
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
断路安全作业票
编号
申请单位
公用工程车间
作业单位
xx化建
作业负责人
xxx
涉及相关单位（部门）
甲醇车间
监护人
xxx
断路原因
检查埋地污水管道泄漏点
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
动土作业DT2022041001
断路地段示意图（可另附图）及相关说明：
使用挖掘机和人工挖掘作业，挖掘深度0.9m。（附图）
签字：（作业项目负责人）2022年4月10日9时0分
√
3
夜间作业设置警示灯
×
4
其他安全措施：
无。编制人：（作业人）
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年4月10日9时10分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年4月10日9时15分
消防、安全管理部门意见
同意作业。签字：（部门有关人员）2022年4月10日9时25分
审批部门意见
同意作业。签字：（专业管理部门有关人员） 2022年4月10日9时27分
完工验收
断路作业完成。签字：（车间人员、作业人员） 2022年4月10日17时40分