4.27.7.2禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定
病历复印管理制度(医院管理规定)
病历复印管理制度第一条病案室负责受理下列人员和机构复印病历资料的申请：（一）患者本人或者其委托代理人。
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
（三）保险机构。
（四）公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门。
第二条申请人应当提供的证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第三条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求，需提供以下证明材料：（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明。
（二）经办人本人有效身份证明。
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料（合同或者法律另有规定的除外）。
以上机构携带有关证明材料到医务部提出书面申请，经医务部签署意见后，由病案室负责复印。
第四条医院可以为申请人复印或者复制的病案资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
病例复制规定
禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定一、常见拷贝的病历内容(一)病史的拷贝表现在同一疾病的主诉完全一样, 病人的发病过程完全一致, 院外的处理一样,病人起病的原因一样,甚至标点符号均一致,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。
(二)过去史、家庭史、个人史拷贝过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史；未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年；家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。
过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。
(三)病程记录的拷贝病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主任查房记录,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差, 连标点符点都有可以对齐。
(四)术前小结的拷贝术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同, 如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器, 这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。
(五)死亡讨论的拷贝同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。
每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。
因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。
(六)一般项目的拷贝一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等, 发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要, 但也表现出医生的工作态度。
如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚；住址的拷贝更是难查。
(七)体检内容的拷贝，这部份内容的拷贝是特别多见的。
二、电子病历拷贝现象发生的原因(一)计算机的输入技术不过关有很多医生以往没有操作过计算机,特别是进修人员和岁数较大的医生,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。
卫生部病历复印规定
卫生部病历复印管理规定为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。
一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。
2、死者近亲属或其代理人。
3、保险机构。
4、公安、司法机关。
二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由院办及医务科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。
三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。
病历复制、封存管理制度[管理资料]
![病历复制、封存管理制度[管理资料]](https://img.taocdn.com/s3/m/6148261717fc700abb68a98271fe910ef12daed9.png)
病案复印、封存和启封的管理制度为了认真贯彻《医疗事故处理条例》，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，提高医疗机构信誉，增强患方的安全感，患方有权按照规定复印、封存病历。
特制定此管理制度。
一、病历复印制度（一）适用范围根据《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》，门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
（二）要求1、患方必须持有效证件复印病历1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
2、住院病人由医疗组医生携带病历陪同患方复印后，到医务科加盖公章。
3、出院病人到病案室复印，加盖公章。
4、有效证件的复印件要装入原始病历中。
5、公安局、法院、检察院持工作证和介绍信可以借调原始病历。
（三）收费医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
（四）医生、医务科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。
医院禁止模板拷贝复制病例记录规定
甘泉县人民医院禁止使用模板拷贝复制病历记录的规定一、常见拷贝的病历内容(一)病史的拷贝表现在同一疾病的主诉完全一样, 病人的发病过程完全一致, 院外的处理一样,病人起病的原因一样,甚至标点符号均一致,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。
(二)过去史、家庭史、个人史拷贝过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史儿童拷贝了成人的过去史不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。
过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。
（三)病程记录的拷贝病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主任查房记录,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差, 连标点符点都有可以对齐。
(四)术前小结的拷贝术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同, 如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器, 这种术前小结可以通用任何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。
(五)死亡讨论的拷贝同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。
每人的发言内容基本相同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。
因拷贝造成的主持人、参加人员错误更是多见。
(六)一般项目的拷贝一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等, 发生拷贝错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影响没有其他的内容重要, 但也表现出医生的工作态度。
如女性患者拷贝成男性,未婚者拷贝成已婚住址的拷贝更是难查。
(七)体检内容的拷贝这部份内容的拷贝是特别多见的。
二、电子病历拷贝现象发生的原因(一)有很多医生的计算机的输入技术低以往没有操作过计算机,特别是进修人员,甚至有的医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。
病历复印管理制度
病历复印管理制度根据卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）文件的精神，特制定本制度。
一、复印病历的有关规定1、凡需复印病历资料者，必须按规定提供有关身份证明材料，否则不予以复印。
2、病案室负责审核患者或其代理人的有关证明材料后，提供复印服务。
3、只能复印客观病历资料，包括：门（急）诊病历、住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4、主观病历不得复印，包括（死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等）。
5、复印病历的服务应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
6、复印病历时应当有患者或其代理人在场。
7、复印的病历资料经患者或其代理人核对无误后，由医院办公室在每张资料上加盖公章。
8、复印病历按相关规定收费。
9、保险机构和公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，直接到业务院长提出申请。
二、申请复印病历者需提供的有关证明材料1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的证明材料。
3、申请人为死亡者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有关身份证明、申请人是死亡者近亲属的法定证明材料。
4、申请人为死亡者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡者近亲属代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
病案归档制度医院病历复印、复制的管理制度电子版
病案归档制度1、凡出院病案，应于病人出院后三日内全部回收病案室归档。
2、负责出院病人病案的整理，查核，登记，索引编目，装订以及保管工作。
3、在于病人交接病历时，逐一登记住院号，姓名，出院日期，上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签名。
4、计算机与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入核对工作。
5、负责病案收集整理，分类，统计，顺号上架，不得丢失和破损，保持清洁，妥善保管。
医院病历复印、复制的管理制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请。
1、患者本人或其代理人；2、死者近亲属或其代理人；3、保险机构；4、公安、司法机关；二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明。
材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4、申请人为死亡患者亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承包人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。
三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。
四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。
关于病历复印管理规定(2篇)
关于病历复印管理规定一、病历复印合法人员：病历属于患者的隐私，根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，其他人员无权复印患者的病历：1、患者本人或其委托代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人3、保险机构;4、公检法部门。
二、住院病历复印时间：分为两类：1、归档病历：患者要报销(出院记录须盖公章)及其他资料，请出院____周后到病案科复印。
2、住院病历：住院期间只提供检查化验结果，病案资料由科室指派本院工作人员携带到病案科复印。
三、住院病历必须到病案科复印，任何人员不得以任何方式复印病历。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料及委托书;3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料及委托书;5、申请复印未成年人病案，需持监护人身份证(原件)、患者户口本或出生证原件。
若代办人员为第三方(即非父母方)，代理人申请复印病案应持患者身份证及委托代理人身份证原件、患者签名或按指印委托书。
其中新生儿(出生____天内)如需母亲办理需提供本人身份证(原件)，如父亲代办需提供父母双方身份证(原件)。
6、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。
保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史。
患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
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禁止“模板拷贝复制病历记录”的相关规定
一、常见拷贝的病历内容
(一 )病史的拷贝
表现在同一疾病的主诉完全一样, 病人的发病过程完全一致 ,
院外的处理一样 ,病人起病的原因一样 ,甚至标点符号均一致 ,同
种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在
一起比较就可发现问题。
(二 )过去史、家庭史、个人史拷贝
过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见
的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷
贝了一个女病人的个人史,有月经史；未婚末育的女性拷贝已婚女性
的生育史；儿童拷贝了成人的过去史，不到4岁的小孩吸烟有30年
的历史,患高血压病2年；家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双
亲健在。
过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。
(三 )病程记录的拷贝
病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把
同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二
种方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主
任查房记录 ,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差, 连标点
符点都有可以对齐。
(四 )术前小结的拷贝
术前小结也是最容易拷贝的项目,术前准备、术中注意事项雷同,
如仔细操作、彻底止血、保护重要脏器 , 这种术前小结可以通用任
何手术,是住院医生乐此不疲的拷贝热点。
(五 )死亡讨论的拷贝
同疾病死亡的病历讨论,有拷贝的现象。
每人的发言内容基本相
同,甚至没有参加死亡讨论的医生也有发言记录。
因拷贝造成的主持
人、参加人员错误更是多见。
(六 )一般项目的拷贝
一般项目指姓名、性别、年龄、职业、工作单位等 , 发生拷贝
错误的现象更多,往往不引起上级医生的注意,虽然错误对病历的影
响没有其他的内容重要 , 但也表现出医生的工作态度。
如女性患
者拷贝成男性 ,未婚者拷贝成已婚；住址的拷贝更是难查。
(七 )体检内容的拷贝这部份内容的拷贝是特别多见
的 ,
二、电子病历拷贝现象发生的原因
(一 )计算机的输人技术低
有很多医生以往没有操作过计算机,特别是进修人员,甚至有的
医生没有摸过计算机,对计算机的录人技术掌握的不好,在住院病人
较多时无法按时完成,就采用拷贝的方法写病历。
(二 )投机取巧图省事
有些住院医生计算机的水平不错,但不愿意在写病历上下功夫 , 不进行病人病史询问和体格检，投机取巧，拷贝模板或同病种的病历 ,
对病历书写工作极不负责任。
(三 )科室自身管理不到位
科室自身管理不到位 , 缺乏监管的系统是致使科室拷贝病历难
以控制的结症。
很多科室对拷贝病历的现象无人问、无人检查、无人
制止 , 致使这种现象愈演烈,到了不可收拾的地步。
在此主治医生的
责任最大。
三、拷贝病历的危害
(一 )病历缺乏个性千篇一律
因为有模版的存在，拷贝病历变的非常容易,拷贝病历的内容同
种疾病的模版基本是一致的,没有疾病的个性,千篇一律,在总结某病
种时就会发现这些病历没有统计分析的价值,丧失了病历的作用保存
的价值。
(二)对病人不负责,病历中的假象多
拷贝病历的内容,很多并不是病人疾病真实过程和真实体征,将
别人的情况掺搅进去,出现很多无中生有的东西,是非常的不严肃,对
患者是不负责的,如有的病人根本没有做过手术,但是病历上甚至有
做过XX手术的记录。
(三 )引起不必要的医疗纠纷
按照医疗纠纷的处理规定,病人完全可以复印己的住院病历 , 于病人情况不符的病历记录,病人及家属能够及时察觉，肯定会引起
争议,发生不必要的医疗纠纷。
(四 )承担不必要的法律责任
由于病历是病情诊疗全过程的客观原始的记录，所以医疗纠纷、
伤残处理以及社会上一些公诉案的调查，都要以病历记录作为评议、
处理或判明责任的根据，具有重要的法律作用。
证据必须真实可信,
否则受到质疑就会在法律上失却作用。
不确切的记录在司法处理过程
中医生必须承担法律责任和刑事责任。
四、对策
(一 )加强住院医生的法律意识
防止病历的拷贝首先要提高医生的法律意识,采用组织学习的形
式，学习病历和与法律的关系；病历书写规范和要求,医疗纠纷的处
理规定。
认清拷贝病历的危害,加强对进修生、实习医生岗前培训病
历书写指导和管理。
(二 )强化行业的自律意识
强化行业的自律意识就是要求医生要自觉做到遵守职业法则, 遵守医院的各项规章制度和严格照病历书写规范进行,完成好各项
医疗文书的书，病历是诊疗过程的原始记录，其字字句句是法律部门
进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据 ,
书写不能当儿戏。
(三 )加强科室对电子打印病历的检查
科室对电子打印病历的监管无力是拷贝病历的泛滥的关键原因,
加强对病历形成过程的环节管理才能从源头杜绝拷贝病历的发生。
做好三级把关,住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关,主治
医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关,高级职称医师和科
主任对病历进行抽查把关，使拷贝病历消灭在萌芽之中。
(四 )加强医院职能部门对病历的监管
医院对拷贝病历要加强监管,主要的方法是医院的质控科要加强对病历的检查,定期到病房进行在院病历检查,在计算机上进行实时监控。
医务管理部门进行夜查房，同时对病历进行检查，检查的结果,进行全院讲评。
(五 )对拷贝病历严格奖惩制度
对查出的拷贝病历除点名批评外,按不合格病历处理,并进行适当的经济处罚,与当年的考学、晋升职称、年终立功授奖挂钩。
对造成严重后果的拷贝病历给予纪律处分。