病历记录模板
医院病历模板范文
医院病历模板范文【患者基本信息】姓名：性别：年龄：住址：【主诉】患者于（日期）来就诊，主要症状为（主诉症状）。
起病时间：（起病时间）。
【现病史】患者于（起病时间）出现症状（主要症状），伴随（伴随症状）等。
就诊前是否有服用药物或进行其他治疗，请详细记录。
【个人史】患者平时生活习惯，是否有吸烟、饮酒、作息不规律等不良习惯。
【家族史】请记录患者是否有家族性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
【既往史】患者过去是否有手术史、传染病史、过敏史、药物过敏史等。
【体格检查】一般情况：体温、心率、呼吸情况，肤色、口唇、指甲床颜色等。
头部：头颅形态、头发、眼结膜、泪液、腺样体等。
颈部：是否有颈部肿大、压痛等。
胸部：形态、呼吸运动、胸廓等。
心脏：听心音、杂音、心律、心包摩擦音等。
肺部：呼吸音、杂音、呼吸困难等。
腹部：腹壁外观、压痛、肝、脾、肾区叩诊等。
四肢：肿胀、肌力、肌张力、感觉、中枢神经等。
皮肤：色泽、湿疹、紫癜、瘀点、皮疹等。
其他：生殖器、乳腺、淋巴结、甲状腺等。
【辅助检查】实验室检查：-血常规：WBC、RBC、Hb、PLT等。
-尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体等。
-血生化：血糖、血脂、肝功能、肾功能等。
-心电图。
-影像学检查（CT、MRI等）。
【初步诊断】根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。
【治疗原则】针对初步诊断，给出治疗原则，如药物治疗、手术治疗或其他治疗方法，并标明用药方法、剂量等。
【预后评估】根据患者的病情、病史、治疗效果等，评估预后情况，如痊愈预后、恶化预后等，并给出相应的建议。
【随访计划】根据患者情况，制定随访计划，规定随访时间、内容和方式，并告知患者注意事项。
【专科会诊意见】如需要对患者进行专科会诊，请在此处记录会诊意见。
【其他】其他需要补充和记录的内容。
【签名】医生：。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
医院病例证明模板
医院病例证明模板ok3w_ads(“s004”);ok3w_ads(“s005”);篇一:xxx医院病历证明模板病假专用xxx医院病历证明模板病历记录姓名:蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇二:医院病历模板病历本主诉:右下腹疼痛现病史:右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检: T: 36.3? R :18次,分 P:89次,分 Bp:110,80mmHg辅助检查:超声检查示:右下腹回声混合，慢性阑尾炎初步诊断:慢性阑尾炎治疗意见:手术治疗术后护理，禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g，双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升，日一次静点。
病情证明右下腹回声混合，慢性阑尾炎全休壹月，注意休息，饮食，个人卫生，按医嘱服药，一月内禁止盆浴，不适随诊。
手术同意书术前检查:超声检查术前诊断:右下腹回声混合，慢性阑尾炎手术名称:阑尾切除术手术方案:术前术后抗炎、补液、支持对症治疗篇三:医院病历格式入院记录科别:神经外科区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号波，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常;肛门及外生殖器未见异常;四肢及脊柱发育正常无畸形，各部无触痛，各关节被动活动无受限，肢端末梢血运正常;神经系统查体见专科查体。
专科查体:浅昏迷状态，不能睁眼，刺痛呻吟，刺痛定位，GCS评分8分。
头颅无畸形，毛发分布均匀，双侧额纹对称，双睑裂等宽，无闭目不全，眼睑无浮肿，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射灵敏，无眼球震颤，双眼向左侧凝视，视力不能查。
双耳廓无畸形，双外耳道通畅，无异物及溢血溢液，听力不能测。
鼻无畸形，双侧鼻腔通畅，无异物及溢血溢液，嗅觉不能查。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
医院病历模板【范本模板】
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
内科门诊病历模板
内科门诊病历模板基本信息：患者姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：主治医生：主诉：患者主诉XXXX（患者详细描述主诉症状的内容）现病史：XXXX（患者详细描述疾病发展经过的内容）既往史：1. XXXX（患者回顾性地描述既往疾病史的内容）2. XXXX3. XXXX家族史：XXXX（患者描述家族遗传病史的内容）个人史：1. 吸烟史：XXXX（患者描述吸烟情况的内容）2. 饮酒史：XXXX3. 过敏史：XXXX4. 其他特殊个人史：XXXX体格检查：一般情况：患者XXX（描述患者一般情况，如意识、精神状态等）皮肤黏膜：XXXX（描述患者皮肤黏膜的检查结果，如苍白、发绀等）神经系统：XXXX（描述神经系统的检查结果，如神经反射、感觉运动功能等）辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规： XXXX（描述患者血常规检查结果的内容）- 尿常规： XXXX- 生化指标： XXXX- 放射影像学： XXXX（描述放射影像学检查结果的内容）- 其他检查： XXXX初步诊断：XXXX（初步根据患者症状和检查结果给出的初步诊断）治疗计划：1. 药物治疗：- 药物1：XXX（描述药物1的名称、剂量及用法）- 药物2：XXX- 药物3：XXX2. 其他治疗措施：- XXXX（描述其他治疗措施，如物理疗法、手术等）病程记录：XXXX（根据患者治疗过程和病情变化，详细记录病程信息）预后评估：XXXX（根据病情、治疗效果以及医生的判断，给出患者预后的评估）备注：XXXX（针对患者个别情况，医生可以在此处备注其他重要信息）以上为内科门诊病历模板，根据具体情况填写完整的病历信息，以确保信息准确、详实。
在填写过程中，请遵循医疗标准，以保证病历的科学性和专业性。
病历记录模板
病历记录模板日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：_______ 地址：_______主诉：患者来诊主要因（疾病名称/症状）为_______，持续时间_______。
现病史：患者于_______（日期）首次出现_______（症状），伴随_______（症状描述）。
起病情况逐渐_______（恶化/好转/稳定），有无其他相似病史未知/否/是。
患者是否曾接受过相关治疗，如药物治疗、手术治疗等，以及治疗效果。
既往史：1. 疾病史：列举患者过去已患疾病及治疗情况，如高血压、糖尿病等。
2. 手术史：记录患者曾接受的手术治疗，包括手术名称和日期。
3. 外伤史：如有过外伤史，请备注具体受伤部位和时间。
4. 过敏史：记录患者是否对特定药物、食物或环境物质过敏。
家族史：请记录患者家族中是否有遗传性疾病、精神疾病、肿瘤疾病等，并备注哪一侧亲属患病。
个人史：1. 生活习惯：记录患者的饮食习惯、吸烟、喝酒、锻炼等情况。
2. 睡眠情况：记录患者的睡眠时间、质量，是否存在睡眠障碍。
3. 心理状况：记录患者的心理状态，如焦虑、抑郁等。
体格检查：一般状况：记录患者一般状况表现，如面色、神志等。
生命体征检查：1. 体温：患者体温_______℃。
2. 脉搏：患者脉搏_______次/分钟，_______（强弱/规整不齐/有无杂音）。
3. 呼吸：患者呼吸_______次/分钟，_______（自主平稳/浅表快速/有无异常呼吸音）。
4. 血压：患者血压_______ mmHg。
其他体格检查：1. 体重：患者体重_______ kg。
2. 身高：患者身高_______ cm。
3. 皮肤：检查患者皮肤是否有异常，如黄疸、皮疹等。
4. 头部：检查患者头颅，包括头皮、眼睛、耳朵、口腔等。
5. 心肺听诊：检查患者心脏和肺部听诊，注意心脏杂音、肺部呼吸音等。
6. 腹部触诊：检查患者腹部，包括触诊肝脾大小、腹部包块等。
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入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：体格检查T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。
双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。
双下肢查体见专科情况。
神经系统见专科检查。
专科查体:额纹无增深、变浅。
双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。
双侧腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。
霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录2015-02-03 8:50病例特点1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。
1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清.3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
鉴别诊断：1、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。
2、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。
3、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并进行性加重。
Gower症阳性、25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk显著增高。
4、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。
5、脑肿瘤：多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。
脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。
6、脑积水：为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征象。
智力发育迟缓。
X线及CT、MRI扫描可鉴别。
诊疗计划1、二级护理。
2、普食。
3、完成相关辅助检查。
4、择期手术治疗。
医师签名：2014-11-08 10:00 李xx副主任医师查房记录李xx副主任今日查房询问病情基本同前。
查体：（阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。
医师签名：2014-11-09 08:30日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。
2.病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。
3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。
医师查房、会诊意见。
医师签名：2014-09-18 09:10 术前小结简要病情：患者成X、女、岁。
主因“主诉”入院。
入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。
双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右踝关节背伸-15度、跖屈40度。
左踝关节背伸-20度、跖屈40度。
肌张力、肌力情况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。
内收肌角40度。
全身深、浅感觉正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。
双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。
术前诊断：手术指征：患儿双下肢外展困难，双侧尖足。
一般情况良好，心肺功能无异常，各项常规检查无明显异常，无手术禁忌。
手术方式：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：全麻注意事项：术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。
术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。
手术定于2014年09月19日13:00进行。
手术者xx医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。
根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。
医师签字：手术记录姓名：性别：科室：病房：床号：病历号：手术日期：手术时间：术前诊断：术中诊断：手术名称：麻醉方法：手术指导者：手术者：一助：二助：手术经过、术中发现的情况及处理：患者仰卧于术签名：2010-03-13 13:30 术后首次病程记录患者术前诊断为，今日8:30在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三头肌肌张力增高至3级。
术中诊断：。
术中“Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。
双侧长腿石膏托外固定。
术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。
回病房时血压100/75mmhg。
术后继续补液1000毫升。
注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况告知患者亲属。
出院记录姓名：入院日期：2014-性别：出院日期：2014-年龄：4 住院天数：11入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。
经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。
出院诊断：1.2.出院情况：患者一般情况良好，无发作。
查体： T：℃，P：58次/分，R：18次/分，BP:110/80mmHg。
双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵抗、强直。
四肢肌力、肌张力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。
出院医嘱：1.2.3.4.王XX手术知情同意书治疗知情同意书微创治疗知情同意书。