兰州市创卫工作问卷调查
对卫健委的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对卫生健康服务的需求和满意度，以及进一步提升卫生健康服务水平，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将为我们提供重要参考，有助于我们更好地服务社会、保障人民健康。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）教师（5）医生/护士（6）公务员（7）企事业单位员工（8）个体工商户（9）其他二、卫生健康服务满意度4. 您对以下卫生健康服务领域的满意度（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：（1）基本公共卫生服务（如：健康教育、预防接种、传染病防控等）（2）基本医疗服务（如：门诊、住院、手术等）（3）基层医疗卫生机构服务（4）中医药服务（5）公共卫生事件应对能力（6）医疗服务价格（7）医疗服务质量（8）医疗服务便捷程度5. 您对以下卫生健康政策（措施）的满意度（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：（1）基本医疗保险制度（2）基本公共卫生服务均等化政策（3）医疗救助政策（4）中医药发展政策（5）卫生健康人才培养政策三、卫生健康需求6. 您认为以下哪些卫生健康服务领域需要加强？（可多选）（1）基本公共卫生服务（2）基本医疗服务（3）基层医疗卫生机构服务（4）中医药服务（5）公共卫生事件应对能力（6）医疗服务价格（7）医疗服务质量（8）医疗服务便捷程度7. 您认为以下哪些卫生健康政策（措施）需要改进？（可多选）（1）基本医疗保险制度（2）基本公共卫生服务均等化政策（3）医疗救助政策（4）中医药发展政策（5）卫生健康人才培养政策四、其他意见和建议8. 您对卫生健康部门有哪些意见和建议？（请在此处填写您的意见和建议）感谢您参与本次调查！您的支持与配合将为我们提供宝贵的改进方向，为人民群众提供更加优质的卫生健康服务。
社区环境卫生调查问卷模板
社区环境卫生调查问卷模板您好，我们是___________大学的学生，为了更好地了解当前我们社区环境卫生的整体状况，现在我们在进行一个关于社区环境卫生的调查活动。
希望您能抽出一点时间帮助我们完成这份问卷调查。
谢谢您的合作！社区名称___________________1. 您的年龄是？A. 0到15B. 16到25C. 26到35D. 36到50E. 51以上2. 您认为您所在的社区环境如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差3. 您认为社区环境应该如何改善？A. 加强卫生意识教育B. 增加清洁力度和频率C. 建设更完善的垃圾处理设施D. 增加绿化，改善社区环境E. 其他（请注明）_____________________4. 您是否注意个人和家庭的卫生行为？A. 非常注意B. 比较注意C. 一般D. 不太注意E. 很不注意5. 您认为社区居民的卫生行为如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差6. 您认为社区内的公共卫生设施（如垃圾桶、厕所等）是否足够？A. 非常足够B. 比较足够C. 一般D. 不太足够E. 很不足够7. 您是否参与过任何社区环境卫生相关的的工作或活动？A. 是B. 否8. 如果您参与过社区环境卫生相关的工作或活动，请问是什么？9. 您认为社区环境卫生对于您的日常生活有何影响？A. 很大影响B. 比较大影响C. 有一定影响D. 影响不大E. 没有影响再次感谢您的参与和帮助！。
市容环境卫生状况群众满意度调查问卷
市容环境卫生状况群众满意度调查问卷第一篇：市容环境卫生状况群众满意度调查问卷光明办事处市容环境卫生状况群众满意度调查问卷为提高我们的生活环境质量，现就光明市容环境卫生现状在辖区范围内开展一次群众满意度调查，希望借此能真实反映群众对市容环卫现状的看法和意见。
我们将对此做科学分析，以进一步、有针对性地改善光明市容环境卫生管理工作。
请您支持光明的市容环境卫生事业，认真填写，谢谢！请选择适当位置□打√。
（一）您对光明的市容环境卫生管理状况：满意□基本满意□不满意□（二）您对道路及公共场所清扫保洁质量：满意□基本满意□不满意□（三）您对公共厕所建设及布局：满意□基本满意□不满意□（四）您对公共厕所管理，如内部卫生是否整洁等：满意□基本满意□不满意□（五）您对果皮箱和垃圾容器的管理，如是否破损、脏乱等：满意□基本满意□不满意□（六）你对市容环卫部门是否及时有效处理群众投诉是：满意□基本满意□不满意□（七）你对垃圾按规定时间、地点收集：满意□基本满意□不满意□（八）您对设在公共场所的果皮箱和垃圾箱的设置及布局：满意□基本满意□不满意□（九）对社区基础设施建设：满意□基本满意□不满意□（十）对社区公共卫生管理质量：满意□基本满意□不满意□ 您对光明市容环境卫生有那些宝贵意见和建议：第二篇：学校卫生状况满意度调查问卷十一小卫生状况满意度调查问卷（干部）为改善十一小的工作学习环境，现就我校的环境卫生现状在辖区范围内开展一次群众满意度调查，希望借此能真实反映我校干部群众对学校环境卫生现状的看法和意见。
我们将对此做科学分析，以进一步、有针对性地改善我校环境卫生管理工作。
请您支持学校的创卫工作，认真填写，谢谢！请选择适当位置□打√。
（一）您对学校的环境卫生管理状况：满意□基本满意□不满意□（二）您对校园的环境卫生保洁质量：满意□基本满意□不满意□（三）您对公共厕所建设及布局：满意□基本满意□不满意□（四）您对公共厕所管理，如内部卫生是否整洁等：满意□基本满意□不满意□（五）您对果皮箱和垃圾容器的管理，如是否破损、脏乱等：满意□基本满意□不满意□（六）你对学校是否及时有效处理群众投诉是：满意□基本满意□不满意□（七）你对垃圾按规定时间、地点收集：满意□基本满意□不满意□（八）您对设在公共场所的果皮箱和垃圾箱的设置及布局：满意□基本满意□不满意□（九）对学校基础设施建设：满意□基本满意□不满意□（十）对学校的卫生管理质量：满意□基本满意□不满意□您对学校的境卫生有那些宝贵意见和建议：第三篇：群众满意度调查问卷群众满意度调查问卷村（社区）一、优惠政策1、你知道实行计划生育的家庭享受哪些优惠政策？（1）独生子女保健费（2）国家奖（特）扶（3）长效节育奖励制度（4）手术并发症生活补助（5）新农保补助2、奖扶、特扶对象每人每年能领多少钱？（1）知道(2)不知道3、独生子女领证户独保费每年能领多少钱？（1）知道（2）不知道4、独生子女领证户、二女结扎户在交养老保险时享受计划生育补助30元是否知道？（1）知道（2）不知道二、依法行政1、你村有没有计划生育公开栏和举报电话？（1）有（2）无（3）不清楚2、你或你身边的人，到村办理事情，村干部是否故意为难？（1）是（2）否3、在过去的一年里，你村的干部在计生工作中有没有违法行为？（1）有（2）无三、优质服务1、最近有没有镇或村干部上门为你们提供服务或宣传计生政策？（1）有，服务内容，次数（2）无2、在过去一年中，村干部是否到你家中询问你在计划生育方面的需求和意见？（1）有(2)无3、你家中有无计划生育相关的宣传品（公开信）？（1）无（2）有，种类，内容更新（1）是（2）否4、免费孕前优生健康检查是否知晓？（1）知道，本人是否参加，是，否（2）不知道四、对计生工作的评价（1）非常满意（2）满意（3）不满意（4）不明确调查时间：调查员、第四篇：群众满意度调查问卷群众满意度调查问卷表同志：您好！为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
XX县创建自治区文明城市工作指导手册(问卷调查)
XX县创建自治区文明城市工作指导手册（问卷调查）—1——2—创建自治区文明城市调查问卷（样板）（一）城区样板1.社会主义核心价值观有12个关键词，下面哪个关键词的表述不正确( B )A.民主B.富裕C.平等D.自由2.您对本地开展自治区文明城市创建的效果是否满意，创建文明城市是否改善了自己的生活环境？( A )A.是B.不是C.说不清3.您所在社区新时代文明实践站近期开展过活动吗？( A )A.开展过B.没有开展C.说不清4.您所在的社区居委会或物业公司的管理服务水平怎么样？( A )A.好B.不好C.说不清5.本社区是否组织过未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等）? ( A )A.经常组织B.偶尔组织C.没有D.不清楚6.您觉得身边存在的浪费现象严重吗？( B )A.说不清B.不严重C.严重6.您觉得您或您的亲戚朋友是否敢一个人在夜间散步、运动？( A )A.敢B.不敢C.说不清7.本地是否因创建文明城市而影响了您的正常生活？( A )A.不是B.是C.说不清8.您对当地学校周边社会文化环境治理的评价（整治学校周边的治安秩序、交通秩序、网吧、市场秩序等）? ( A )A.非常好B.好C.一般D.说不清9.您和您的朋友最近有没有因网络电话诈骗受到经济损失？( A ) —3—A.没有B.有C.说不清10.您近期在本地商场购物时是否遇到欺诈宰客行为？( C )A.遇到B.说不清C.没遇到11.您对当地学校师德师风的评价？( A )A.非常好B.好C.一般D.说不清12.您对本县关心关爱未成年人工作的评价？( A )A.非常好B.好C.一般D.说不清（二）乡镇样板1.本乡（镇）是否开展过理论宣讲、政策解读、医疗下乡、扶老助残、疫情防控等方面的志愿服务活动？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚2.本乡（镇）是否积极开展巩固全面小康成果的有关工作，推动国家和自治区各项惠农利农政策落实？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚3.本乡（镇）是否开展过节粮节水、反对餐饮浪费、遵守交通规则以及文明旅游出行等方面的教育？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚4.本乡（镇）是否存在索要高额彩礼、红白事大操大办现象？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚5.本乡（镇）是否存在黑网吧等违法违规场所、庸俗低级演出？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚6.本乡（镇）是否存在散埋乱葬现象？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚7.本乡（镇）是否存在打架斗殴、夜晚居民不敢出门上街等现象？—4—①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚8.您知道本乡（镇）是全国或省级文明乡（镇）吗？（XX县自治区级文明乡（镇）XX镇、XX乡）①知道②不知道（三）行政村样板1.本村是否开展过送医送药下乡、敬老爱老服务、新冠疫情防控等方面的志愿服务活动？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚2.本村是否存在黑网吧等违法违规场所、庸俗低级演出？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚3.本村是否开展过节约粮食、节约用水、反对浪费等方面的教育？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚4.本村是否有负责丧事简办、婚事新办的红白理事会或类似组织？①已经成立②没有成立③不太清楚5.您知道村里有索要高额彩礼、红白事大操大办的吗？①完全没有②个别现象③非常普遍④不太清楚6.您觉得在村里晚上独自出门安全有保证吗？①完全可以②有点担心③比较担心④不敢出门7.本村是否实行党务、政（村）务、财务公开制度？①经常开展②有时开展③没开展过④不太清楚—5—8.您知道本村是全国或省级文明村吗？（XX县自治区级文明村：A村、B村、C村、D村）①知道②不知道—6—。
创建全国文明城市调查问卷
创建全国文明城市调查问卷(最新版)
1. 您的性别：
男女
2. 您的年龄范围是
18周岁以下18—30周岁30—50周
岁50周岁以上
3. 您了解创文行动吗
非常了解有听说，但不是很了解不了解
4. 您是否支持创文行动
支持不支持无所谓
5. 您觉得创文活动对您影响大吗
非常大一般很小
6. 您参与创文活动的频率是
无偶尔经常
7. 若您的合法权益因创文而受到侵害时，您是否有意识要维护自己的权益
是，竭力维护是，但不懂如何维护无，任由事态发
8. 您认为创文行动实施以来，城市形象变化效果是怎样的
效果十分明显效果一般效果只是一时的，治标不治本和实施行动之前没有什么区别
9. 您觉得创文行动还有哪些不足
宣传力度不够整治力度不够行动不够深
入其他
10. 您觉得创文行动的成果主要体现在哪些方面
交通秩序的改善
城市环境卫生的改善
城市基础设施的完善
城市公共用地的整改
其他
11. 您认为创文活动中哪种做法效果最佳，应继续坚持
拆除违章建筑物
对摩托车管教并重
清理临时摊子、集市
招募志愿者监督市民遵守交通规则
交警巡逻宣传创文活动
整治主次干道、重点部位的乱摆卖、乱倒垃圾等违章行为
其他
12. 您对“创文”有何期望或建议。
清洁保洁调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对清洁保洁服务的需求和满意度，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务质量，提升客户满意度。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您所在的城市是：（请填写城市名称）4. 您的职业是：（请填写您的职业）二、清洁保洁需求5. 您多久进行一次家庭/办公区域的清洁保洁？A. 每天进行B. 每周进行C. 每月进行D. 季节性进行E. 需要时进行6. 您对清洁保洁服务的需求主要包括以下哪些方面？（可多选）A. 地面清洁B. 卫生间清洁C. 厨房清洁D. 家具清洁E. 窗帘清洁F. 其他（请说明）7. 您对清洁保洁服务的时间安排有何要求？A. 随时预约B. 工作日C. 周末D. 公休日8. 您对清洁保洁服务的价格范围有何期望？A. 低于100元/次B. 100-200元/次C. 200-300元/次D. 300元以上/次三、清洁保洁满意度9. 您对目前使用的清洁保洁服务总体满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为以下哪些方面是清洁保洁服务中最为重要的？（可多选）A. 清洁质量B. 服务态度C. 服务效率D. 服务价格E. 其他（请说明）11. 您对以下服务细节的满意度如何？A. 清洁工具的清洁程度B. 清洁剂的选用C. 清洁人员的工作效率D. 清洁人员的服务态度E. 清洁后的房间整理F. 其他（请说明）12. 您对清洁保洁服务有哪些不满意的地方？（请说明）四、改进建议13. 您对清洁保洁服务有哪些改进建议？（请说明）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
环卫保洁项目调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的居住区域：A. 城市住宅区B. 乡镇住宅区C. 农村地区D. 其他4. 您是否经常参与社区环境卫生活动？A. 经常参与B. 偶尔参与C. 很少参与D. 从不参与二、环卫保洁服务现状5. 您对所在区域环卫保洁服务的整体满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您认为环卫保洁工作的主要内容包括哪些？A. 垃圾清运B. 公共设施清洁C. 绿化带维护D. 道路清扫E. 其他（请注明：__________）7. 您所在区域的垃圾桶设置是否合理？A. 非常合理B. 合理C. 一般D. 不合理E. 非常不合理8. 您对环卫保洁工作的垃圾清运效率如何评价？A. 非常高B. 高C. 一般D. 低E. 非常低9. 您认为环卫保洁工作在处理废弃物品时是否注重环保？A. 非常注重B. 注重C. 一般D. 不注重E. 完全不注重10. 您对环卫保洁人员的工作态度和责任心如何评价？A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差三、环卫保洁服务改进建议11. 您认为环卫保洁服务在哪些方面需要改进？A. 垃圾分类B. 清运效率C. 人员培训D. 设施维护E. 环保意识F. 其他（请注明：__________）12. 您建议如何提高环卫保洁人员的责任心和服务质量？A. 加强培训B. 完善考核机制C. 提高薪酬待遇D. 增加监督检查E. 其他（请注明：__________）13. 您认为政府或相关部门在环卫保洁工作中应发挥哪些作用？A. 加大投入B. 完善政策法规C. 加强宣传引导D. 提供技术支持E. 其他（请注明：__________）14. 您认为社区居民在环卫保洁工作中应承担哪些责任？A. 自觉维护环境卫生B. 参与垃圾分类C. 积极监督环卫保洁工作D. 其他（请注明：__________）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们改进环卫保洁服务工作具有重要意义。
环境卫生调查报告
环境卫生调查报告美化市容讲究卫生绿化名城保护环境，树公共卫生服务新理念，创居民就医医疗好氛围，珍爱生活空间，热心创卫工作，这里给大家分享一些关于环境卫生调查报告，供大家参考。
环境卫生调查报告篇1近期，为了解我村环境卫生的基本情况，进一步加强我村的环境整治，提升村周边的环境卫生，我村以提升双亭村周边环境卫生的调查问卷进行网络调查，共计收到有效调查30份。
通过问卷调查，对我村环境的基本情况有了一些新的了解和认识，对存在的问题做了一些分析和思考。
一、主要数据1、调查结果显示，我村周边的环境还是可以的，90%的村民对我村环境卫生的治理还是比较满意的。
2、根据数据显示，80%的村民认为，现在的环境质量大不如从前，主要的污染来源是工业污染以及经济发展造成的影响3、环境问题的解决无疑是迫在眉睫的，可能由于所处的地理位置，90%的村民很少见过关于环境保护的宣传或者活动，并且大部分的人缺乏环境保护的意识。
在提及环境保护日时，大部分村民都表示不太清楚。
二、反映出的问题、原因分析及对策建议。
通过这次网络调查，暴露出来的问题很多，村民对提升我村环境卫生提出了一些意见和建议。
1、我村环境卫生存在问题及原因：通过调查我们发现，由于生活在农村，大部分的村民都缺乏环境保护的意识，周星驰导演的《美人鱼》中有句很经典的台词：“如果世界上连一滴干净的水，一口干净的空气都没有，挣再多的钱又有什么意义。
”同样的，如果世界上连一寸干净的土地都没有，我们又将何去何从。
2、今后我村在环境卫生方面应该采取哪些措施：（1）加强宣传教育，提高居民素质。
群众是垃圾的产生者，也是垃圾污染环境的受害者，更是环境治理的受益者。
农村环境卫生这些问题的存在，其最主要的原因是由于人们的思想观念转变不够，文化素质低，卫生意识差，对这些问题所带来的严重后果考虑得不够。
因此，提高人们的总体素质，改变卫生观念是改善环境问题的关键。
这需要我们有计划，有耐心地去进行，要常抓不懈。
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兰州市创卫工作问卷调查
1. 您是否知道兰州市参与“创建卫生城市”？
A、知道
B、不知道
2. 您觉得创卫宣传氛围怎样？
A、浓烈
B、一般
C、冷淡
3. 您觉得在创卫工作中那些方面做得好？
A、建通干道
B、餐饮小吃
C、绿化工作
D、医疗场所
E、旅游景点
F、垃圾处理
G、其它
4. 您对创卫前卫生环境的总体满意度？
A、很满意
B、满意
C、一般
D、不太满意
E、不满意
5. 您对兰州市目前创卫的满意度？
A、很满意
B、还算可以
C、很一般
D、尚显不足
E、很不好
6. 您觉得卫生状况最应该从什么途径改进？
A、政府出台政策
B、环卫部门加大工作速度
C、市民积极参与
D、其它
7. 您是否在现阶段仍发现有占道经营或流动摊点的现象？
A、经常
B、偶尔
C、几乎没有
D、完全没有
8. 您是否认为市区车辆乱摆放的现象有所改观？
A、是
B、不是
9. 您对路边绿化感觉如何？
A、很好，美化环境，提高城市形象
B、没感觉
C、浪费资源与钱财
D、没必要
10. 您在路上行走时，需要仍东西时，是否感觉不易找到垃圾箱？
A、很难找
B、还可以
C、不难找
D、没有把垃圾仍到垃圾箱的习惯
11. 您光顾小吃店的卫生状况是否因为创卫活动而改善？
A、有很大改善
B、有一点改善
C、完全没有改善
12. 您认为小区的垃圾处理在创卫后是否有改善？
A、有很大改善
B、有一点改善
C、完全没有改善
13. 您是否发现在一些人口不密集的地方环境现象与创卫不一致？
A、很多
B、有一部分
C、几乎没有
D、完全没有
14. 您所工作的单位是否也采取了一些措施配合创卫工作？
A、很多
B、有一些
C、几乎没有
D、完全没有
15. 您认为创卫深入人心、民众支持吗？
A、非常支持
B、无所谓，与我无关
C、反对
16. 你认为市区公共厕所布局合理吗？
A、很合理
B、较为合理
C、较不合理
D、很不合理
17. 你认为市区公共厕所卫生状况如何？
A、很好
B、一般
C、不是很好
D、有的好，有的差
18.您觉得创卫工作中哪些地方还需要改善？。