2011年关于创卫满意度的调查问卷
创建卫生文明调查问卷模板

一、前言为了深入了解我国公民的卫生文明素养,提高全民卫生意识,促进社会文明进步,我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集公民在日常生活、工作、学习中关于卫生文明方面的意见和建议,为相关部门提供决策依据。
请您根据自身实际情况,认真填写以下问题。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
二、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-25岁(3)26-35岁(4)36-45岁(5)46-55岁(6)56岁以上3. 您的学历:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专(4)大专(5)本科(6)研究生及以上4. 您的职业:(1)公务员/事业单位(2)企业员工(3)自由职业者(4)学生(5)农民(6)其他三、卫生文明认知1. 您认为以下哪些行为属于不文明行为?(多选)(1)随地吐痰(2)乱扔垃圾(3)公共场所吸烟(4)不遵守交通规则(5)公共场合大声喧哗(6)其他__________2. 您认为以下哪些行为有助于提高卫生文明素养?(多选)(1)垃圾分类(2)公共场所使用文明用语(3)爱护公共设施(4)自觉排队(5)爱护花草树木(6)其他__________3. 您是否了解以下卫生文明知识?(多选)(1)食品安全(2)个人卫生(3)环境卫生(4)公共卫生(5)其他__________四、卫生文明实践1. 您在日常生活中是否关注个人卫生?(1)非常关注(2)关注(3)一般(4)不太关注(5)不关注2. 您在公共场所是否主动维护环境卫生?(1)总是(2)经常(3)偶尔(4)很少(5)从不3. 您在家庭生活中是否进行垃圾分类?(1)总是(2)经常(3)偶尔(4)很少(5)从不4. 您是否参加过以下卫生文明实践活动?(多选)(1)志愿服务(2)社区清洁活动(3)卫生知识讲座(4)其他__________五、意见和建议1. 您认为当前我国在卫生文明方面存在哪些主要问题?(多选)(1)公共场所卫生状况差(2)垃圾分类意识不足(3)公民卫生素养不高(4)公共设施损坏严重(5)其他__________2. 您对提高我国卫生文明素养有哪些意见和建议?(请在此处填写)感谢您的参与!您的意见和建议对我们非常重要,我们将认真研究并采纳合理化建议,为提高我国卫生文明水平贡献力量。
市创建全国文明城市、国家卫生城市群众满意度调查问卷

附件1:丹江口市创建全国文明城市、国家卫生城市群众满意度调查问卷市民朋友,您好!为了不断提升城市文明程度、保障人民健康、提高广大人民群众幸福指数,我市正在创建全国文明城市、国家卫生城市。
现就创建工作群众满意度进行问卷调查,您的意见将对我市创建工作起到重要参考作用。
请您给予配合支持,谢谢!为确保调查的效果,请在符合您实际情况的选项上打√。
1.请问您的年龄是?①22岁以下②23-45岁③46-60岁④60岁以上2.请问您的居住地是?①均州办社区②大坝办社区③新港开发区社区④丹赵办社区⑤三官殿办社区3.请问您的职业是?①行政/事业单位人员②企业职工/个体经商户③离/退休人员④学生⑤其他4.您是否知道本市正在创建全国文明城市、国家卫生城市?①知道②不知道③说不清④不关心5.您对本市创建工作整体情况是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意6.您觉得在本市生活的安全感怎样?①很有安全感②一般③说不清④没有安全感7.请问您对本市的市容环境卫生是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意8.您是否经常参加志愿服务活动?①经常②很少③没有④不关心9.您是否参加过环境保护、生态文明(如清除白色污染、家庭环保、不捕食野生动物、义务植树、绿色出行等)主题活动?①经常参加②偶尔参加③没参加过④不清楚10.请问您对本市交通秩序是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意11.请问您对本市食品安全监管工作是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意12.您对本市办事窗口工作效率满意吗?①非常满意②比较满意③不满意④很不满意13.您是否参加过本市组织的法治宣传教育活动(“12.4”国家宪法日宣传、打击黄赌毒宣传、扫黑除恶宣传、媒体法治宣传报道、法治建设公益广告及展示牌等)?①经常参加②很少参加③没有参加14.您对本市诚信建设(如发布诚信“红黑名单”、惩治老赖、打击假冒伪劣、宣传诚信人物等)效果满意吗?①非常满意②满意③比较满意④不满意15.您是否参加过本市组织的精神文明创建活动(如评选道德模范、身边好人,开展文明单位、文明社区、文明家庭、文明校园、文明旅游、文明交通、文明餐桌等活动)?①经常参加②参加过③没参加过④不清楚16.您对社会主义核心价值观是否了解?①不知道②知道一点③知道④全都知道17.您在本市能经常看到公益广告吗?①没看到过②偶尔看到③经常看到④不了解18.您觉得本市公益广告是否能对自己的日常行为举止产生影响?①可以②说不清③不能19.您对本市民风和道德素质满意吗?①非常满意②满意③比较满意④很不满意20.您对本市关心关爱未成年人工作如何评价?①不知道②一般③好④非常好21.您对本市中小学校师德师风如何评价?①不知道②一般③好④非常好22.您认为本市开展的家庭、家教、家风建设效果如何?①非常好②比较好③一般④不了解23.您在本社区生活感觉购物、餐饮、出行是否方便?①很方便②比较方便③一般④说不清24.您在单位或社区接受关于文明礼貌、文明言行、文明规范的宣传资料或提示吗?①接受过②说不清③没有接受过25.您对本市开展国家安全教育、反邪教宣传教育如何评价?①很好②较差③一般④不清楚26.您在本市生活中是否接触到虚假违法广告?①经常有②偶尔有③没有27.您对本市义务教育是否满意?①满意②基本满意③不满意④不关心28.您对本市经常开展的公益性活动(扶贫帮困、慈善捐助、支教助学、无偿献血、环境保护、植绿护绿等)是否认同?①认同②一般③不认同④不清楚29.您认为本市近年来“黄赌毒”等违法犯罪得到有效控制吗?①有效控制②基本控制③没有控制④不清楚30.您从外地来的亲戚和朋友是否觉得本市环境干净整洁、管理有序、市民礼貌友善?①没有说过②说不清③有说过31.您所在的社区是否组织过未成年人的活动(指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观等)?①不清楚②没有③偶尔组织④经常组织32.您对本市中小学周边社会文化环境治理(包括整治学校周边的治安秩序、交通秩序、市场秩序等)如何评价?①非常好②好③一般④不知道33.您对本市运用多种方式(报纸、互联网、客户端、公益广告等)组织开展道德模范等先进模范学习宣传活动是否满意?①非常满意②比较满意③不满意④很不满意34.您认为近几年本地政府依法行政工作进展情况如何?①有明显改善②有所改善③进展缓慢④没什么变化35.您觉得政府在信用保障上的执法力度如何?①很健全,政府执法力度得当②基本还可以,但有很多改善余地③基本条例足够,真正实施不够36.请问您对本市市场秩序和经营管理是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意37.请问您对本市环保工作是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意38.请问您对本市公共场所开展禁烟的工作是否满意?①非常满意②基本满意③一般④不满意39.请问您对本市创建全国文明城市、国家卫生城市还有什么建议和意见?①小区环境卫生方面:②小区乱搭乱建、乱停乱放等方面:③老旧小区改造方面:④交通秩序管理方面:⑤城区文体活动场地建设方面:⑥不文明养犬行为劝导方面:⑦窗口服务与办事流程方面:⑧城区停车场建设方面:⑨集贸市场环境秩序管理方面:⑩市政道路等基础设施建设方面:⑪其他意见和改进建议:。
创建健康社区建设的满意度调查表

健康村建设的满意度调查表
答卷说明:将您知道的选项在( A,B,C,D )上打√对号
1、您是否知道本村创建健康村的活动?( A B )
A知道B不知道
2、您是否支持本村创建健康村?( A B )
A支持B不支持
3、您对本村卫生服务站服务态度满意吗?( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
4、您对本村以高血压防治为内容的健康村创建工作满意吗?( A B C D ) A非常满意B满意C一般D不满意
5、您对居民建健康档案工作满意吗?( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
6、您对村内所有室内公共场所、工作场所禁止吸烟工作满意吗?( A B C
D )
A非常满意B满意C一般D不满意
7、您对路面平整,普遍硬化,无焚烧秸秆, 除四害等村环境卫生整治工作满意吗?( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
8、您对村健康宣传栏、橱窗等健康教育窗口,宣传内容定期更换满意吗?( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意
9、您会积极参加本村的健康干预活动吗?( A B C D )
A积极参与B参与C一般D不参与
10、您对本村内有固定健身场所,健身设备定期维护以保证正常使用并免费开放满意吗?( A B C D )
A非常满意B满意C一般D不满意。
创建国家卫生城市群众对卫生状况满意度调查问卷

丹江口市创建国家卫生城市群众对卫生状况满意度调查问卷您好,我们正在全市开展创建国家卫生城市群众卫生满意度调查,随机抽中了您,请您给予配合支持,谢谢!甄别部分:Q1.请问您目前居住在丹江口市哪个办事处、社区(村)?Q2.请问您在(Q1题答案)居住有年以上吗?1.有2.没有(感谢并终止访问)Q3.请问您的年龄是?1.18-35岁2.36-49岁3.50-65岁4.其他(感谢并终止访问)C1.请问您的职业是?1.机关/事业单位人员:2.企业管理人员/技术人员3.工人/职员/打工者:4.私营企业主/个体经营户5.离/退休人员:6.学生7.待业/下岗/失业人员: 8.农村务农人员9.自由职业者: 10.其他C2.请问您的文化程度?1.小学及以下2. 初中3. 高中/职高/中专4.大专5.大学及以上C3.记录被访者性别 1.男 2.女主体问卷PART1创卫宣传与参与:A1.请问您知不知道丹江口市正在创建国家卫生城市?1.知道2.不知道A2.请问您参与过办事处、社区(村)、单位组织的创卫义务活动吗?1.没有2. -次3.两次4.三次及以上PART2创卫成果:B1.请问您对丹江口市创卫工作整体情况是否满意?V1.很不满意2.不太满意3.-般4.比较满意5,非常满意B2.请问您对丹江口市创卫宣传工作是否满意?V1.很不满意2. 不太满意3. -般4. 比较满意5.非常满意B3.请问您对丹江口市的市容环境卫生是否满意V1.很不满意2.不太满意3.-般4.比较满意5.非常满意B4.请问您对丹江口市市场秩序和经营管理是否满意?1.很不满意2.不太满意3. 一般4.比较满意5.非常满意B5.请问您对丹江口市交通秩序是否满意?1.很不满意2.不太满意3.-般4.比较满意5.非常满意B6.请问您对丹江口市环保工作是否满意?1.很不满意2.不太满意3.-般4.比较满意5,非常满意B7.请问您对丹江口市食品安全监管工作是否满意?1.很不满意2.不太满意3.-般4.比较满意5.非常满意B8.请问您对丹江口市公共场所开展禁烟的工作是否满意?1.很不满意2.不太满意3. -般4. 比较满意5.非常满意B9.最后,请问您对丹江口市创建国家卫生城市还有什么建议和意见没有? (原话记录)谢谢您支持和配合调查,祝您平安吉祥。
社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷

社区基本公共卫生服务居民满意度调查问卷尊敬的居民:你们好!为了提高我们公共服务的质量,为了我们每个居民的切身利益,我们在此做一份居民满意度的调查。
这些问题如何回答没有对错之分,只表明您的观点与态度,希望您能根据实际情况在您认为的答案上打“√”。
你的资料和答案将被保密,请您放心。
十分感谢您的支持!公共管理学院2011行二暑期调研团队2012年7月11日第一部分:您的基本情况一、性别: □1.男□2.女二、年龄(周岁):□1. 1-20 □2. 21-40□3. 41-60 □4. 61及以上口三、教育程度: □1. 大学以上□2.大专□3. 高中□4. 初中及以下四、职业: □1.公务员□2.工人□3.农民□4.教师或科技人员□5.学生□6.工商业者或个体经营者□7.其它第二部分:您对地方政府提供的基本公共卫生服务的感知和态度再次感谢您的支持!非常重要 重要 一般 不重要 非常不重要调查项目内容 非常满意 满意 一般 不满意 非常不满意 5 4 3 2 1 居民健康档案建立服务5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的技术水平 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受健康教育 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗场设立健康宣传栏、经常发放健康教育资料5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 定期接受体检、更新健康档案及时5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医疗场所的卫生状况(如床单、地面等) 5 4 3 2 15 4 3 2 1 清楚知道医疗花费支出明细5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区对突发公共卫生事件的宣传与处理(例如重大食物中毒、饮用水严重污染等)5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 医护人员的服务态度 5 4 3 2 15 4 3 2 1 儿童定期接受疫苗接种服务 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 社区医疗机构能及时控制传染病的扩散 5 4 3 2 1。
环境满意度调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解您对我们所在区域环境质量的满意程度,以及您对环境改善的建议,我们特此开展本次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们提升环境管理水平,优化生活环境。
本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。
感谢您的参与与支持!一、基本信息1. 您的性别:A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄:A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业:A. 机关、企事业单位工作人员B. 企业家、个体工商户C. 退休人员D. 学生E. 自由职业者F. 其他4. 您居住的区域:A. 城区B. 城郊C. 乡村二、环境质量满意度5. 您对所在区域空气质量满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您对所在区域水质满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您对所在区域绿化状况满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对所在区域噪音污染满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对所在区域环境卫生满意吗?A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、环境问题关注及建议10. 您认为目前所在区域存在哪些主要环境问题?(可多选)A. 空气污染B. 水污染C. 噪音污染D. 垃圾处理E. 绿化不足F. 其他11. 您认为解决上述环境问题最有效的措施是什么?(可多选)A. 加强环境宣传教育B. 严格执法监管C. 提高环保设施建设水平D. 推广绿色低碳生活方式E. 其他12. 您对改善所在区域环境有何建议?(请简要说明)四、其他13. 您认为政府在环境治理方面做得如何?A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差14. 您认为公众参与环境治理的重要性如何?A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不重要E. 非常不重要感谢您参与本次问卷调查!祝您生活愉快!。
环保满意度调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了解您对我们环保工作的满意度和需求,我们特制定此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作,提高环保服务质量。
本问卷采取匿名方式,请您放心填写。
感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 您的性别:(1)男(2)女2. 您的年龄:(1)18岁以下(2)18-25岁(3)26-35岁(4)36-45岁(5)46-55岁(6)56岁以上3. 您所在的城市:____________________4. 您的职业:____________________二、环保意识与认知5. 您认为环保工作的重要性如何?(1)非常重要(2)重要(3)一般(5)非常不重要6. 您对以下环保知识了解程度如何?(1)非常了解(2)了解(3)一般(4)不太了解(5)完全不了解(以下为环保知识选择题,请根据自身了解程度选择)7. 我国的主要大气污染物有哪些?(1)二氧化硫、氮氧化物、颗粒物(2)二氧化碳、甲烷、一氧化碳(3)二氧化硫、氮氧化物、二氧化碳(4)甲烷、一氧化碳、颗粒物8. 以下哪种行为有助于减少塑料污染?(1)减少使用一次性塑料袋(2)使用可降解塑料袋(3)分类投放垃圾(4)以上都是9. 以下哪种行为有助于节约水资源?(1)缩短淋浴时间(2)关闭水龙头(3)使用节水型马桶三、环保工作满意度10. 您对当地环保部门的工作满意度如何?(1)非常满意(2)满意(3)一般(4)不满意(5)非常不满意11. 您认为以下哪些环保措施较为有效?(1)加强环境宣传教育(2)加大环境执法力度(3)推广清洁能源(4)以上都是12. 您认为以下哪些环保工作需要加强?(1)垃圾处理(2)大气污染治理(3)水污染治理(4)噪声污染治理(5)以上都是四、环保需求与建议13. 您认为当地环保部门在哪些方面需要改进?____________________14. 您对环保工作有哪些建议?____________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷!您的意见对我们非常重要,我们将认真对待并努力改进。
关于创卫满意度的调查问卷

关于十堰市创卫满意度调查的问卷编号—为了创建省级卫生城市、园林城市、文明城市,建设十堰美好家园。
十堰市政府正在大力开展“三城联创”活动,为了调查创卫工作对广大市民的影响及公众对创卫工作的满意度,请您认真回答以下问题,您的宝贵意见将对我市卫生城的创建以及改进工作起重要的参考作用。
谢谢您的配合!2011.07.07一、基本情况调查:(请在所选答案的□中打√)1. 您的性别: 1. 男□2. 女□2. 您的年龄: 1. 16~30岁□ 2. 31~45岁□3. 46~60岁□4. 60岁以上□3. 您的职业:(顺序改了一下)1.政府工作人员□2.企事业人员□3.个体从业者□4.服务业人员4.离退休人员□5.在校学生□6.待业人员□7.其他□二、创卫满意度调查:(请在所选答案的□中打√)4. 您对本市的总体卫生情况是否满意?1. 满意□2. 不满意□5. 我市正在开展国家级卫生城市创建活动,您知道吗?1. 知道□2. 有所了解□3. 不知道□6. 您是否支持当前我市正在开展的创卫活动?1. 支持□2. 无所谓□3. 反对□7、您觉得我市对创建卫生城市的宣传幅度如何?1.很好□ 2.一般□ 3.较差□8、创卫工作的开展对您的生活工作影响大吗?1. 非常大□2. 有一定影响□3. 影响不大□4.没影响□9、您所在的工作的单位是否也采取了一些措施配合创卫工作的开展?1. 很多□2. 有一些□3. 几乎没有□4. 完全没有□10、您否在路边流动摊点购买早点或其他的习惯?1. 经常□2. 不经常□3偶尔□ 4. 从不□11、您对政府“禁止沿街叫卖,取缔未经批准的沿街的商贩摊点”的观点1. 非常赞成□2. 赞成□3. 没意见□4.不赞成□12、您在现阶段是否仍发现有流动摊点的现象?1.经常□2.偶尔□3.几乎没有□4.完全没有□13、您觉得创建卫生城市应从什么途径进行?1.政府出台有关政策□2.城管部门加大执法力度□3.提高市民坏保意识□4.其它方面□14、您对城管监察人员的执法行为是否满意?1.满意□2.较满意□3.基本满意□4.不满意□15、您对十堰市哪些地方的卫生状况最为满意?1.政府机关□2.学校□3.医院□4.餐馆□5.商业街道□6.居民区□7.工厂□8.其它□16、您觉得我市在创卫过程中哪些是急需解决的?1.餐饮行业卫生□2.娱乐休闲场所卫生□3.购物场所卫生□4.居民区卫生□5.其它方面的卫生□17、您认为创卫活动开展以来十堰市卫生是否有所改善?1.有很大改善□2. 有点改善□3.改善不明显□4.没有改善□18、您认为创卫活动的开展是否有利于十堰市旅游业的发展?(与专业衔接,写报告有论证)1.是□2.否□(删了最后一个问题,跟第一个有些重复,且20个不多不少,考虑一下)19、您对我市创建国家卫生城市有什么好的想法和建议?20、您认为对我市创建卫生城市影响最大的是谁?。
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关于余岗居委会爱卫、创卫满意度调查的问卷为了创建省级卫生城市、园林城市、文明城市,建设襄阳美好家园。
襄阳市政府正在大力开展“五城同创”活动,为了调查创卫工作对广大市民的影响及公众对创卫工作的满意度,请您认真回答以下问题,您的宝贵意见将对我社区卫生城的创建以及改进工作起重要的参考作用。
谢谢您的配合!
2011.07.07
一、基本情况调查:(请在所选答案的□中打√)
1. 您的性别: 1. 男□
2. 女□
2. 您的年龄: 1. 16~30岁□ 2. 31~45岁□
3. 46~60岁□
4. 60岁以上□
3. 您的职业:
1.政府工作人员□
2.企事业人员□
3.个体从业者□
4.服务业人员□
4.离退休人员□
5.在校学生□
6.待业人员□
7.其他□
二、创卫满意度调查:(请在所选答案的□中打√)
4. 您对本辖区的总体卫生情况是否满意?
1. 满意□
2. 不满意□
5. 余岗社区正在开展国家级卫生城市创建活动,您知道吗?
1. 知道□
2. 有所了解□
3. 不知道□
6. 您是否支持当前我社区正在开展的创卫活动?
1. 支持□
2. 无所谓□
3. 反对□
7、您觉得我社区对创建卫生城市的宣传幅度如何?
1.很好□ 2.一般□ 3.较差□
8、创卫工作的开展对您的生活工作影响大吗?
1. 非常大□
2. 有一定影响□
3. 影响不大□
4.没影响□
9、您所在的工作的单位是否也采取了一些措施配合创卫工作的开展?
1. 很多□
2. 有一些□
3. 几乎没有□
4. 完全没有□
10、您否在路边流动摊点购买早点或其他的习惯?
1. 经常□
2. 不经常□3偶尔□ 4. 从不□
11、您对政府“禁止沿街叫卖,取缔未经批准的沿街的商贩摊点”的观点
1. 非常赞成□
2. 赞成□
3. 没意见□
4.不赞成□
12、您在现阶段是否仍发现有流动摊点的现象?
1.经常□
2.偶尔□
3.几乎没有□
4.完全没有□13、您觉得创建卫生城市应从什么途径进行?
1.政府出台有关政策□
2.城管部门加大执法力度□
3.提高市民坏保意识□
4.其它方面□
14、您对城管监察人员的执法行为是否满意?
1.满意□
2.较满意□
3.基本满意□
4.不满意□15、您对余岗社区哪些地方的卫生状况最为满意?
1.机关单位□
2.学校□
3.医院□
4.餐馆□
5.街道□
6.居民区□
7.工厂□
8.其它□
16、您觉得我社区在创卫过程中哪些是急需解决的?
1.餐饮行业卫生□
2.娱乐休闲场所卫生□
3.购物场所卫生□
4.居民区卫生□
5.其它方面的卫生□
17、您认为创卫活动开展以来余岗社区卫生是否有所改善?
1.有很大改善□
2. 有点改善□
3.改善不明显□
4.没有改善□18、您认为创卫活动的开展是否有利于襄阳市旅游业的发展?
1.是□
2.否□
19、您对我市创建国家卫生城市有什么好的想法和建议?
20、您认为对我市创建卫生城市影响最大的是谁?。