中心健康体检表
健康体检表
性 别
出生日期
近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
医师签名：
心电图
医师签名：
血糖
医师签名：
肾功
医师签名：
乙肝五项
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名：体检日期： 年 月 日
体检中心体检表正式版
编号：
年 月 日
姓名
性别
年龄
民族
婚否
身份证号
联系
请您详细填写下列内容，以便于主检医师为您做健康评估与指导。
一、既往病史
恶性肿瘤:有□无□ 高血压：有□无□ 脑中风：有□无□胆结石：有□无□
慢性肾衰竭：有□无□肺结核：有□无□颈椎病：有□无□ 胆囊炎：有□无□
病毒性乙型肝炎：有□无□脂肪肝：有□无□ 糖尿病：有□无□肾结石：有□无□
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
冠心病（心梗、心绞痛、心率失常）：有□无□
其他重要既往病史（包括传染病史）：有□无□
二、药物过敏史：有□无□
三、手术史、外伤史：有□无□
四、个人史（吸烟及饮酒史）：有□无□
五、传染病接触史：有□无□
六、家族遗传病史及恶性肿瘤家族史：有□无□
内
科
身 高
体 重
血压
mmHg
签名：
呼吸系统
肝 脾
其 他
外
科பைடு நூலகம்
浅表淋巴结
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□
慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
医院健康体检表
姓名性别出生日期近期
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□1寸免冠正面半身
工作单位彩色照片
出生地民
族
婚
否
（加盖体检医
院公章）
既往病史
家族史
裸眼视力医师意见：眼
矫正视力
左右
眼疾
签名：色觉
听力医师意见：
耳鼻耳疾
左右
喉鼻及鼻窦
嗅觉
咽
签名：喉
口粘膜医师意见：腔
牙及牙龈
舌签名：
呼吸次／分
脉
搏
次／分
血
压
／mmHg
医师意见：
发育及营养
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科
肝、脾、双肾
腹部包块
签名：其他
身高厘米体重千克医师意见：外
皮肤淋巴结
科头颈甲状腺
脊柱四肢
肛门生殖器
签名：其他
医师意见：乳腺
妇
科
宫颈
签名：胸片医师签名：
心电图医师签名：
辅
助肝功能检验师签名：
检
乙肝两对半检验师签名：
查
结血常规血型检验师签名：
果
尿常规检验师签名：检查结果：
体
检
结
体检医院盖章
果
体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日
执
业
机
构
意执业机构盖章
见
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单姓名性别年龄。
健康体检表
健康体检表1. 个人信息•姓名：•性别：•出生年月：•身高：•体重：•联系方式：2. 体检日期•日期：•医院/体检中心名称：3. 体征检查3.1 血压检查•收缩压：•舒张压：3.2 心率检查•心率：3.3 体温检查•体温：4. 体格检查4.1 肤色•正常：•异常描述：4.2 口腔•牙齿情况：•咽喉情况：4.3 眼睛•视力：4.4 耳鼻喉•听力：•鼻腔情况：4.5 胸部和腹部•肺部情况：•心脏情况：•腹部情况：4.6 四肢和关节•四肢情况：•关节情况：5. 实验室检查5.1 血常规检查•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：5.2 尿常规检查•尿蛋白：•尿糖：•尿酸碱度：5.3 肝功能检查•谷丙转氨酶：•谷草转氨酶：•总胆红素：5.4 肾功能检查•尿素氮：•肌酐：•尿酸：5.5 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇：5.6 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：6. 影像学检查6.1 X光检查•部位：•检查结果：6.2 超声波检查•部位：•检查结果：7. 结论•总结体检结果，包括存在的异常及建议的处理方法。
以上为健康体检表，供参考使用。
根据个人情况进行必要的调整并在体检过程中提供准确的信息，以获得准确的体检结果。
体检结果应在专业医师指导下进行解读，并及时采取相应措施，以维护自身健康。
学生健康体检表
学生编码：
中小学生健康体检表
学校名称：
班级：
姓名：
性别：
民族：
出生日期：
十堰市学生体质健康管理中心印制
健康体检项目
一、既往史：
□无□肝炎□肺结核□先天性心脏病
□地方病□过敏史□其它
二、体检项目：
体检须知：
1.“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，地方病、过敏史、“其它”写上病名，
由体检医生询问并填写。
2.检查项目无阳性发现者可填“0”，发现阳性,结果根据阳性特征按统一规定代码填写。
3.“龋齿”检查结果按照“体检表填写代码一览表”要求填写，体现龋齿类别和各类龋齿数量。
4.“*”结核菌素试验（小学、初中新生入学必检项目。
检测试剂注射后，皮内注射部位请勿揉搓、
骚抓，注射后72小时到承检医院测量皮丘。
）
5.“* *”肝功能检查（寄宿制学生必须检查项目，检查前必须空腹。
）。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
压痛：1无 2有□
包块：1无 2有□
肝大：1无 2有□
脾大：1无 2有□
移动性浊音：1无 2有□
下肢水肿
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
足背动脉搏动*
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□
乳 腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是 2否 □
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年） □
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有□
放射物质防护措施1无 2有□
物理因素防护措施1无 2有□
化学物质防护措施1无 2有□
其他防护措施1无 2有□
脏
器
心血管疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他
健康体检表 (2)
健康体检表
以下是一份常见的健康体检表，您可以以此作为参考，具体内容可以根据个人需求进行调整。
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系方式：
健康史：
1. 有无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等）：
2. 有无家族遗传病史：
3. 近期有无手术史：
4. 是否有习惯性饮酒或吸烟：
5. 是否有药物过敏史：
生活习惯：
1. 每天睡眠时间：
2. 饮食习惯（荤素搭配情况、饮食规律性等）：
3. 运动习惯及运动频率：
生活质量评估：
1. 日常压力评估：
2. 对工作、生活等满意度评估：
3. 是否有焦虑、抑郁症状：
体征检查：
1. 体温：
2. 血压（舒张压/收缩压）：
3. 心率：
4. 呼吸频率：
5. 视力检查：
6. 听力检查：
7. 下肢水肿情况：
8. 皮肤状况：
实验室检查：
1. 血常规：
2. 尿常规：
3. 肝功能检查：
4. 肾功能检查：
5. 血脂检查：
6. 血糖检查：
7. 血尿酸检查：
8. 心电图（年龄较大者）：
其他检查：
1. 胸部X光（年龄较大者）：
2. 彩超（女性）：
总结与建议：
根据综合体检结果，结合个人情况，对检查结果进行总结，并提出健康管理建议。
请注意，以上内容为一份常见的健康体检表，具体内容可能会根据不同机构和个人需求进行调整。
在进行健康体检之前，建议您咨询专业医生或体检机构，以获取适合自己的体检表和项目。
健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外
科
身高
cm
体重
Kg
四肢
医师签字：
淋巴
甲科
眼
视力
左：右：
辨色能力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
消瘦偏瘦标准偏胖肥胖
医师签字：
彩超检查
详见检查报告单。
化验室
详见检验报告单。
健康评估
（医院盖章）
年月日
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检查结果正常，即写“正常”（无疾病写“无”），辩色能力写正常或者某种色盲或色弱；其他疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能；不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未作检查的科目，在栏内划斜线“/”。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名:
性别:
年龄:
凯里市鸭塘街道社区卫生服务中心
个人基本项目
（由受检者填写）
体检日期：____________体检类别：团体□个人□‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥
姓名：
性别：男□女□
年龄：岁
婚姻：已婚□未婚□
出生日期：年月日
籍贯：
职务：
民族：
血型：
工作单位：
电话：
通讯地址：
邮编：
既往
病史
手术、
外伤、
输血、
史
家族
病史
其他
需要
特别
说明
的病
史、
病情、
或主
观感
觉的
不适
体检项目
（由体检医生填写）
项 目
内 容
一般情况
身高 ： cm
体重 ： kg
腰围： / mmHg
心率 ： 次/分
血压 ： / mmHg
体质指数（BMMI）： Kg/ m2
医师签名：
妇 科
检 查
月经史：
孕产史：
妇产科手术史：
外阴：
阴道：
分泌物：
宫体：
宫颈：
附件：
医师意见：
医师签名：
心 电
图 检
查
心电图检查报告单（粘贴处）：
医师签名：
B 超
检 查
B超检查报告单（粘贴处）：
医师签名：
X光
检查
X光检查结果报告单（粘贴处）：
医师签名：
血 常
规 检
查
血常规检查报告单（粘贴处）：
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内 科
检 查
心 脏
肺
腹 部
肝胆：
脾：
肠鸣音：
双肾：
神经系统
医师意见：
医师签名：
外 科
检 查
皮肤：
淋巴结：
甲状：
泌尿、生殖系：
肛门：
前列腺：
其他：
医师意见：
医师签名：
尿 常
规 检
查
尿常规检查报告单（粘贴处）：
医师签名：
粪 便
常 规
检 查
粪便常规检查报告单（粘贴处）：
医师签名：
血 生
化 检
查
血生化检查报告单（粘贴处）：
医师签名：
体检
结果
分析
医师签名：
建 议
及
意 见
鸭塘街道社区卫生服务中心（盖章）
年 月 日