南京市医疗机构临床实验室管理和质量控制考核细则.
医疗质量控制中心考核细则
医疗质量控制中心考核细则医疗质量控制中心考核细则是指对医疗机构的质量控制中心进行绩效评估的一套详细规定。
这些规定旨在确保医疗机构的质量控制工作得以正常开展，并通过对其绩效进行考核，提高医疗质量水平，保障患者的安全和权益。
下面是医疗质量控制中心考核细则的一些建议和范例。
一、质量指标考核1.定期进行内部和外部评估，制定合理的质量指标，并将其纳入绩效考核体系。
2.根据临床操作指引和标准流程规范进行质量指标的设定，确保其科学性和可操作性。
3.设定适当的指标监测频率，如每日、每周、每月、每季度、每年等，并进行有效的数据采集和整理。
4.根据不同科室和岗位的职责和特点，制定具体的质量指标考核标准，建立系统化、综合化的考核模型。
二、工作目标制定与执行1.制定医疗质量控制中心的工作目标，并将其分解到各个具体工作任务和绩效指标上。
2.确保每位工作人员都明确自己的工作目标，并按照合理的时间节点进行有效执行。
3.建立科学的工作计划和项目管理机制，确保各项任务能按时、按质完成。
三、现场检查与质量分析1.定期进行医疗质量控制中心的现场检查，包括设备设施、数据记录、质量指标监测等方面，确保工作的规范性和有效性。
2.进行质量分析，对医疗过程中的不良事件和事故进行全面溯因分析，找出问题的根源，制定相应的改进措施。
四、持续改进与创新1.鼓励医疗质量控制中心的工作人员进行持续学习和专业进修，提高自身素质和能力。
2.开展相关的研究和技术创新，推动医疗质量控制工作的不断改进。
3.建立医疗质量控制中心的经验分享和学术交流机制，促进经验的共享和学术的进步。
五、患者满意度调查1.定期进行患者满意度调查，通过问卷调查、面谈等方式了解患者对医疗质量控制中心的满意度和意见建议。
2.根据患者满意度调查的结果，总结经验，改进工作，提升服务质量。
六、团队建设和绩效管理1.建立医疗质量控制中心的团队协作机制，促进沟通和合作，提高工作效率。
2.开展绩效管理，对医疗质量控制中心的工作人员进行绩效评估，并根据评估结果进行激励和奖励。
医疗质量控制考核细则
医疗质量控制考核细则一、考核目标和原则1.考核目标医疗质量控制考核的目标是评估医疗机构的服务质量水平，促进医疗质量的提升，确保患者的安全和满意度。
2.考核原则（1）科学性原则：考核指标应基于科学的医学依据和实践经验，确保考核结果的客观性和可靠性。
（2）全面性原则：考核应涵盖医疗机构的各个方面，包括医疗技术、服务态度、设备管理、医疗安全等。
（3）公正性原则：考核应公正、公平地评估医疗机构的绩效，不偏袒任何一方。
（4）动态性原则：考核应及时进行，随时调整考核指标和评估方法，适应医疗质量工作的发展和变化。
二、考核指标和评估方法1.医疗技术指标（1）手术成功率：评估医疗机构的手术技术水平和手术风险控制能力。
计算公式为：手术成功率=手术成功次数/手术总次数×100%。
（2）医疗误诊率：评估医疗机构的诊断准确性和医生的专业水平。
计算公式为：医疗误诊率=误诊次数/就诊总人次×100%。
（3）药物不良反应率：评估医疗机构的药物治疗安全性和监测能力。
计算公式为：药物不良反应率=不良反应人数/用药总人数×100%。
2.服务质量指标（1）患者满意度：评估医疗机构的服务态度和服务质量。
可以通过患者满意度调查问卷进行评估。
（2）等待时间：评估医疗机构的医疗资源利用效率和患者的等待时间。
计算公式为：等待时间=患者等待时间总和/就诊总人次。
（3）医患沟通：评估医疗机构的医患沟通情况和医生的沟通能力。
可以通过医患沟通评估表进行评估。
3.设备管理指标（1）设备故障率：评估医疗机构的设备管理和维修能力。
计算公式为：设备故障率=设备故障次数/设备总数×100%。
（2）设备维护及时率：评估医疗机构的设备维护及时性。
计算公式为：设备维护及时率=设备维护及时次数/设备维护总次数×100%。
4.医疗安全指标（1）医疗事故发生率：评估医疗机构的医疗安全管理水平和事故防控能力。
计算公式为：医疗事故发生率=医疗事故发生次数/就诊总人次×100%。
医院临床实验室建设和管理考核细则
导小组成员名单；查门诊排 班表，随机抽查10张急诊报 告单、10张病房检验单及10 张门诊检验报告单。查报告 单消毒设备，查检验登记本 、操作卡、各种有关档案、 记录，抽查试剂采购发票或 领取登记薄，查试剂使用情
各室质量管理制度缺一扣1 分，未建立质量管理领导 小组扣1分，试剂使用不符 合要求扣2分（其中进货渠 道不正常扣1分）；其余各 项不符合要求者每项扣0.5
医院临床实验室建设和管理考核标准（试行）
考核项目 标准分
考核要求
检查方法
评分方法
扣分内容 得分
一、科室
医院至少设检验室：开展血液、体液、生化实验室检 4 查，无条件开展的项目可外包给其他符合《规范》要求
的实验室.
按《规范》要求实地察看 （实验室场地、布局等）。
各个专业室（组）每缺一 室扣1分，设有实验室但未
中心组织的室间质评；定时校正仪器、检查试剂。
（市）临检中心组织的室间 质评成绩证书，仪器维护保 养及校正记录、试剂保存记
没有完成规定任务的，每1 项扣0.5分。
录，引进技术、改进方法记
四、检验
录及其他有关资料、记录。
科（室） 12
的任务
6 每月有业务学习活动；有继续教育培训计划。
查业务学习计划、记录、外 出进修或培训记录、证书， 一项不符合要求扣1分。
分。
感管理要求；自配试剂（包括培养基）须有操作卡，每
况等。
次应记录配方、配制日期，并作校正鉴定，配制、校正
者应签名；刻度吸管、加样器须经校准。
七、检验 科（室） 的质量控
制
24
建立质量管理体系，有质量管理手册；有质控措施；认 真开展质控工作，严格执行省卫生计生委（市检验质控 中心）下达的临床实验室质量控制实施方案；各级医院 应按要求参加省（市）临检中心组织的实间质评活动， 省（市）临检中心要求的各专业组室内质控、室间质评 的必做项目完成良好，按要求如期进行检测，按时回报 质控结果；室内质控图齐全，有分析记录和失控改正措 施。每年省临检中心各次室间质评回报单齐全，成绩符 合要求（全年总成绩失控率不超过20%）。定期进行室内 、室间质控工作总结分析。
医疗机构临床实验室管理实施细则
医疗机构临床实验室管理实施细则第一章总则第一条为加强我省医疗机构临床实验室的建设与管理，提高临床检验水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构临床实验室管理办法》，结合我省实际，制定本实施细则。
第二条本办法适用于医院、门诊部、诊所、妇幼保健院(所)、乡镇卫生院、社区卫生服务机构、性病、结核病防治院(所)、体检中心、疗养院、独立检验所等已注册登记的医疗机构。
第三条本细则所称医疗机构临床实验室是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，为临床提供医学检验服务并出具检验报告的实验室。
第四条医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。
第五条省卫生厅负责全省医疗机构临床实验室的监督管理工作，县级以上卫生行政部门负责辖区内医疗机构临床实验室的日常监督管理工作。
卫生行政部门可委托临床检验中心或专业质控中心等机构进行监督管理。
第二章临床实验室管理一般规定第六条卫生行政部门在核准医疗机构的医学检验科诊疗科目登记时，应当明确医学检验科下设专业，即临床化学检验、临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床血液学和体液学检验、分子生物学检验等。
医疗机构应当按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设临床检验项目，提供临床检验服务。
新增医学检验科下设专业或超出已登记的专业范围开展临床检验项目，应当按照《医疗机构管理条例》的有关规定办理变更登记手续。
PCR、HIV、放免需实行准入的临床检验技术按有关规定通过验收合格后方可开展检测工作，相关工作人员须持证上岗。
县级以上医疗机构、体检中心、独立检验所开展的检测项目须报我省临床检验中心备案(备案表附后);县级以下医疗机构开展的检测项目均须报设区市临床检验中心或设区市卫生行政部门指定的有关机构备案。
第七条医疗机构临床实验室提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要。
临床实验室医疗质量考核标准
临床实验室医疗质量考核标准概述：本文档旨在制定临床实验室医疗质量考核的标准，以保障实验室工作的准确性、可靠性和安全性。
本标准适用于所有临床实验室，包括但不限于医院、诊所和研究机构。
1. 质量管理系统要求：1.1 实验室应建立完善的质量管理体系，包括质量政策、质量目标和质量手册等文件，并定期进行评估和更新。
1.2 实验室应制定和实施质量控制计划，包括内部质量控制和外部质量评估，并记录相应的结果和措施。
2. 设备与仪器要求：2.1 实验室应配备适用的设备和仪器，并保持其良好状态。
2.2 实验室应对设备和仪器进行校准和维护，建立相应的记录和控制程序。
3. 检验流程要求：3.1 实验室应建立标准化的检验流程和操作规程，并确保所有工作人员熟悉并执行。
3.2 实验室应对样本的标识、采集、运输和处理等过程进行严格管理，以确保检验结果的可靠性。
3.3 实验室应及时处理异常情况，并采取相应的修正和改进措施。
4. 人员要求：4.1 实验室应拥有合格的医学实验室技术人员，并为其提供必要的培训和教育。
4.2 实验室应定期评估和更新人员的专业知识和技能，并建立相应的记录和证明。
5. 数据管理要求：5.1 实验室应建立安全可靠的数据管理系统，包括对样本信息和检测结果的记录、存储和传输控制。
5.2 实验室应保护患者隐私和数据安全，并遵守相关的法律法规。
6. 不合格事件和改进要求：6.1 实验室应建立不合格事件的管理程序，包括对不合格样本和检测结果的处理和追溯。
6.2 实验室应不断改进质量管理体系，通过内部审核和管理评审等方式持续提高医疗质量水平。
结论：通过制定临床实验室医疗质量考核的标准，可以有效地保障实验室工作的准确性和可靠性，提高临床实验室的医疗质量水平，为患者提供安全和可靠的医疗服务。
以上为临床实验室医疗质量考核标准的概要内容，具体实施细则和要求请参阅相关文件及法律法规。
附注：本文档所提供的内容仅供参考，具体应根据实际情况和相关要求进行调整和补充。
医技科室质量评估细则—临床实验室(二、三级医院)
医技科室质量评估细则—临床实验室（二、三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准医疗机构对实验室的管理1.1医疗机构应明确负责临床实验室管理人。
1现场查看文件未明确管理负责人扣0.25分；1.2医疗机构对临床实验室质量管理、安全管理应有明确要求和措施现场查看文件对质量管理、安全管理无明确要求和措施扣0.25分；1.3对临床实验室工作应进行相关检查并有检查记录。
现场查看文件及记录无相关检查和记录扣0.25分；1.4对临床实验室现存问题应能重视和解决。
现场查看文件及记录临床实验室现存问题没有得到重视和解决扣0.25分；2.1按核准登记的诊疗科目开展临床检验工作。
1现场检查《医疗机构执业许可证》与设置专业情况未按核准登记的诊疗科目开展临床检验工作的扣0.3分；2.2新增检验项目不应超出原已登记专业范围，应办理变更手续。
现场检查《医疗机构执业许可证》与设置专业情况新增检验项目超出登记专业范围且不办理变更手续的扣0.2分；2.3卫生部规定的特殊检查实验室（PCR、HIV初筛实验室）应有有效的验收合格证书、实验室人员的上岗证。
现场检查特殊检查实验室无证扣0.3分，人员无上岗证扣0.2分；3.开展检验项目应为卫生部卫医发[2007]180《医疗机构临床检验项目目录》规定的临床检验项目。
禁止使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法。
1对照项目表进行检查开展《医疗机构临床检验项目目录》规定的临床检验项目，发现一项不符合扣0.2分；4.1临床实验室应集中设置、统一管理、资源共享1现场检查及查看文件实验室数目、设置不合理扣0.5分；4.2临床实验室数目、设置应合理现场检查及查看文件质量和安全无统一管理扣0.5分；4.3临床实验室间有无开展重复检验项目。
现场检查重复开展检验项目扣0.5分；5.检验科以外的临床实验室出具检验报告并收取患者费用（除外POCT ），需要具备以下相应资质：人员资质；仪器设备；耗材试剂；质量保证的措施。
医疗质量控制考核细则范本
医疗质量控制考核细则范本一、背景介绍医疗质量控制是保障患者安全、提高医疗质量的重要手段。
为了进一步加强医疗质量控制工作，制定医疗质量控制考核细则是必不可少的。
本文将详细介绍医疗质量控制考核细则的制定内容和要求。
二、考核目标和原则1. 考核目标考核目标是明确医疗机构医疗质量控制的重点和方向，为提高医疗质量提供明确的指导。
考核目标应符合医疗质量控制的要求，确保患者的安全和满意度。
2. 考核原则考核原则是指考核过程中应遵循的基本原则。
考核应公开、公正、公平，并依据科学方法和客观指标进行评估。
评估结果应被广泛应用于医疗机构的质量改进工作。
三、考核内容和指标1. 考核内容考核内容应包括医疗质量控制的各个方面，涵盖医疗过程、医疗安全、患者满意度等关键指标。
考核内容应经过与实际情况相结合的权衡和选择。
2. 考核指标考核指标是用于评估医疗质量控制水平的具体指标。
考核指标应具有客观性、可测性和有效性，能够真实反映医疗质量的实际情况。
四、考核方法和程序1. 考核方法考核方法是指用于进行医疗质量控制评估的具体方法。
常用的考核方法包括定性评估和定量评估。
考核方法应确保评估结果的准确性和可信度。
2. 考核程序考核程序是指考核过程中的各项工作步骤和时间安排。
考核程序应明确任务分工、时间节点和流程，确保考核工作的顺利进行。
五、考核结果和应用1. 考核结果考核结果是对医疗质量控制工作进行评估的结果。
考核结果应以量化数据为依据，通过评分等方式进行综合评定，得出医疗机构的医疗质量控制水平。
2. 考核应用考核结果应广泛应用于医疗机构的质量改进工作中。
考核结果可以作为医疗机构质量评价的参考依据，为提高医疗质量提供有针对性的建议和措施。
六、考核监督和评估1. 考核监督考核监督是对考核过程进行监督和管理的工作。
考核监督应由专门机构或专业人员负责，确保考核过程的公正和规范。
2. 考核评估考核评估是对医疗质量控制考核工作进行总结和评价的工作。
医疗质量管理考核细则
医疗质量管理考核细则
是用于评估医疗机构的质量管理体系和医疗服务质量的一套标准和指导原则。
以下是一些可能被包含在医疗质量管理考核细则中的内容：
1. 组织结构与管理：医疗机构的组织结构是否合理，管理体系是否健全，是否有足够的专业人员来管理和改进质量管理体系。
2. 质量管理体系：医疗机构是否建立了完善的质量管理体系，包括制定和实施相关的政策、程序和指导文件，是否有相关的质量管理岗位和人员。
3. 医疗服务过程：医疗机构的各项医疗服务过程是否符合规范和标准，包括病人接待、诊断治疗、手术程序、护理管理等。
4. 医疗设备和设施：医疗机构的设备和设施是否符合安全和质量要求，是否有定期的检修和维护工作。
5. 人力资源管理：医疗机构是否有足够的医务人员和护理人员，并且他们的专业能力是否符合要求，是否有定期的培训和继续教育计划。
6. 安全管理：医疗机构是否有相关的安全管理制度和措施，包括医疗事故报告和处理机制、医疗器械和药品的安全管理等。
7. 患者满意度调查：医疗机构是否定期进行患者满意度调查，并据此采取改进措施。
8. 质量指标：医疗机构是否根据相关的质量指标来进行自我评估和改进工作。
以上仅是一些可能被包含在医疗质量管理考核细则中的内容，具体的细则可能因地区和医疗机构的不同而有所差异。
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3
现场察看
不符合要求扣3分。
2
服务能力
（33）
2.1开展临床检验项目数是否符合要求
一级甲开展100项基本检验项目
4
核查实验室开展检
验项目目录
检验项目不达标， 缺一项扣0.5分。
二级乙开展基本项目250项
8
抽查20份报告和核
对执业证书。
有一报告不符合要
求扣2分。
3.8所有检验项目应建立标准操作程序
所有检验项目有室内质控标准，方法 正确，并常规开展； 室内质控品符合要求， 并在数量上满足需要。
15
查阅资料。
缺一项扣1分。
有一项不符合要求 扣2分。
所有检验项目的RCV符合省推荐RCV要求
抽查10项目。
一项不符合扣1分2分
16
查看文件 现场抽
查2-3人
缺一项制度扣2分， 有一项执行不落实 扣3分，有一人不 熟悉扣2分。
1.3检验科诊疗科目是否进行执业登记。
是否有超范围开展临床检验项目。
4
核对医疗机构执业
许可证
登记缺一项或超范 围一项扣4分。
1.4临床实验室是否集中设置，统一管理，
资源共享。
3
现场察看
不符合要求扣3分。
三级增加：尿沉渣分析仪、流式细胞 分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、药物 浓度检测仪、厌氧菌培养仪、PCR仪。
查阅仪器设备清单 和现场抽查核对是 否使用正常。
分。
缺一样仪器设备扣
1分。
3
质量管理
(87)
3.1有无专职人员负责日常质量管理，是 否建立各专业质控小组和开展活动。
6
查阅文件和资料。
缺一项扣1分。
8
现场检查相关实验
室和场所。
一项不符合扣1分， 无急诊检验场所扣
2
二级以上医院应有专门的急诊检验场
所
设备一级甲：离心机、显微镜、冰箱、 计算机、尿液分析仪、血细胞计数仪、电 解质分析仪、凝血分析仪、半自动生化仪、
酶标仪。
二级增加：三分类以上血细胞计数仪、 全自动生化分析仪、血气分析仪、特定蛋 白分析仪、全自动免疫分析仪、二氧化碳 培养箱、血培养仪、蛋白电泳仪。
有一格式、缺项、 书写、法定计量单 位、双签、原始数 据保存不符合各扣
0.5分。
3.4制度及执行（有无检验报告发放制度 及实施情况、有无检验报告审核制度及实 施情况、有无保护患者隐私制度及执行情 况，有无危急值报告制度及执行情况）
10
查阅文件Байду номын сангаас现场检 查。
缺一项制度扣2分。
有一条不执行扣2分。
3.5所有检验项目有无标本准备采集、标 本储存、标本运送、标本接受、标本拒收 等操作规程或程序；工作人员了解及执行 情况。有标本保存、销毁记录
南京市医疗机构临床实验室管理和质量控制考核细则
序号
考核指标
考核内容
标准分
检杳方式
扣分标准
得分
1
组织管理
（30）
1.1临床实验室分管领导是否明确，是否 有质控安全管理组织。
4
查看文件
缺一项扣2分
1.2管理制度是否完善（包括人员岗位职 责；人员行为道德守则；工作制度；档案 管理制度；急诊制度；标本管理制度；生 物安全管理制度；检验质量管理制度；仪 器管理制度；试剂管理制度；差错事故登 记制度；值班制度；检验报告单签发制度； 教育培训制度；信息反馈制度；危急值报 告制度；血库工作制度）。是否人人熟悉， 认真执行。
二级甲开展基本项目及部分特殊项目
300项
三级乙开展基本项目及部分特殊项目
400项
三级甲开展基本项目及特殊项目500
项
2.2临床实验室之间是否开展相同的检验 项目
4
现场核查
重复一项扣1分。
2.3检验专业人员配备是否符合要求
一级甲应有主管技师2名
二级乙应有主管技师4名
二级甲应有副主任检验师1名，或主
管检验师5名
2.4临床实验室场所是否符合要求
8
查阅科室平面图
用房面积不达标，
一级甲用房面积150平方米
二级乙用房面积500平方米
二级甲用房面积800平方米
三级乙用房面积1000平方米
三级甲用房面积2000平方米
(包括开展收费检
测的场所)
每缺50平方米扣1分。
2.5临床实验室设施和设备配备是否符合 要求
设施配备是否与临床检验相适应
7
查阅资料和档案。
查阅相关证书。
有一项无证书扣1分,有一项不符合规 定扣0.5分。
强检的仪器设备是否进行年检。
温箱、冰箱等设备有无温度记录。
多台相同仪器有无对比程序和记录。
3.10试剂使用状况
使用的试剂是否符合国家有关规定； 采购试剂是否二证一照齐全；是否有质检 记录。
ELISA测定使用酶标议判读结果。
查阅记录。
有一项不达标/符 合要求扣1分。
3.9仪器设备状况
检测仪器是否符合国家有关规定，采 购、安装、校验等技术资料是否完整。分 析仪器有无使用状态标识。
是否有仪器设备使用、维护、校准标 准操作规程，并有使用、维护、校准记录。
大型仪器设备是否专人使用及保管； 操作人员是否经过培训，并持证上岗。
室间质评（项/总）》80%（二级以
上医院＜含专科医院＞参加省/市级室间质 评活动，其他医院必须参加市级室间质评 活动）。
查阅记录。
一项不参加扣1分。 每项/总不达标扣
0.5分。
细菌培养阳性率：三级甲医院30%,
三级乙医院25%,二级医院20%。
尿沉渣镜检率100%,沉渣分析仪复检60%。
血常规有镜检率，复检有明确标志。
10
查阅文件和资料。现
场抽查2—3人。
缺一项扣2分。缺 一次记录口0.5分。
执行不好扣1分。
3.6所有检验项目（平诊、急诊）是否按 规定时间出具报告单；有无非临床实验室 出具检验报告单（不包括床边实验）。
8
抽查30份门诊报告 单，10份急诊报告 单。
有一项不符合要求 扣1分。
3.7诊断性报告是否按规定由执业医师或 助理执业医师岀具。
3.2开展项目是否为卫生部规定的临床检 验项目和方法；有无使用已停止或未经准 入的临床检验项目和方法
6
对照项目表检查。核
对文件资料。
一项不符合扣1分。
3.3申请单、报告单格式是否符合要求； 填写有无缺项、书写是否符合要求；申请 单、报告单及原始数据是否按规定保存。
10
查阅单据。查30份 病例报告单，30份门 诊申请单。
三级乙应有副主任检验师4名，研究
生2名
三级甲应有主任检验师（主任检验医
师）1名，副主任检验师5名，硕士2名 从事临床检验技术人员是否具有相应 学历或专业任职资格
实验室负责人是否经省级以上卫生部
门组织的培训
9
查阅人员名册，审
核毕业证书和任职
资格证书。
人员配备有一项不 符合要求扣2分。
实验至负责人未经 过认可培训扣2分。