CRRT与血液灌流
CRRT与血液灌流
尿素氮
小 肌酐 分糖
子 电解质
水
原理
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 大 白蛋白 分 内毒素 子 细胞因子 炎性介质 化学药物 中 胆红素 分 维生素 子 尿素氮 肌酐 小糖 分 电解质 子水 Nhomakorabea 血液灌流
血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患 者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过 吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性 毒素；将净化了的血液回输体内的一种血 液净化方法。
CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。
CRRT原理
原理
弥散
500Da
对流
50500000Da Da
吸附
5500000000DDaa
原理
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球 血脂 免疫球蛋白 大 免疫复合物 分 白蛋白 子 内毒素 细胞因子 炎性介质 中 化学药物 分 胆红素 子 维生素 尿素氮 小 肌酐 分糖 子 电解质 水
常用吸附剂-----树脂
高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合 制成的环球形共聚体
树脂
交换树脂 吸附树脂
极性吸附树脂 非极性吸附树脂
常用吸附剂-----树脂
结构及性能
大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附 性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。
吸附谱
极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质
HP与CRRT关系： 广义 包含与被包含 狭义 并列 协同
发展史
1948年 Muirhead Reid 离子交换树脂 吸附狗血中的BUN
1958年 Schreiner
离子交换树脂 巴比妥中毒
CRRT联合血液灌流成功救治鱼胆中毒1例护理体会
CRRT联合血液灌流成功救治鱼胆中毒1例护理体会发表时间：2016-03-25T16:39:48.950Z 来源：《健康世界》2015年27期供稿作者：张丽邓开慧郭湘黔范能鸿邰春兰[导读] 贵州医科大学第二附属医院根据凝血功能、透析器颜色、动静脉压力监测情况、动静脉壶血液等情况调整抗凝剂量，严密监测生命体征等变化，维持水液电解质酸碱平衡等，同时患者前期治疗需长期卧床治疗注意防褥护理等，确保患者安全有效顺利渡过急性期治疗。
贵州医科大学第二附属医院贵州凯里 556000我院2015年6月收治鱼胆中毒患者1例，采用CRRT联合血液灌流技术，患者得以康复痊愈出院，现报告如下。
1.病历摘要患者，男，41岁，农民，因食鱼胆后，恶心、呕吐、腹痛、腹泻6小时。
于2015年6月8日22：50入院。
患者于入院前6小时生食草鱼胆1个后，出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，且症状进行性加重，遂就诊于我院，以急性胃肠炎收入院，查体：T36.5℃，P87次/分，R21次/分，BP60/40mmHg，神清语利，四肢湿冷，皮肤巩膜无黄染，心肺查体无特殊，腹部压痛，脐周明显，神经系统：智能及十二对颅神经检查无特殊，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++）无共济失调，全身深浅感觉对称存在，未引出病理征及脑膜刺激征。
辅助检查：心电图未见明显异常，肝功能：谷丙转氨酶4464.50u/L，谷草转氨酶6324.50u/L，总胆红素24umol/L，直接胆红素12.37umol/L，谷氨酰氨基转移酶202u/L，总胆汁酸266.16umol/L，血常规、肾功能、电解质淀粉酶均未见明显异常。
临床诊断考虑：急性草鱼胆中毒，急性肝功能衰竭，低血容量性休克。
入院后立即予积极补液抗休克、保肝等对症支持治疗，6月9日中午复查肝功能：谷丙转氨酶7109.50u/L，谷草转氨酶9461.50u/L，总胆红素36.08umol/L，直接胆红素16.77umol/L，间接胆红素19.31umol/L，肾功能：尿素8.21umol/L，肌酐194.00umol/L，尿酸445.00umol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶8490u/L，肌酸激酶同工酶32u/L，肌红蛋白135.29ng/ml，D--二聚体11ug/ml，入院10小时尿量400ml，恶心呕吐、腹痛、腹泻等症状缓解改善，感乏力，查生命体征：T36.6℃，P80次/分，R21次/分，BP130/78mmHg，余查体同前，临床诊断考虑：急性草鱼胆中毒，急性肝功能衰竭，低血容量性休克，多器官功能障碍综合征。
血液灌流、CRRT技术
分子/ 溶质转 运机理
扩散 作用
对流 作用
吸附 作用
通过半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度 移动到低浓度，逐渐达到两侧浓度相等。用于 清除小分子溶质或电解质
对流是溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半 透膜的移动，通过水压差溶质随水的跨膜移动 而移动。用于清除中大分子量的溶质
通过正负电荷的相互作用或透析膜表面的亲水 性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物 （如炎症介质、内毒素等），使这些致病物质 被清除
血液灌流的原理
血液灌流（HP）是将患者的 血液引出体外并经过血液灌 流器，通过吸附的方法来清 除人体内源性和外源性的毒 性物质，最后将净化后的血 液回输给患者，达到血液净
化目的的一种治疗方法。
血液灌流的适应症
1、各种药物、毒物中毒 2、重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 3、顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并 发症 4、高脂血症 5、流行性出血热 6、高胆红素血症 7、戒毒治疗 8、急性胰腺炎及危重症
在肝功能衰竭患者，CVVH与血浆置换联合应用是非生物 型人工肝的主要治疗模式
（4）急性重症胰腺炎（SAP）： 早期干预重症急性胰腺炎时减轻全身炎症反应综合
征，CRRT能重建内环境稳态，改善脏器功能，纠正免 疫紊乱，是SAP综合治疗中一项重要的辅助措施。 （5）严重的水、电解质、酸碱失衡：
①严重水钠潴留伴明显的器官水肿；②重度血钠异 常（<115或>160mmol/L）;③高钾血症 （>6.5mmol/L）；④重度酸中毒（PH<7.1） （6）充血性心力衰竭、挤压综合征与横纹肌溶解综合 征、药物过量、高热等病征都是CRRT的适应症。
CRRT、血液灌流技术
ICU 田文龙
CRRT 技术
CRRT联合血液灌流治疗重度蜂蛰伤患者的护理体会
CRRT联合血液灌流治疗重度蜂蛰伤患者的护理体会摘要】目的：探讨和总结CRRT联合血液灌流治疗应用于重度蜂蜇伤患者的护理体会。
方法：以我院2014年9月至2016年9月期间收治的8例重度蜂蜇伤患者采用CRRT联合血液灌流综合治疗，并给予全方位危重症护理，重点对患者伤口局部护理、保持呼吸道通畅、严密病情观察、血管通路及心理护理等。
结果：经CRRT联合血液灌流治疗及全方位的重症护理后7例病情好转出院，一例死亡。
结论：及时采用CRRT联合血液灌流治疗及全方位的重症护理是提高蜂蛰伤患者生存率的关键。
【关键词】重症蜂蛰伤；CRRT联合血液灌流；护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）24-0149-02蜂蜇伤多发生于夏秋季节，每年8～10月是蜂繁殖期，攻击性最强，蜂毒是一种透明毒液，贮存毒囊中，由蛰针排出，其化学成分包括多肽类、酶类和非肽类物质。
蜂毒对人体的损害机制包括直接毒性作用和其相关过敏反应引起的间接损伤，但是有少数机体对蜂毒特别敏感．甚至单个蜂蛰伤即可引起多器官功能衰竭[4]。
我院2014年9月—2016年9月共收治蜂蜇伤致患者50例，其中8例属重度蜂蜇伤均发生两个以上器官功能衰竭，除受伤局部出现风团、瘙痒、肿痛外病情进展迅速而并发多器官功能障碍（MODS），主要表现为溶血、肌溶解、急性肾功能、肝功能受损，心肌组织、血液及神经系统损害，病情极其危重，若抢救治疗不及时病死率极高.及时采用CRRT联合血液灌流治疗及全方位的重症护理取得满意疗效，现将护理体会报告如下。
1.资料临床资料：我院2014年9月至2016年9月期间收治的8例重度蜂蜇伤患者，其中男性6例，女性2例；年龄16～45 岁，平均29岁；入院时距蜇伤时间2～38h，毒蜂叮咬部位为多为头面部、四肢以及胸背，群蜂多处伤大于10处；入院时均伴有头晕、头痛，恶心、呼吸急促、腰痛、肌肉酸痛出现茶色尿，叮咬部位皮肤灼痛、瘙痒、红肿，情绪烦躁等症状，病程中5例患者出现ARDS，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，8例患者相继出现MODS，横纹肌溶解，急性肾损伤等症状。
持续肾脏替代治疗(CRRT)联合血液灌流与单纯(CRRT)治疗高脂血症性重症急性胰腺炎(HLSAP)
持续肾脏替代治疗（CRRT）联合血液灌流与单纯（CRRT）治疗高脂血症性重症急性胰腺炎（HLSAP）的临床疗效观察目的观察分析持续肾脏替代治疗（CRRT）联合血液灌流与单纯（CRRT）治疗高脂血症性重症急性胰腺炎（HLSAP）的临床疗效。
方法选取我院于2008年2月～2014年2月收治的HLSAP患者36例作为研究对象，按治疗方法的不同，分为对照组（n=18例）和观察组（n=18例），对照组行单纯持续肾脏替代治疗，观察组在此基础上联合血液灌流治疗，观察对比两组患者的临床效果，并统计记录其并发症发生情况。
结果观察组机械通气时间、住ICU时间优于对照组，观察组治疗后TG、CPR、APACHE II评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组生存率为94.44%，对照组生存率为72.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论HLSAP患者采取持续肾脏替代治疗联合血液灌流治疗的临床效果显著，缓解患者病情，减少住院时间。
标签：高脂血症性重症急性胰腺炎；持续肾脏替代治疗；血液灌流急性胰腺炎是临床常见病，多发生于成年人，是指由多种原因造成胰酶激活后导致的胰腺组织的局部炎性反应，常伴有其他器官功能改变。
有资料统计，国内外每年发病率为5.2～24/10万，其中22%～30%患者为重症急性胰腺炎，病情凶险，且病死率高达6%～10%[1]。
基于此，我院对HLSAP患者采取持续肾脏替代治疗联合血液灌流治疗，效果令人满意，现将所得结果进行如下汇报：1资料与方法1.1一般资料选择2008年2月～2014年2月收治的HLSAP患者36例，入选标准：均符合2003年中华医学会消化病分会制定的SAP诊断标准[2]；发病后TG（甘油三酯）≥11.3mmol/L；均发病48h入院，有高脂血症病史。
按治疗方法的不同，分为对照组和观察组，每组各18例，其中观察组男11例，女7例，年龄32～58岁，平均（42.4±2.3）岁。
血液灌流与CRRT的联合应用
置换液
推动对流转运 需医生处方和跟据病人/临床的需要调
整离子种类和浓度 可在滤器前或后输入 无菌置换液可以是:
• 带碳酸氢的溶液 • 带电解质的溶液
置换液输注位置
火棉胶制成1.2m 长的火棉胶管， 面积1.5—2.1m2， 用纯化水蛭素抗 凝，狗实验成功。
年轻尿毒症患者 第一次人体 透析。失败。 透析。
年代 国籍 人物
事件
意义
1947 年 1948 年 1960 年
1967 年
1980
MacNe 平流型透析器。 ill
Skeggs
挪威 Kiil Lipps
John Abel 成的管状透析 脏（artificial
等
器，水蛭素作 kidney）。开创了
为抗凝剂，兔 血液透析事业。
透析2小时。
年代
1920年 1923年
1925年
1926年
国籍 人物
事件
Love
腹膜加工成透析
Necheles等 膜，对切除双肾 狗透析，使尿毒
症症状改善。
意义
德国 Haas 德国 Haas
血液滤过
废弃 低压
血液进入
从病人來
血液出口
回病人
高压
置换液
CVVH
Return pressure
Air detector
Hemofilter
Syringe pump
Blood pump Return Clamp
Patient
Filter pressure
Access pressure
Post
Post or Pre
2、急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药 、 解热镇痛药 、三环类抗忧郁剂 、 心血 管药 、 抗癌药 、毒物 、抗菌药。
持续肾脏替代治疗(CRRT)串联血液灌流(HP)应用在肾移植术后重症急性胰腺炎的护理体会
持续肾脏替代治疗 (CRRT )串联血液灌流 (HP)应用在肾移植术后重症急性胰腺炎的护理体会摘要目的：探讨CRRT（continuous renal replacement therapy）串联血液灌流（HP）应用于一例肾移植术后并发重症急性胰腺炎的护理体会。
急性胰腺炎是常见急腹症,但在肾移植术后相对少见,重症急性胰腺炎更少见，虽然其发病率较低,但病死率较高。
而且回顾文献报道较少,更缺少系统性诊疗相关经验。
治疗方案中内科综合治疗为首选，血液净化治疗是在内科治疗效果差时的一种重要救治手段。
持续肾脏替代治疗（CRRT）可以有效清除炎症介质，维持机体内环境，有利于胰腺、肺、肾脏等重要脏器功能的改善以及休整恢复，避免病情进一步恶化。
我院利用多次血液灌流(HP)串联连续性肾脏替代治疗(CRRT)成功救治1例肾移植术后合并发急性重症胰腺炎及DIC的患者，本文对该病例临床资料进行回顾性分析,总结经验，以期提高治疗效果，现报道如下：关键词：肾移植术后重症急性胰腺炎（SAP） CRRT 血液灌流1.资料与方法1.1一般资料：选用中国人民解放军第九二三医院2018年6月1至2019年7月31日在我院行肾移植手术的患者的282例患者，其中男性207例，女性75例，排除其他并发症，一例单纯肾移植术后进展为重症急性胰腺炎。
详细信息：患者中青年女性，35岁，于2019年6月7日行同种异体肾移植术，术后无尿，规律血液替代治疗。
术后予抗人T细胞猪免疫球蛋白抗排斥冲击治疗，醋酸卡泊分净抗感染，术后第三天淀粉酶稍高，考虑手术应激反应所致，予生长抑素持续泵入抑制消化酶，期间无异常。
6月20日患者剧烈腹痛伴上腹部压痛，急查淀粉酶高达1894U/L，CT提示胰腺水肿、渗出，行内科处理，效果差，复查血淀粉酶上升至2160u/l，脂肪酶835u/l，纤维蛋白原降至0.15g/L,血小板降至5*10^9/L。
病情加重，心率130次/分，血压90/56毫米汞柱，呼吸30次/分，血氧饱和度95%，予下病危，持续盐酸多巴胺泵入，鼻塞吸氧改善缺氧症状，急查肌酐577umol/l，血淀粉酶1894U/L，血脂肪酶700u/l，尿素氮46.03mmol/l，病情危重，并发全身DIC，取得家属签署治疗同意后，在常规疗的基础上急行床旁CRRT联合血液灌流治疗，诊断：肾移植术后重症急性胰腺炎移植肾功能延迟恢复 DIC1.2治疗方法：采用珠海健帆生物科技股份有限公司生产的 HA330型一次性血液灌流器串联金宝公司PRI S MAFL EX床旁血滤机，使用双腔中心静脉导管插管建立颈静脉血管通路，调节血流速度180-200ml/min，持续治疗8h。
血浆置换、血液灌流(7)
血浆置换流程一、准备1.材料：CRRT管路、血浆分离器、注射器20ml、注射器抽生理盐水20m2.药品：冰冻血浆2000ml、林格氏液500ml、0.9%NS500ml+肝素钠50mg NS500ml、0.9%NS50ml+肝素钠50mg3.预冲管道：肝素水预冲管路。
二、操作步骤1.开机，自检通过后选择TPE治疗模式，安装管道、血浆分离器。
2.用肝素水预冲并泡管30min，再用生理盐水冲洗管路。
3.将管路与病人连接。
4.肝素钠负荷量10~20mg,维持量每小时3~8mg，按医嘱执行。
5.先接林格氏液500ml再接冰冻血浆2000ml.6.接0.9%NS250ml+白蛋白10g.7.接生理盐水冲管。
8.收机。
血液灌流的操作流程1、物品准备透析器、血液灌流器(碳肾)、5%GS500ml、0.9%NS1000ml1套血透管路（动、静脉管路）及连接管、血液透析导管或穿刺针、0.9%NS50ml+肝素钠50mg2、透析机与管路、透析器连接好预冲，暂不用接血液灌流器(碳肾)。
2.1将透析机预冲好后，用止血钳夹住管路连接血液灌流器(碳肾)。
2.2连接5%GS。
2.3将灌流器动脉端朝上，用专用扳手逆时针拧开小帽，与动脉管路相连，将吸附柱翻转过来，静脉端朝上，同法拧开小帽，与连接管一端相连，打开血泵，用500ml5%GS冲洗，速度为100～200ml/min，冲洗过程注意观察有无树脂颗粒随液体流出，如无异常，将连接管另一端与透析器相连。
固定吸附柱。
注意：（将灌流器串联在透析器前，不要将灌流器内灌注液放掉，以免重新排气）2.4打开血泵，进行糖化，防止血糖下降。
冲洗完毕，关闭血泵，打开盐水冲洗约200ml后，关泵，关闭盐水，将动静脉管路闭合，加入100mg肝素钠于管路中，开泵，闭路循环（200ml/min）至少20min，以保证吸附柱充分肝素化。
注意：灌流器肝素化时间不应少于20 min3灌流3.1灌流器肝素化完成后，关闭血泵，动脉端与生理盐水连接，开泵，冲洗200ml～300ml生理盐水后，调节血流速至50ml/min，将动脉管路与患者相连引血，调节超滤量和透析时间，将追加肝素安放在肝素泵中，血流量从50ml/min（视患者血压情况）逐步增加至100～150ml/min。
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1970年以后
吸附剂及包裹技术均有很大发展
HP吸附剂的要求
1.无毒无过敏反应 2.与血液接触不发生理化反应 3.有一定机械强度,不发生微粒脱落 4.有强大吸附作用 5.生物相容性好
常用吸附剂-----活性炭
结构及性能：球状、柱状、纤维状 大表 面积 吸附谱： 肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类 、酚类、氨、药物 及芳香族氨基酸等等 吸附原理：非特异性吸附，对无极性、疏 水分子吸附力强
吸附原理
物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；
常用吸附剂-----免疫吸附剂
将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以 吸附血液中特异致病因子。
吸附柱：由常用吸附剂做成 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物 原理：免疫吸附包括抗原-抗体反应，静 电结合，疏水结合等
免疫吸附剂类型
抗原固定型 抗体固定型 补体固定型 蛋白A固定型 静电结合型 疏水结合型
原理
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球
血脂
免疫球蛋白
大 分
免疫复合物 白蛋白
子 内毒素
细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素
子 维生素
尿素氮
肌酐
小糖
分 子
电解质 水
原理
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血脂
免疫球蛋白
免疫复合物
大 分
白蛋白
内毒素
子 细胞因子
炎性介质
中 化学药物 分 胆红素 子 维生素
CRRT与血液灌流
苏州大学附属第一医院麻醉科中心ICU 张玉坤
概念ห้องสมุดไป่ตู้
CRRT（持续性肾脏替代治疗）：所有能够连续性清 除水和溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化 技术。
血液净化（CBP）技术是把患者血液引至体外并通 过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液 达到治疗疾病的目的。
它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、 血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。
灌流过程
操作流程
预冲：糖水 加肝素的生理盐水 生理盐水
灌流开始 灌流结束
灌流时间
HP一般2~3小时结束，>3小时后需更换HP 器；
HP结束后如有药物反跳可在数小时/1天后 再次HP；
总疗程以疾病情况而有所不同；
术中及术后监测
观察生命体征：
呼吸、心率、血压及神志、观察效果；
灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况； 副反应情况：
谢 谢！
尿素氮
小 肌酐 分糖
子 电解质
水
原理
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 大 白蛋白 分 内毒素 子 细胞因子 炎性介质 化学药物 中 胆红素 分 维生素 子 尿素氮 肌酐 小糖 分 电解质 子水
血液灌流
血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患 者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过 吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性 毒素；将净化了的血液回输体内的一种血 液净化方法。
CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。
CRRT原理
原理
弥散
500Da
对流
50500000Da Da
吸附
5500000000DDaa
原理
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
血球 血脂 免疫球蛋白 大 免疫复合物 分 白蛋白 子 内毒素 细胞因子 炎性介质 中 化学药物 分 胆红素 子 维生素 尿素氮 小 肌酐 分糖 子 电解质 水
低血压、寒战、胸闷、气急、发热、发冷、凝血、 碳粒脱落、WBC/血小板下降，出血现象等；
适应症
药物逾量 毒物中毒 尿毒症心包炎、尿毒症神
经病变 急性肝性脑病 多种免疫性疾病治疗
适应症
MODS 急性重症胰腺炎 SIRS、脓毒血症 肌红蛋白血症 ………
思考
指南指导临床 临床反馈指南
HP与CRRT关系： 广义 包含与被包含 狭义 并列 协同
发展史
1948年 Muirhead Reid 离子交换树脂 吸附狗血中的BUN
1958年 Schreiner
离子交换树脂 巴比妥中毒
1964年 Yatzidis
未包裹的活性炭 尿毒症及药物中毒
1966年 张明瑞
白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP
常用吸附剂-----树脂
高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合 制成的环球形共聚体
树脂
交换树脂 吸附树脂
极性吸附树脂 非极性吸附树脂
常用吸附剂-----树脂
结构及性能
大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附 性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。
吸附谱
极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质