肺栓塞外科治疗麻醉方法-卢家凯
麻醉中急性肺栓塞的急救处理流程
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急性肺栓塞的麻醉处理37页PPT
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子 Nhomakorabea▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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急性肺栓塞的麻醉处理
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
急性肺栓塞的麻醉处理
目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高 龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留 置导管为PTE的主要原因。
外科手术中以人工关节置换、髋部矫形术后的 PTE发病率为最高,其主要原因为: (1)下肢扭动和止 血带导致血液停滞。(2)术中长时间被动体位、术 中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合
第二十八页
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分析发病原因 核素肺(通气灌注)V/Q显象
螺旋CT肺动脉造影 目前认为,遗传倾向、外科手术、创伤、肥胖、高龄、口服避孕药、妊娠、脊髓损伤、中心静脉留置导管为PTE的主要原因。 （优选）急性肺栓塞的麻醉处理
第四页
辅助检查
心电图 超声心动 胸片 D-二聚体 核素肺(通气灌注)V/Q显象 螺旋CT肺动脉造影
产热使邻近血管内皮损伤。(3)人工关节置换术病 人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并 器质性病变致血液呈高凝状态
第二十二页
PTE患者的临床表现差别很大,小的栓塞可 无明显症状,巨大栓塞可致猝死。由于PTE 发生率高、危险性大诊治, 熟悉掌握PTE的症状、体征及各项辅助检 查项目
维持血流动力学稳定 性右心衰竭，心搏出量下降。
（优选）急性肺栓塞的麻醉处理 突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，“肺型P波”，心肌损伤的表现等。 (3)人工关节置换术病人多属高龄,因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。 (2)术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤。 2、心电图ST段升高，Q波从无到有，从小到大（深），T波演变（由浅倒变深倒）
临床麻醉中肺栓塞的处理
临床麻醉中肺栓塞的处理由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。
肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。
【病因】l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。
2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。
3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。
4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。
5.妊娠及分娩,羊水栓塞。
6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。
7.近期手术和血栓栓塞史。
8.空气栓塞。
【临床征象】1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。
(l)轻度:症状轻微或无症状。
(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。
(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。
2．心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。
3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。
4.PaQ<10.7kPa(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2);PaCO2多正常或低于正常。
5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。
6.肺动脉造影∶证实栓子存在。
【紧急处理】l.纯氧吸入。
2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～l00mg或罂粟碱30～60mg。
3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷Ｋ0.l25～0.25mg,稀释后静脉注射,6～8h后可重复一次。
休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。
4．解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l0～20mg,静脉注射。
重症动脉栓塞急诊手术的麻醉50例总结
1 重症动脉栓塞急诊手术的麻醉50例总结
首都医科大学北京安贞医院麻醉科王慧敏卢家凯卿恩明
目的：总结安贞医院重症动脉栓塞急诊取拴术麻醉的处理经验，探讨提高麻醉安全性的方法。
方法：对50例重症动脉栓塞急诊手术病人的一般情况、合并疾病、麻醉方法、术中特殊情况进行回顾性分析，针对性提出提高此类病人麻醉安全性的策略。
结果：本组病例男性31例、女性19例，平均年龄68±12岁；ASA分级均为Ⅲ－Ⅳ。
术前患有高血压30例，糖尿病35例；术前陈旧心梗6例，ECG ST-T改变24例；房颤32例，其中快速房颤3例；心动超声示左房血栓4例，左房粘液瘤2例；有陈脑梗塞8例，肾功能不全6例，肝功能异常4例，多脏器功能异常11例。
选用硬膜外阻滞和静脉复合全身麻醉，所有病人进行有创血流动力学监测。
术后硬膜外术中出现急性左心衰3例，室颤1例，动脉开放后出现低血容量休克4例，术毕搬动病人呼吸、心跳骤停1例；术后心肌梗塞4例，心衰4例，脑梗塞1例，术后死亡共10例。
结论：重症动脉栓塞急诊取栓术的麻醉危险性大。
多数病人为高龄、术前合并心血管疾患、糖尿病和多脏器功能异常。
围术期心血管并发症发病率和致死率较高。
准确的术前评估、了解栓塞部位、选择适合的麻醉方法、严密监测、积极处理围术期内环境紊乱和改善微循环状态以及确实的术后镇痛是提高重症动脉栓塞急诊手术围术期安全性的关键。
关键词：重症动脉栓塞麻醉处理分析
1。
肺栓塞诊疗治疗培训课件
肺栓塞诊疗治疗
11
PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：
(1)PTE或DVT病史，2分； (2)心率＞100次/分，1分； (3)近期外科手术史，3分； (4)年龄60~79岁，1分；
≥80岁，2分； (5)PaCO2＜36mmHg，2分；
36~38.9mmHg，1分； (6)PaO2＜48.7mmHg，4分；
(1)既往PTE或DVT病史，1.5分 (2)心率＞100次/分，1.5分； (3)近期手术或者卧床，1.5分； (4)DVT临床体征，3分； (5)诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分； (6)肿瘤，1分。
预测可能性分级： 低度可能0~1分 中度可能2~6分 高度可能≥7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%
对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？ 床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。
肺栓塞诊疗治疗
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慢性肺栓塞在CT上有那些表现？
新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管 中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管 壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。
陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与 管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则 增厚。
可考虑把抗凝强度减弱，临时把INR控制在1.5左右。
肺栓塞诊疗治疗
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CTPA在肺栓塞诊断中的价值：
CTPA属解剖显像，随着新一代16层和64层等多排螺 旋CT的问世(显示1mm层厚、0.6mm间距重建图像对 亚段肺动脉的显示率达96%，对5级肺动脉的显示率 达72%)，由于敏感性83%(结合CT静脉造影敏感性 90%)和特异性96%，结合一致的临床可能性评估，阳 性预测值和阴性预测值高(如果结果与临床可能性评估 不一致，需结合其他检查)，又属无创检查，安全性好， 也适合重度肺动脉高压和老年患者，操作快捷，较经 济，已成为最常用的急性PTE确诊手段，基本可替代 肺动脉造影。
慢性肺栓塞患者胸腔镜手术麻醉
注意事项：局部 麻醉剂的选择和
4 剂量要适当，避 免对患者造成不 良影响
复合麻醉
复合麻醉是指将两种或多种麻醉方法结合使用， 以达到更好的麻醉效果。
慢性肺栓塞患者胸腔镜手术的复合麻醉方法通常 包括局部麻醉和全身麻醉。
局部麻醉可以减轻手术过程中的疼痛，而全身麻 醉则可以保证患者在手术过程中保持无意识状态。
复合麻醉方法的选择需要根据患者的具体情况和 手术需求进行综合考虑。
麻醉管理要点
术前评估和准备
01
01
详细了解患者的病史、体格检查 和实验室检查结果
பைடு நூலகம்
02
02
评估患者的心肺功能，包括肺动 脉压、肺通气功能和氧合指数等
03
03
制定个性化的麻醉方案，包括麻 醉药物的选择和剂量
04
04
准备必要的急救设备和药物，如 气管插管、呼吸机、抗凝药物等
慢性肺栓塞患者胸腔镜 手术麻醉
演讲人
目录
01 慢性肺栓塞概述 02 胸腔镜手术概述 03 麻醉方法选择 04 麻醉管理要点
慢性肺栓塞概述
病因和病理
病因：血栓形成、血管内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态等
病理：血栓阻塞肺动脉，导致肺循环障碍，引起呼吸困难、胸痛 等症状
慢性肺栓塞：血栓形成后，长期存在，导致肺动脉高压、右心室 肥厚等
手术风险和并发症
01
气胸：手术过程中可能发生 气胸，需要及时处理
02
出血：手术过程中可能出现 出血，需要及时止血
03
感染：手术过程中可能发生 感染，需要及时治疗
04
神经损伤：手术过程中可能 发生神经损伤，需要及时处
理
05
术后疼痛：术后可能出现疼 痛，需要及时处理
高龄肺栓塞患者行胃肿物切除术的麻醉管理
氧分压（PO2）75.4mmHg；
病例摘要
▪ 心脏超声：三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻-中度，估测肺动脉压力 42mmHg），肺动脉增宽，升主动脉增宽，左心舒张功能减低；
大大降低。 ▪ 广大青年麻醉科医师应当警惕围术期血栓形成的高危人群，积极术前筛查，
必要时请相关科室人员会诊。 ▪ 虽然术前D-Dimer的绝对值有一定参考价值，但是其特异性不是特别高，
麻醉科医师还是需要依据患者整体情况、手术操作进行整体评估。
深入思考
▪ 问题二：肿瘤患者术前是否需要常规筛查D-Dimer？ ▪ 我院的肿瘤患者并不是常规筛查D-Dimer。 ▪ 如果医院条件允许，高龄、肿瘤患者，产妇等血栓形成高风险患
手术麻醉经过
②保证右心室功能相对稳定：体肺循环波动小，保证基础血压（舒 张压）； ③保证大脑灌注：平均动脉压（MAP）＞80mmHg、监测呼气末二 氧化碳分压、血气分析； ④实施保护性通气策略：通气模式选择压力控制—容量保证通气 （PCV-VG）模式，吸入氧浓度为50%，低通气压力降低肺血管阻 力。
手术麻醉经过
▪ 依据《胃肠间质瘤全程化管理中国专家共识（2020版）》，该患 者胃部肿物考虑间质瘤可能性大，位置距离贲门口较近，若不及 时处理会严重影响进食，故首选手术治疗，但是基于高龄、肺栓 塞的考量，患者围术期风险大，应充分准备，多学科（心内科、 呼吸内科、血管外科、麻醉科）会诊讨论后再行择期手术。
知识点链接
▪ 肺栓塞危险程度分层 ▪ 一旦患者确诊肺栓塞，需进行危险程度分层。肺栓塞的临床谱较广，其
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当SVV大于10时
自主呼吸时为奇脉
控制呼吸时为逆奇脉
=
调整凝血状态 影响出血的因素
损伤 肝素(中和,血小板减少) 纤溶亢进 凝血物质缺乏 CPB因素 抗纤溶药物的使用(新的北京规范) 血浆的使用问题 监测问题(TEG)
术中严重肺出血
应用氧自由基清除剂
SVV 预测心脏对容量治疗的反应性
SV arge
∆ SV1
∆ EDV1
∆ EDV2
EDV
The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2 ∆ SV1 >> ∆ SV2
Stroke Volume Variation（SVV）
切皮前A
手术1hB 时间点
缝皮前C
手术24hD
SOD活性(u/ml)
时间点 切皮前A 手术1hB 缝皮前C 手术24hD 试验组 87.27±6.29 93.96±6.90 89.19±10.11 88.33±14.44 对照组 89.57±8.07 81.29±9.68 79.97±8.18 80.70±13.47
术前全身情况差 术前心肺功能异常明显 监测要求高 肺损伤 出血、血液保护和输 血相关问题 深低温相关问题
对结局的影响
心血管手术相关肺损伤
原发心血管疾病 手术相关 体外循环相关 麻醉相关 术中循环管理 术中呼吸管理 术中输液、输血（TRALI） 术中保护性措施
PTE术中采取的主要肺保护策略
大量研究显示，使用防止和清除氧自由基的 措施，可有效促进心力衰竭和心肌缺血再灌 注后的收缩功能恢复
依达拉奉-新型自由基清除剂
J Mol Cell Cardiol 1985,17:145– 5 Circulation 1991, 84:2079– 90. Am J Physiol 1994,266:H2174– 81. N. Engl. J. Med. 2000,342:154–160 N. Engl. J. Med.2001,344:1651–1658 …….
Anticoagulation Thrombolysis Surgical pulmonary embolectomy Percutaneous catheter embolectomy and fragmentation Venous filters
PTE外科治疗麻醉特点
给药方案
试验组患者桡动脉穿刺完成后静脉泵入依达拉奉60mg(40ml) 对照组以同样外观注射器泵入40ml生理盐水 先以40ml·h-1速度泵入30min，然后以5 ml·h-1速度泵入剩余药物
MDA含量(mmol/ml)
时间点 试验组 对照组
16 14 12 10 8 6 4 2 0
黄嘌呤氧化酶形成 中性粒细胞的作用 线粒体的作用 儿茶酚胺的自身氧化 from (New concepts in reactive oxygen species and cardiovascular reperfusion physiology Cardiacvascular Research 2001,61,461)
MDA含量（nmol/ml）
切皮前A
11.14±4.96 10.13±3.79
手术1hB
7.86±3.70 12.14±3.64
缝皮前C
8.36±3.55 11.91±2.61
手术24hD
10.44±3.21 14.63±4.11
14.63 11.14 10.13 12.14 7.86 11.91 10.44 8.36 实验组 对照组
肺动脉栓塞外科治疗的麻醉原则
Anesthesia Principles for Pulmonary Thromboendartrectomy
首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科
Most common Clinical Causes of Death in Perioperative Period
Treatment of PTE Haemodynamic and respiratory support
影响PTE外科治疗预后的关键环节
麻醉中肺保护是影响预后的重要环节
双腔管通气（备好气道镜和吸引装置） 潮气量：6-8ml/kg 通气量：轻度过度通气：PCO2：28-32 CPB中,空氧混合气体的静态PEEP
麻醉中保护性通气
CPB后: PEEP：6-15cmH2O
CPB后FiO2: 50-60%根据情况调整 圣地亚哥通气方法
控制心脏指数
依靠压力监测可能带来的误差
研究显示，约５０％的危重病人ＣＶＰ和ＰＣＷＰ不能 反映心室前负荷
SVV、 PPV、CVP、PCWP的关系
SVV和△PP能正确反应前负荷变化 CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
控制心率和血压 HR80-100bpm, MAP：60-70mmHg 控制前负荷: EDV,SVV,CVP 控制SV 适当使用正性肌力药和血管活性药
调控肺循环阻力
APCO监测系统测量指标
心排量指数 CI 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 每搏量 SV 每搏量指数 SVI 每搏量变异率 SVV 系统血管阻力 SVR 系统血管阻力指数 SVRI
全面血流动力学监测 麻醉中保护性通气
控制心脏指数
严格容量监测和处理 调整术中凝血状态 应用氧自由基清除剂
全面监测
一般循环监测：MAP，CVP，HR，ECG, 血气 一般呼吸监测：SPO2，潮气量，通气量，气道 压 意识水平监测 :BIS Swan-Ganz ：PAP，CI，RVEDV，RVEF Flowtrac/Vigelio ：CI，SVV
最近完成的临床观察
围术期处理方案
容量治疗以乳酸林格液和羟乙基淀粉溶液为主，应用洗血球机进行 血液回收，血色素低于80g·L-1为输血指征 正性肌力药为多巴胺（3~8μg·kg-1·min-1）或肾上腺素 （0.03~0.10μg·kg-1·min-1） 血管活性药为硝酸甘油（0.1~1.0μg·kg-1·min-1） 钙通道阻滞剂为合贝爽 β受体阻滞剂为艾司络尔 维持收缩压在95~135mmHg，CVP在6~12mmHg